1.3 Методы эндодонтического лечения хронического периодонтита

При хроническом деструктивном периодонтите медикаментозная обра­ботка корневых каналов является одним из важнейших этапов эндодонтиче­ского лечения. Как доказано многочисленными исследованиями,, механиче- .

Присутствие патогенной микрофлоры в корневом канале дикїует’необ­ходимость в поиске высокоэффективных химиотерапевтических препаратов. При этом существуют определенные требования к медикаментозному воз­действию: оно должно быть адекватным, эффективным и безопасным для па­циента (Боровский Е.В., 2003). Средства медикаментозного лечения хрониче­ского верхушечного периодонтита должны обладать достаточной противо- микробной и противовоспалительной активностью, исключать раздражаю­щее и аллергическое действие и благоприятно воздействовать на репарати- ные процессы в тканях периодонта (Соловьева'А.М., 2000; Максимовский Ю.М. и соавт., 2001). В последние годы для-дезинфекции и химического рас­ширения корневых каналов используют ряд препаратов: кислоты и ком­плексоны, окислители, хлорсодержащие препараты, антисептики, йодсодер­жащие препараты, препараты нитрофураного ряда, четвертичных аммоние­

вых соединений, антибиотики, протеолитические ферменты (Вагнер В.В., 2002; Галанова Т.А., 2005; Антанян А.А., 2008; Kawase Т.

Для облегчения механической обработки корневых каналов широко используются хелатирующие препараты, способные вызывать быструю ло­кальную деминерализацию дентина стенок корневого канала. Деминерализо­ванный дентин при этом значительно размягчается и легко удаляется инст­рументально. Хороший эффект дает фермент лизоцим в виде 1 % изотониче­ского раствора. Лизоцим является фактором естественной резистентности тканей организма, способствует повышению фагоцитарной активности лей­коцитов, что благоприятно отражается на течении периодонтита. Для про­лонгированной энзимотерапии созданы препараты профезим и иммозимаза — ферменты, иммобилизированные на органической матрице (Мелехов С. В., 1996; Максимовский Ю.М., 2001; Porter S.R. et al., 1999). ,

Применение даже самых современных препаратов при антисептическая обработке корневых каналов не всегда адекватно переносится тканями и бы­вает толерантной для лечения периодонта (Гречишников В.В., 2000; Царев В.Н. и соавт. 2004). По мнению ряда авторов, препараты нитрофуранового ряда обладают широким спектром антибактериального действия:в отноше­нии грамположительных и грамотрицательных бактерий, оказывают сильное антиэкссудативное действие и активизируют фагоцитарную активность лей­коцитов (Балашов А.Н. и соавт., 1992). Однако, по данным В.Н. Царева (2004), P. Sunde et al., (2001), М. Nakou et al., (2001), после лечения ими вы­сеиваются разнообразные штаммы микроорганизмов.

Антибиотики не всегда эффективны, а при сочетанном их применении возможно разное их взаимодействие — нейтральное, синергичное или анта­гонистическое (Коэн С. и соавт., 2000; Al-Turki А.А. et al., 2001). Вместе с тем при лечении периодонтита отмечена эффективность сочетания анти­биотиков с протеолитическими ферментами. Антибиотики уничтожают па­тогенную микрофлору, а ферменты удаляют некротизированные ткани. В России и за рубежом широко применяются антисептики. Однако вследствие

их короткого времени действия не исключается необходимость применения антибиотиков (Сорокина Н.В.

Очевидно, что, применяя даже самые современные методики, невоз­можно обработать и промыть всю систему корневых каналов вследствие очень сложного её строения (Винниченко Ю.А. и соавт., 1987; Хоменко Л.А. и соавт., 1999; Frechette J.P. et al., 2005). Дезинфекцию канала эффективнее завершать использованием ультразвука (25-30 КГц) внутриканально с помо­щью эндодонтического игольчатого волновода-излучателя, введенного в ка­нал (Колмакова И., 2004). Введение ультразвукового излучателя в корневой канал осуществляется через раствор антисептика (как правило, используется 0,01 - 0,2 % водный раствор хлоргексидина биглюконата, 3 % - 5 % раствор

I

гипохлорита натрия), поскольку специфически действие ультразвука реали­зуется только в жидкой среде за счет образования множества кавитационных пузырьков, заполненных паровоздушной смесью и возникновения акустиче­ских микропотоков •— мощнейших вихреобразных течений, окружающих ак­тивированную насадку. Активное нагнетание раствора в микроканальцы ден­тина осуществляется за счет его вибрации и кавитации. Высокочастотные колебания жидкости вызывают т. н. микроручейковый эффект, благодаря ко­

торому промываются самые труднодоступные участки, счищается «грязный слой», и открываются устья микроканальцев (Mandel Е.

Кроме непосредственно механического эффекта, ультразвуковое воз­действие инициирует ряд биохимических эффектов, в том числе и образова­ние свободных радикалов. Эти основные эффекты вызывают очень быстрое и мощное разрушение и вымывание микробных биопленок, из областей корне­вого канала, не имеющих контакта с насадкой (Канканян А.П. и соавт., 1998); Дополнительное антисептическое промывание корневых каналов особенно важно при лечении иммунокомпромиссных пациентов (Соловьева А.М., 2000). ' . . -

В целом, дополнение механической и медикаментозной обработки кор­невых каналов ультразвуковым воздействием приводит к снижению микроба ной популяции на 80 - 90% (Барер Г.М. и соавт., 1997; Тарасенко С. В., 2002; Van Dyke Т.Е. et al., 2005).

Следует учитывать, что при работе с ультразвуковым инструментом в канале необходимо соблюдать осторожность из-за высокого риска перфора­ции корня (Григорьянц JLА. и соавт., 1998).

Knuppwost А.А. (1993) разработал метод депофореза гидроокиси меди- кальция, основанный на том, что слабый электрический ток, создаваемый гальваническим элементом, следуя в апикальном направлении, равномерно распределяет отрицательно заряженные частицы (гидроксокупратные ионы и коллоидные гидроксиды), имеющие уникальные бактерицидные свойства, в боковых канальцах и разветвлениях. Доказано, что бактерицидная актив­ность. гидроокиси меди-кальция примерно в 100 раз выше, чем у гидроксида кальция. Частицьг гидроокиси меди, достигая сужений боковых канальцев, обеспечивают их обтурацию, таким образом, достигается стерильность по­лостей в корневом дентине и цементе'(Knuppwost А.А., 1993).

При достаточном механическом расширении орошающие растворы с помощью канюль и ультразвуковой кавитации достигают апикального отвер­стия (Колмакова И., 2004). Однако следует учитывать, что из-за наличия дельтовидного разветвления в области верхушки корня и дополнительных канальцев термин «полное удаление пульпы или ее распада» является весьма условным и не отражает истинйого положения дел (Колесников Л.Л., 2003; Кунин А.А., 2003; Ferreira C.F.

В этой связи важным компонентом эндодонтического лечения является пролонгированное антисептическое медикаментозное воздействие на систе­му корневых каналов и периапикальные ткани (Митронин А.В., 2003). Обез­зараживание остатков пульпы, ее распада, пристеночного дентина и участков канала, недоступных инструментальной обработке, имеет важнейшее значе­ние для успеха эндодонтического лечения и предупреждения развития воспа­лительных осложнений.

C целью временной обтурации корневых каналов наиболее широко в настоящее время применяются препараты, в качестве дезинфекционного агента в которых присутствует гидроксид кальция — белый порошок без вкуса и запаха, с сильнощелочной pH среды — 12,5. В литературе приводят­ся данные о временном заполнении каналов препаратами гидроксида каль­ция, в том числе о заапикальном воздействии ими. После временного плом­бирования корневых каналов различными зарубежными препаратами гид­роксида кальция (Metapex, Calasept, Biocalex) бактерии в 97 % случаев не

выживают. J. Mackie et al., (1993) указывают, что пломбы из гидроксида кальция не резорбировались и сохраняли герметичность корневых каналов в течение 5 лет.

В составе паст используется гидроокись кальция для лечения радику­лярных кист, перфораций (корневых и коронковых), лечения ^сформиро­ванных корней, особенно с резорбцией костной ткани (Николаев А.И. и со- авт., 1999; Максимовский Ю.М. и соавт., 2001; Митронин А.В., 2003; Preshaw Р.М.

На основе гидроксида кальция создано много лекарственных форм, (пасты, гели), применяемых при деструктивных формах периодонтита («Calasept», «Metapex»,”Apexit” и др.). Особенностью использования данных препаратов заключаются в необходимости полного заполнения ими корнево­го канала и замены через каждые 2 мес. Лечение продолжается от 2 до 18 мес. При этом не исключена возможность реинфекции в случае не герметич­ности временной пломбы (Иванов А.С. и соавт., 2000).

Важнейшим этапом лечения является стимуляция репаративных про­цессов в очаге деструкции. К сожалению, и до настоящего времени управле­ние репаративным остеогенезом представляет весьма серьезные трудности, так как существующие методы лечения деструктивных форм периодонтита не предусматривают активного воздействия на патологические ткани очагов деструкции непосредственно в процессе эндодонтических воздействий (Ост­ровский А., 2001; Ахмедова З.Р., 2009).

Чтобы, обеспечить регенерацию ткани периодонта и прилегающих уча­стков кости челюсти, необходимо устранить воспаление и не допустить пер­систирования инфекции в заапикальной области (Барер Г.М. и соавт., 1999). Воздействие, направленное на ликвидацию воспаления в тканях периодонта

и стимуляцию регенеративных процессов, является следующим этапом эндо­донтического лечения. Для его проведения используются медикаментозные средства и физиотерапевтические факторы, самостоятельно, в сочетании или комбинированно (Краммер И. и соавт., 1999; Григорян А.С., 2004; Кодышев А.Г. и соавт., 2008; Song Y. et al., 2005).

Для лечения деструктивного периодонтита широко используется заапи- кальное выведение остеотропных кальций содержащих паст в течение 3-6 месяцев. В указанные сроки наблюдают за динамикой состояния очага дест­рукции периодонта на основании данных рентгенографии зубов и клинико­инструментального обследования. При начинающейся регенерации перио­донта корневой канал пломбируется индифферентным постоянным пломби­ровочным материалов. Чаще канал пломбируют твердеющим материалом до уровня верхушечного отверстия непосредственно после заверхушечного вы­ведения лечебной пасты (Закарян А.В., 2002; Al-Nazhan S., 2002; Law A. et al., 2004).

Для оптимизации и ускорения процессов регенерации соединительнот­канных и костных компонентов при лечении деструктивных форм верхушеч­ного периодонтита применяются различные материалы и препараты: лизо- цимвитаминная паста, 10 - 40 % растворы препарата Эраконд, кальцитони­новая паста, фермент лизоамидаза, масло чайного дерева. Другие ис­следователи для улучшения регенерации в периодонте использовали различ­ные материалы: костную муку, коллаген и его композиции, солкосерил гель, линкомицин или пористую гидрокс и керамику.

Изучена эффективность применения для этой цели растительного пре­парата функционального действия эраконда, 10 - 40 % водный раствор кото­рого или нативный препарат вводили в периапикальные ткани и оставляли в канале на сутки. Препарат нетоксичен, обладает иммуномодулирующим дей­ствием и стимулирует процессы физиологической репарации тканей, благо­даря чему обеспечивает хороший терапевтический эффект при лечении пе­риодонтита (Максимовский Ю.М. с соавт., 2001).

Стимуляция репаративного остеогенеза очагов деструкции возможна также с помощью трансканального использования гидроксиапатитов, кото­рые обладают высокой биологической инертностью, антимикробной актив­ностью и не вызывают усиления воспалительной реакции (Carsair А., 1990; Law A. et al., 2004).

Различные биоактивные костно-пластические материалы (аутоткани, синтетические гидроксиапатиты, апатитосиликаты и др.) в настоящее время широко используются для замещения костных дефектов при проведении хи­рургического лечения хронического деструктивного периодонтита. Подбор материала осуществляется, исходя из следующих требований: остеоиндукция (способность материала вызывать остеогенез, цементогенез, рост пародон- тальной связки), остеокондукция (способность материала играть роль пас­сивного матрикса для новой кости), отсутствие побочных эффектов и ослож­нений, биологическая совместимость, быстрое заживление и скорость вос­становления костной структуры, простота в обращении (Островский А. 1999; Stahe S.S. et al., 1987; Krauser J.T., 1989; Jarcho M., 1992;).

На стоматологическом рынке появился отечественный препарат Кол- лапан в форме геля (биоактивный костно-пластический материал на основе однородной композиции особо чистого гидроксиапатита, коллагена специ­альной обработки и антимикробного средства), произведенный фирмой «Ин- термедпатит». Наличие в коллапане антимикробных средств различного спектра действия позволяет целенаправленно выбрать лекарственную форму, соотвествующую выявленному виду патогенной микрофлоры. Коллапан — биоактиный материал с однородной композицией чистого гидроксиапатита и специально обработанного коллагена, содержащий антибиотик (гентамицина сульфат, линкомицина гидрохлорид, метронидазол, диоксидин, клафоран, рифампицин). Он с успехом используется в ряде клиник не только стомато­логического, но и травматологического профиля (Мелехов С.В. и соавт., 2003; Митронин А.В. и соавт., 2004; Сенников А.В. и соавт., 2009).

Большинство препаратов данного направления (как отечественного, так и зарубежного производства) сделаны на основе гидроксиапатита. Их можно разделить на три группы: естественные (т.е. животного происхождения, на­пример, Ocτeorpaφ∕N и Био-Осс), которые рассасываются путем клеточной резорбции, другими словами, только тогда, когда замещаются собственной костью пациента; синтетические рассасывающиеся (Ocτeorpaφ∕LD, Остео­Ген, Гидроксиапол, Алгипор) — рассасываются в жидкостях тканей, то есть вне зависимости от степени заполнения дефектов собственной костью паци­ента; синтетическиенерассасывающиеся (Ocτeorpaφ∕D, ПермаРидж, Интер­пор). Учитывая возможности и механизмы рассасывания, определяются по­казания к применению (Островский А., 1999).

Говоря о трансканальном применении препаратов на основе гидро­ксиапатита, доказано, что применение пасты с гидроксиаполом (ГАП-пасты)- обеспечивает противовоспалительный и антимикробный эффекты, вызывает активацию остеогенетических репаративных процессов. По сравнению с дру­гими препаратами на основе гидроксиапатитов, ГАП-паста показала наи­высшую лечебную эффективность, поскольку уменьшение размеров патоло­гического очага через 1 месяц наблюдалось авторами в 67 % случаев (Калуж­ская С.М. и соавт., 1997).

В связи с вышеописанными сложностями, возникающими при прове­дении консервативной терапии хронического деструктивного периодонтита, в настоящее время установлены основные критерии качества эндодонтиче­ского лечения. К их числу относятся, во-первых, отсутствие каких-либо субъективных и объективных симптомов, позволяющих зубу нормально функционировать; во-вторых, нормализация рентгенологической картины апекса и периапикальной области при наличии околокорневой патологии на исходном снимке (Рабинович С.А., 2000; Мылзенова Л. Ю., 2002; Боровский Е.В., 2003; Hujoel Р.Р. et al., 2005; Kanno Т. et al., 2005).

С. Lost (1984) разделил результаты эндодонтического лечения на 3 ка­тегории: успех, неполное излечение и неудача. F. Jeschke (2000) определил

два вида положительных результатов эндодонтического лечения. Прежде всего, это отсутствие клинических и рентгенологических патологических из­менений (через определённое время), второе — исчезновение таких апикаль­ных процессов, как гранулемы и кисты.

C.J.R. Stook, C.F. Nehmer (1996) оформили для клиники 10 «запове­дей»: По мнению многих авторов, большое количество неудач при проведе­нии эндодонтического лечения, которое согласно некоторым публикациям достигает 60 % - 70 %, позволяет сделать обоснованное заключение, что тра­диционная эндодонтия ни в коем случае не может считаться- ultima ratio, так как принципиально оставляет в челюсти инфицированный девитальный зуб (Леонтьев В.К. и соавт., 1995; Смолянко Л.Е., 1997; Николаев А.И. и соавт., 1999; Leonardo M.R. et al., 2000; Persson G.R., 2004; Jorgensen M.G. et al., 2005). Подобное состояние проблемы диктует необходимость постоянного совершенствования средств и методов эндодонтического лечения.¹

Таким образом, совершенствование и внедрение новых методов лече­ния хронических периодонтитов, которые позволят повысить эффективность антисептической обработки, обеспечат адекватную обтурацию корневых ка­налов и способны оптимизировать процесс репаративной регенерации очага деструкции периапикальных тканей, представляется весьма важным направ­лением, что и послужило основанием для данного исследования.