ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ КАЧЕСТВА ПРЯМОЙ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ

При создании систем оценки качества медицинской помощи большое значение имеет правильный выбор критериев, который зависит от оценивае­мого объекта и быть специфичным для различных этапов оказания медицин­ской помощи и отдельных ее видов.

Принято считать, что стоматологическая услуга, как объект, является более простой с точки зрения оценки качества, так как ее результатом часто является материальная составляющая (реставрация, зубной протез и т.д.). Данное обстоятельство зачастую определяет тот факт, что пациенты предъ­являют определенные требования не к собственно услуге, а к ее материаль­ному компоненту. Это заблуждение приводит к тому, что на практике стома­тология находится на первом месте по числу судебных исков со стороны па­циентов по поводу качества полученных услуг. В связи с этим вопросы оцен­ки, обеспечения и управления качеством являются чрезвычайно актуальными для стоматологии в современных условиях.

Сравнительно новым направлением в стоматологии является техника прямой эстетической композитной реставрации зубов, которая, кроме лече­ния дефектов твердых тканей зубов, восстанавливает естественные анатоми­ческие формы. Эстетические требования к данным услугам со стороны паци­ентов очень высокие. Исходя из этого, в настоящий момент имеется насущ­ная необходимость в адекватных критериях оценки качества, с учетом кли­нической, функциональной и эстетической результативности.

Критерии качества должны относиться к оцениваемому процессу и от­ражать его конкретные результаты. Разработчик системы оценки качества должен определять, что он выбирает, для измерения, и какими средствами будет пользоваться.

Щепин О.П. и соавт. (172) считает, что формирование критериев качест­ва медицинской помощи должно вестись с учетом следующих требований:

объективность, сопоставимость, универсальность, специфичность, умест­ность и простота применения.

Для того чтобы критерии качества техники прямой эстетической компо­зитной реставрации зубов были объективными и сопоставимыми, они долж­ны быть универсальными, то есть применимы независимо от вида деятельно­сти стоматологической организации. Наиболее важным требованием, предъ­являемым к критериям, с нашей точки зрения, является мх универсальность с возможностью их адаптации к конкретной ситуации. В данном случае, воз­можно, учесть определенную специфику места оказания стоматологических услуг, состава пациентов, доступных технологий и реставрационных конст­рукционных материалов. Это должно быть отражено в критериях (рис. 5).

Рис. 5. Основные требования при выборе критериев качества проведения техники прямой эстетической реставрации зубов

Важным требованием критериев является их уместность, то есть увязка с целями и задачами оказания стоматологических услуг и пригодности к ана­лизу. Простота применения, оптимально - разумное число выбранных крите-

риев, возможность проверки, универсальность и специфичность - это основ­ные требования, которые мы учитывали при разработке критериев.

Критерии также принято делить на неявные, явные, частные, общие, нормативные и эмпирические (рис. 6).

Рис. 6. Основные компоненты алгоритма обоснования критериев качества техники прямой эстетической реставрации зубов

C нашей точки зрения для оценки качества проведения эстетической реставрации необходимы явные критерии, которые устанавливаются заранее. Регламентация таких критериев должна осуществляться посредством норма­тивных и методических документов (клинические алгоритмы, протоколы и Т.Д.).

Частные и неявные критерии, отражающие точку зрения отдельного эксперта, связанные с его опытом и рассчитанные на индивидуальные кли­нические случаи, делают оценку качества и мониторинг ее результатов на практике невозможными.

При определении критериев качественной техники прямой эстетической композитной реставрации зубов наиболее важным аспектом является адек­ватность выбора технологии восстановления разрушенных или аномалийно расположенных зубов и ее соблюдение.

Многообразие «авторских» методик, различные реставрационные мате­риалы, которые появляются в арсенале врачей-стоматологов с высокой час­тотой по времени, привели к тому, что какие-либо критерии качества так и не сформировались.

В частности к настоящему моменту нет единого мнения в отношении требований, предъявляемых к препарированию полостей. Особенности пре­парирования определяются как способом реставрации, так и видом конструк­тивных материалов. Соответственно, данные требования должны быть ут­верждены и на их основании предложены критерии качества препарирования полостей.

Реставрация зубов может проводиться с сохранением существующих окклюзионных контактов или их репрограммированием. Исходя из этого, ряд критериев должен относиться и к формированию окклюзионных взаимоот­ношений зубов и зубных рядов.

Цвет и форма реставрации являются наиболее важными критериями ка­чества. Локализация полости, ее глубина и доступность для обработки, цвет основы зуба оказывают огромное влияние на выбор оттенка пломбировочно­го материала. Мерой точности выбора цвета конструкционного материала должно являться компьютерное моделирование. В настоящее время рынок информационных технологий предлагает ряд программ по выбору оттенка зуба и моделированию цветового решения реставрационной работы.

Однако данные программные продукты являются дорогостоящими, тре­буют специального обучения и не доступны для большинства врачей- стоматологов. В то время как, использование их на практике в значительной степени могло способствовать адекватности выбора цвета, воссоздание есте­ственного оттенка реставрируемого зуба и повышение удовлетворенности

пациентов. Цветовое решение также будут зависеть от того, какая техника нанесения композитных материалов применяется: однослойная, двухслойная или многослойная. Соответственно, мерой качества в данном случае будет являться мастерство врача-стоматолога, владение им технологией.

Форма реставрации имеет огромное значение не только для эстетики, но и для полноценного функционирования зуба.

Таким образом, разработка критериев качества эстетической реставра­ции зубов является актуальной как с научной, так и практической точек зре­ния проблемой для современной стоматологии.

Учитывая вышеизложенный анализ требований, предъявляемых к кри­териям качества, на предварительном этапе их разработки было проведено исследование экспертных мнений относительно того, что является наиболее важным при оценке качества проведения техники прямой эстетической ком­позитной реставрации зубов. По специально разработанной карте были полу­чены экспертные данные, на основании которых было проведено ранжирова­ние основных факторов, приводящих к снижению качества проведения тех­ники прямой эстетической композитной реставрации зубов и которые были учтены при разработке критериев качества.

В главе «Материалы и методы исследования» подробно обосновывались требования, которые предъявлялись к экспертам. Необходимо лишь отме­тить, что эксперты имели не только соответствующую квалификацию, но и опыт проведения экспертизы качества техники прямой эстетической компо­зитной реставрации зубов. Исходя из этого, ими оценивалась важность той или проблемы и с позиции частоты их встречаемости в повседневной экс­пертной практике (табл. 3).

Таблица З

Уровни значимости основных критериев качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов по данным экспертных оценок (баллы, M±m)

Первый блок проблем, которые оценивали эксперты, был связан с при­чинами конфликтов врачей-стоматологов с пациентом. Следует отметить, что значимость всех причин в данной группе экспертами оценивалась высоко и варьировала от 7,2 до 9,1 баллов (при максимальных 10 баллах).

Среди наиболее значимых причин конфликтов, возникающих между врачом-стоматологом и пациентом, эксперты выделили, прежде всего, недос­таточное (неполное) предварительное информирование пациента о возмож­ных изменениях в плане, исходе и стоимости лечения - 9,l±0,32 балла.

Объясняется это тем, что проведение работ по эстетической реставрации зубов трудно прогнозируется с точки зрения затрат времени и материалов. Врач-стоматолог в данной ситуации может менять план лечения, что приво­дит к изменению в финансовых затратах пациента, с которыми он не всегда может согласиться. Далее экспертами была выделена причина, связанная с отказом пациента от выбора ортопедических методов лечения при соответст­вующих показаниях (8,9±0,47 баллов). Значимость данной причины тоже очень высока. Очень часто прямая эстетическая реставрация с использовани­ем композитных материалов не показана пациентам по ряду причин: степень разрушения коронки зуба, сохранность зубного ряда в целом (наличие дефек­тов), состояние тканей периодонта, низкий уровень индивидуальной гигие­ны, вредные привычки (чрезмерное употребление кофе, чая, курение и Т.Д.). Врач-стоматолог при этом «идет на поводу» у пациента и игнорирует пока­зания к ортопедическому стоматологическому лечению. Необходимо также учитывать, что комплексное лечение предусматривает не только восстанов­ление отдельного зуба, но функции зубочелюстного аппарата в целом. Недо­

учет данного фактора часто приводит к следующим осложнениям: сколу час­ти реставрации и (или) стенки зуба, откол коронковой части зуба вместе с реставрацией, продольный раскол корня, функциональная перегрузка оди­ночно стоящего зуба, возникновение и увеличение подвижности зуба, боли при накусывании и др.

Все вышеперечисленное ведет к расширению границ показаний и пре­вышению возможностей врачом, при котором он проводит реставрацию при условии клинических показаний к ортопедическому лечению. Оценки экс­пертов по данному критерию составили 8,4÷0,54 баллов. Все последствия и осложнения в конечном итоге приводят к дополнительным затратам времени и средств на переделку работ, ортопедическое лечение, и, в ряде случаев, оп­лату судебных исков.

На результат реставрации также оказывает влияние и некачественное ранее проведенное эндодонтическое лечение, что по данным экспертных оценок составило 7,2?0,71 баллов. Данный факт рассматривается как врачеб­ная ошибка, так как нарушает протокол ведения пациента с ранее проведен­ным эндодонтическим лечением.

Следующей группой проблем, приводящих к снижению качества исхода лечения - композитной реставрации является нарушение технологии подго­товки зуба к реставрации. Среди причин данной группы, наиболее значимой эксперты отметили причину нарушения алгоритма выполнения техники пря­мой эстетической композитной реставрации/реконструкции зубов, таких как последовательность внесения композитных материалов, в сформированную полость зуба, адгезивной техники, высушивания, полимеризации адгезива и т.д., что составило 9,3±0,66 баллов.

Эксперты также выделили частое игнорирование требований к качеству подготовки зуба - 7,l±0,83 баллов, а также отсутствие полноценной изоляции зуба от окружающих мягких тканей посредством кофердама - 6,5÷0,59 бал­лов.

Эстетические результаты реставрации зубов пациентами оцениваются, прежде всего, на основании оценки цвета. Нарушения в подборе цвета ком­позитного материала наиболее значимо обусловлены опытом работы врача и его профессиональной подготовкой. Значимость данной причины эксперты оценили в 9,6÷0,51 баллов. Эксперты также указали на факторы условий тру­да врачей-стоматологов (освещение, рабочая поза, усталость и поспешность в выполнении врачебных манипуляций) - 9,l±0,37 баллов. Это может приво­дить к тому, что расцветка естественных зубов пациента и реставрационного материала может определяться при отсутствии должного естественного ос­вещения. Большое значение имеет неадекватность запросов пациентов, как фактор, влияющий на результат реставрации - 8,9÷0,42.

В результате нарушения цветовосприятия органов зрения у врача- стоматолога или у пациента, последний может настаивать на своих требова­ниях в выборе цветовой гаммы реставрационного материала. У пациентов могут возникать необоснованные и завышенные требования к результату реставрации при отсутствии реальных возможностей, связанных с клиниче­скими условиями.

Также экспертами в данной группе причин были выделены следующие:

• работа с новыми реставрационными материалами без должной подготовки - 6,3÷0,82 баллов;

• низкое качество реставрационных материалов - 5,9±0,73 баллов;

• индивидуальные особенности цветовой гаммы зубов - 5,4±0,48 баллов.

Данные три причины по оценкам экспертов имели значения выше сред­него и также оказывают влияние на качество и результат прямой композит­ной реставрации. Последняя из трех часто обусловлена наличием индивиду­альных особенностей цветовой гаммы зубов пациента, при которых возни­кают определенные сложности для воспроизведения композитным материа­лом адекватного цвета реставрации. Примером этому может служить «разно­цветие» зубов, связанное с изменением цвета соседних зубов, ранее лечен­

ных по поводу периодонтита или имеющих металлокерамические или метал­лопластмассовые конструкции зубных протезов.

Среди причин, связанных с нарушением технологии реставрации, наи­более значимыми и часто встречаемыми эксперты выделили нарушения тре­бований послойного нанесения материала (внесение материала одной порци­ей) - 9,2±0,31 балла, его неплотную конденсацию и формирование межзуб­ных контактов без матричных систем - 8,2±0,56 и 7,9±0,44 баллов соответст­венно. Определенное влияние на частоту случаев снижения качества техники прямой реставрации зубов оказывает нарушение времени полимеризации композитного материала (5,9÷0,69 баллов) и неправильный режим работы полимеризационной лампы (5,3±0,72 баллов). Последствия данных наруше­ний и несоответствий могут быть различными: от наличия пор в пломбиро­вочном материале и неоднородности структуры реставрации до сколов и трещин.

Частой причиной низкого качества реставрации является неправильное формирование окклюзионных поверхностей. По мнению экспертов, чаще всего это связано с отсутствием предварительного определения окклюзион­ных контактов до реставрации - 9,0÷0,29 баллов. Также это может быть свя­зано с профессиональными компетенциями врача-стоматолога (7,2±0,38 бал­ла) и инструментальным оснащением (7,l±0,41 балла).

Дефекты окончательной обработки реставрации, по данным экспертных оценок, также встречаются достаточно часто. При этом основной причиной является поспешность в работе врача (8,2±0,51 балла). Влияние оказывает также фактор оснащенности рабочего места (6,3±0.62 балла).

Интегральное обобщение экспертных оценок об основных причинах, снижающих, качество проведения техники прямой эстетической композит­ной реставрации зубов, представлено на рис. 7.

Ранжирование проводилось по шести группам причин. Каждая отдель­ная группа причин имеет самостоятельное статистически достоверное значе­ние. При этом наиболее частыми причинами является следующие:

• конфликты врачей-стоматологов с пациентом,

• дефекты формирования окклюзионных поверхностей,

• нарушения технологии подготовки зуба к реставрации.

Представленные выше результаты экспертных оценок значимости были использованы нами при комплексном обосновании и разработке критериев качества проведения техники прямой эстетической композитной реставрации зубов (рис. 8).

Примечание:

1 - конфликты врачей-стоматологов с пациентом -8,4

2 - нарушение технологии подготовки зуба к реставрации -7,6

3 - подбор цвета композитного материала -7,2

4 - нарушение техники внесения реставрационного материала в сформиро­ванную полость зуба -7,3

5 - формирование окклюзионной поверхности -7,8

6 - окончательная обработка реставрации -6,6

Рис. 7. Значимость причин, приводящих к снижению качества проведения прямой эстетической реставрации зубов по данным экспертных оценок (баллы)

Рис. 8. Источники информации для разработки и критерии техники прямой компо­зитной эстетической реставрации зубов

Также были использованы результаты специального отбора литератур­ных данных, требования к соблюдению технологий реставрации и примене­нию реставрационных материалов, данные ретроспективного анализа ослож­нений и жалоб пациентов.

Материала данного анализа представлены в различных главах настояще­го исследования. Критерии представляют собой характеристики, предназна­ченные для оценки определенного аспекта качества медицинской помощи и играющие таким образом роль измерительного инструмента.

В разработанные в настоящем исследовании критерии качества были за­ложены следующие свойства: надежность, валидность, чувствительность, достоверность. На основании данных критериев в последующем были разра­ботаны показатели (способы измерения) качества техники прямой эстетиче­ской композитной реставрации зубов.

Надежность критериев — эта их способность быть измерительным ин­струментом, точно отражаю то, что он фактически измеряет. Мерой надеж­ности служат эквивалентность и стабильность, то есть возможность полу­чать те же результаты, независимо от того, кто и когда проведет изменение. Иначе говоря, надежность критериев позволяет использовать в стоматологи­ческих организациях различных форм собственности, оказывающих услуги по технике прямой эстетической композитной реставрации зубов. Под валид­ностью мы понимали способность критерия отражать именно то, для изме­рения чего он и используется.

Чувствительность критериев качества - это их способность выявлять различия анализируемых переменных величин. Достоверность - это сово­купность свойств критерия, способствующих установлению истины.

Таким образом, разработанные нами критерии были использованы для формирования показателей качества техники прямой эстетической компо­зитной реставрации зубов, которые включены в систему оценки качества и эффективности ее внедрения, изложенную в следующей главе диссертацион­ного исследования.