ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Программа настоящего исследования носила комплексный характер и предусматривала:

• оценку существующих подходов к реставрации зубов и композитных материалов;

• отбор на научной основе эффективных технологий проведения техники прямой эстетической композитной реставрации зубов и их алгоритми­зация;

• выделение требований, предъявляемых к порядку разработки алгорит­мов реставрации;

• выделение клинических требований, предъявляемых к этапам проведе­ния техники прямой эстетической композитной реставрации зубов в зависимости от вида дефекта твердых тканей зуба применяемых ком­позитных материалов;

• разработку организационной технологии оценки качества проведения техники прямой эстетической композитной реставрации зубов;

• обоснование требований к выбору критериев качества и порядку их применения в системе;

• экспертную оценку значимости критериев качества техники прямой эс­тетической композитной реставрации зубов и их ранжирование;

• разработку собственно критериев качества;

• оценку качества ранее проведенных прямых реставраций зубов, часто­ты выявления дефектов и осложнений;

• разработку экспертного протокола качества прямой эстетической рес­таврации зубов для его практического применения в рамках системы оценки качества;

• разработку показателей качества;

• обоснование и разработку организационной структуры системы оценки качества, показателей, субъектов и объектов экспертизы;

• оценку эффективности разработанной системы оценки качества;

• разработку классификатора корректирующих и предупреждающих дей­ствий.

В соответствии с целью и задачами исследования была разработана комплексная методика его проведения с использованием следующих основ­ных методов: клинического обследования, статистического, социологическо­го, метода системного анализа, экспертных оценок, индуктивного и дедук­тивного методов (рис.1).

Рис.1. Методы исследования

Единицей наблюдения в зависимости от этапов работы явились: паци­ент, получающий композитную реставрацию зубов , случай оказания услуги по реставрации, случай экспертизы качества проведения реставрации.

В соответствии с программой исследование выполнялось в несколько этапов и охватило период с 2006 по 2008 гг. Исследование проводилось на клинических базах кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ГОУ ВПО «МГМСУ». Основные этапы исследования и применяемые в работе методы представлены в таблице 1.

42

Таблица 1 Основные этапы и методы исследования

43

На первом этапе был осуществлен обзор доступной отечественной и за­рубежной литературы, в котором проанализированы основные проблемы обеспечения качества эстетической реставрации зубов в современных усло­виях.

В целом работа носила преимущественно методический характер, исхо­дя из чего, отдельные методы подробно были описаны в соответствующих главах диссертационного исследования в процессе разработки критериев, по­казателей и системы оценки качества.

Методикой исследования предусматривались оценка и обоснование ал­горитмов техники прямой эстетической композитной реставрации зубов. При выполнении данного раздела исследования были использованы методы «ме­дицины, основанной на доказательствах», а также индуктивный и дедуктив­ный методы.

Индуктивный метод был использован как ретроспективный анализ, в основе которого лежало предположение об эффективности применения от­дельных технологий и реставрационных материалов.

Использование дедуктивного метода осуществлялось в двух направле­ниях: для выбора и обоснования критериев качества и отбора технологий проведения техники прямой эстетической композитной реставрации зубов, доказавших свою клиническую эффективность.

Поскольку медицина, особенно стоматология, развиваются непрерывно, необходимым явилось правильно интерпретировать медицинскую литерату­ру. Фактически применение данного метода легло в основу многоступенча­того отбора литературы, содержащей сведения об эффективности технологий прямой реставрации зубов и реставрационных материалов.

Дедуктивный метод является альтернативным методом выбора способа оценки качества и заключается в том, что основывается на результатах стати­стических клинических исследований, проведенных на случайной выборке (доказательная медицина). В данных исследованиях (научных сообщениях)

заранее вырабатываются определенные критерии, которые позволили нам считать приводимые данные доказательными.

Источниками информации для разработки алгоритмов явились сущест­вующие клинические классификации, технологии проведения реставрации зубов, классификации реставрационных материалов, данные литератур, со­держащие доказательные сведения о клинической эффективности отдельных технологий, нормативно-технические документы. Учитывая методическую направленность данного фрагмента исследования, подробное описание при­меняемых методов и последовательность их этапов представлены в третьей главе диссертации.

На следующем этапе производилась разработка критериев качества про­ведения техники прямой эстетической композитной реставрации зубов. Дан­ный раздел исследования реализовывался с помощью анализа источников информации, для разработки критериев качества реставрации, а также обще методических требований, предъявляемых к ним.

Методом экспертных оценок был произведен анализ причин, снижаю­щих качество реставрации. Оценивалась их значимость с последующим ран­жированием. По специально разработанным протоколам (приложение 1) бы­ло опрошено 36 экспертов.

К экспертам предъявлялись следующие требования: стаж работы не ме­нее 10 лет по специальности «стоматология терапевтическая», наличие выс­шей квалификационной категории и сертификата специалиста. Обязательным условием также было владение методиками проведения прямой эстетической реставрации зубов с использованием всех поколений композиционных мате­риалов.

Значимость каждой проблемы эксперты оценивали по 10-балльной шка­ле. Для оценки было предложено шесть групп проблем:

• причины конфликтов врачей-стоматологов с пациентами,

• нарушение технологии подготовки зуба к реставрации,

• подбор, цвета композитного материала,

• нарушение технологии композитной реставрации,

• формирование окклюзионной поверхности,

• окончательная обработка композитной реставрации.

Экспертный протокол перед проведением исследования был подвергнут верификации. При этом использовался метод многоступенчатой экспертной оценки. Экспертам было предложено в произвольной форме изложить свое мнение о проблемах. Далее эти мнения формализовались и представлялись на второй этап обсуждения. Всего было проведено три тура с последующей оценкой согласованности мнения эксперта.

Степень согласованности экспертов оценивали с помощью расчета ко­эффициента конкордации описанных Бешелевым С.Д., Гурвичем Ф.Г. (11). Это ранговый коэффициент, который рассчитывается по следующей форму­ле:

, где:

• m - число экспертов;

• п - число признаков;

• S- разность между суммой квадратов рангов по каждому призна­ку и средним квадратом суммы рангов по каждому признаку.

В результате расчетов значение коэффициента конкордации составило 0,94. Данный коэффициент может колебаться от 0 до 1; чем ближе коэффи­циент к 1, тем выше согласованность экспертов. В данном случае мы можем делать вывод о высокой степени согласованности экспертов относительно факторов и том, что разработанный экспертный протокол пригоден для по­лучения достоверных сведениях о критериях качества прямой эстетической реставрации зубов.

В результате данной работы были получены новые теоретические сведе­ния об источниках информации (что необходимо для практического приме­нения результатов) о критериях качества техники прямой эстетической ком­позитной реставрации зубов, а также разработаны собственно критерии, ко­торые в последующем использовались в системе оценки качества.

Критерии представляют собой качественные характеристики оценивае­мых объектов, регистрация которых в последующем дает возможность оце­нить количество выявленных несоответствий или отклонений от разработан­ных критериев. Кроме того, критерии дают возможность для разработки по­казателей для оценки качества.

Данные критерии были применены нами на следующем этапе исследо­вания, где по ним была произведена ретроспективная оценка качества ранее проведенных эстетических реставраций зубов для определения частоты воз­никновения дефектов и осложнений.

Сбор материалов для анализа производился активным методом, который предполагает создание специальных условий для сбора информации, органи­зацию и проведение строго спланированных действий при устранении фак­торов внешней среды. Это позволяло вносить изменения в методику иссле­дования по ходу его проведения, а также выявлять причинно-следственные связи и факторы, влияющие на качество оказания услуг по прямой эстетиче­ской реставрации зубов.

Методом системного анализа были проанализированы показатели каче­ства, их взаимосвязь, возможности количественного сопоставления и инте­грации. В результате был сформирован специальный математический аппа­рат, позволяющих производить комплексную оценку качества и эффективно­сти прямой эстетической реставрации зубов в клинике. Данный раздел под­робно описан в пятой главе диссертационного исследования. Разработанные ранее критерии легли в основу разработки экспертного протокола — основно­го практического инструмента оценки качества в клинике.

Сбор статистического материала по оценке эффективности внедрения системы управления качеством ортопедической стоматологической помощи в деятельность базы исследования осуществлялся сплошным методом. При разработке экспертного протокола качества прямой эстетической реставра­ции зубов нами использовалась одна из модификаций метода экспертной оценки - метод «Дельфи», или метод анонимного опроса эксперта. При ис­пользовании метода «Дельфи» нами использовались следующие принципы:

• анонимность экспертизы;

• экспертную информацию о критериях качества собирали опросом экс­пертов в несколько туров с помощью специальных анкет;

• эксперты обеспечивались всей необходимой для экспертизы информа­цией;

• ответ на каждый вопрос анкеты аргументировался экспертом;

• полностью исключалось прямое взаимодействие экспертов;

• непрямое взаимодействие группы экспертов осуществлялось предос­тавлением каждому эксперту обобщенного мнения группы, полученно­го в процессе предшествующего тура.

Для обработки собранных, материалов разработаны специальные про­граммы сводки (статистические таблицы) и сформированы базы данных. Об­работка материалов производилась на персональном компьютере IBM PC с использованием программных продуктов Microsoft. На основе полученных абсолютных величин производится расчет относительных (интенсивных и экстенсивных коэффициентов) и средних величин.

При определении степени достоверности результатов исследования для относительных и средних величин вычислены соответствующие средние ошибки, а оценка достоверности различий между данными выборочными ве­личинами производилась при помощи критерия Стьюдента.

Мерой точности и достоверности результатов исследования являются их средние ошибки, которые показывают насколько результаты, полученные при выборочном исследовании, отличаются от результатов, которые могли бы быть получены при сплошном исследовании. Средние ошибки рассчиты­вались по следующим формулам:

- для относительных величин, где

- средняя ошибка показателя;

р - показатель;

q - показатель - р;

п - общее число наблюдений.

— для средних величин, где

δ — среднее квадратическое отклонение;

п - общее число наблюдений.

В случае, когда средние ошибки рассчитывались для показателей и средних величин, полученных из групп с числом наблюдения менее 30, в знаменатель формул вводилась поправка п-1.

Достоверность разности между относительными или средними величи­нами определялась по формуле Фишера-Стьюдента:

— для относительных величин, где

P - показатели, полученные при выборочном исследовании;

m - соответствующие ошибки.

- для средних величин.

При малом числе наблюдений (n