ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ, ПОЛУЧЕННЫХ В ХОДЕ КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

В задачи исследования входило изучение архивных данных результатов хирургического лечения больных одонтогенным гайморитом в стационаре. Проведен анализ 1078 архивных историй болезни больных за период с 1997 по 2007 годы, проходивших лечение с диагнозом «хронический одонтогенный верхнечелюстной гайморит, инородное тело в верхнечелюстном синусе» в отделении оториноларингологии СККЦ СВМП (краевая клиническая больница г.

В ходе исследования больных, находившихся в челюстно-лицевом стационаре в период с 1997 по 2007г., установлена устойчивая тенденция к увеличению числа больных одонтогенными синуситами.

перфорация верхнечелюстных пазух занимает в этиологии одонтогенного гайморита ведущее место - от 41,2 до 55,7% и тенденции к снижению числа перфораций верхнечелюстных пазух, в том числе и осложненных, не наблюдается. Частота рецидивирования воспалительного процесса в верхнечелюстном синусе при гайморотомии без ревизии естественного соустья с полостью носа составила от 18,6 до 26,75%.

В отделении ЧЛХ за последние 10 лет «щадящая» синусотомия проведена у 144 (32,9%) из 437 больных хроническими верхнечелюстными синуситами - из них 55,3% женщин и 44,7% мужчин. По данным анализа оперативного вмешательства и последующего комплексного лечения, у 237 (54,22%) больных получен положительный результат без изменения анатомической формы альвеолярного отростка. Заживление операционной раны первичным натяжением было у 93,65% больных, при использовании методики операции по Калдвелл-Люку - в 87,6% случаев. Осложнения наблюдались как в ближайшие, так и в отдаленные сроки в виде рецидивов воспалительного процесса в гайморовой пазухе, отека мягких тканей щеки, остатков не удаленного материала, невралгии подглазничного нерва (подсчитывали количество больных при наличии хотя бы одного проявления осложнения течения послеоперационного периода или сочетания нескольких). При использовании «щадящего» метода осложнения лечения были выявлены у 8,75% пациентов, в то время как при применении методики Калдвелл-Люка - у 22,62%.

Установлено, что больные одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, направлялись врачами-стоматологами на лечение как в челюстно-лицевые, так и оториноларингологические стационары и составляли, в среднем, до 18,9% от общего количества больных хроническим^ гайморитом. Согласно полученным данным, наиболее часто проникновение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус наблюдалось при пломбировании¹ первого (63%) и второго моляра (19%), а также зуба мудрости (10%).

пломбировании корневых каналов первого премоляра и клыка имело место в 2%, а второго премоляра - в 4% случаев. Такое распределение обусловлено тем, что одним из факторов риска прободения дна верхнечелюстного синуса и проникновения пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху при эндодонтическом лечении моляров является особенность топографо­анатомического соотношения между дном пазухи и корнями зубов верхней челюсти. Кроме того, моляры чаще подвергаются кариозному поражению, и в связи с этим возрастает необходимость в проведении эндодонтического лечения (Боровский Е.В., с соавт., 2008). Как показали исследования, врачебные ошибки при выполнении эндодонтических вмешательств, приводившие к выведению пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, практически одинаково часто встречались как при лечении пульпита, так и периодонтита.

Показатели работы отделений ЧЛХ и оториноларингологии свидетельствуют о том, что радикальная операция является ведущим, методом лечения одонтогенного гайморита в отделении челюстно-лицевой хирургии, в то время как в ЛОР-отделении преимущественно осуществлялись операции с использованием эндоскопических технологий (таб. 5). В частности, установлено, что из 437 больных, прооперированных в отделении ЧЛХ за 1997- 2007 гг. у 67,04% проведена радикальная операция на верхнечелюстном синусе с удалением слизистой оболочки и созданием стойкого соустья с нижним носовым ходом, у 32,96 % - «щадящая гайморотомия» без формирования искусственного соустья с сохранением слизистой оболочки пазухи. В то же время, из 1078 больных, прооперированных в ЛОР отделении, радикальная операция на верхнечелюстном синусе с созданием соустья с нижним носовым ходом была выполнена у 4,6% больных, щадящая, гайморотомия — 10,4%, эндоназальная эндоскопическая гайморотомия - 68,5%, эндоскопическая микрогайморотомия — 16,5 %. Установлено, что сроки нахождения пациентов с диагнозом «хронический одонтогенный верхнечелюстной гайморит, инородное тело в верхнечелюстном синусе» в челюстно-лицевом стационаре, в среднем,

составили от 12,74±2,41 дней в 1997 году до 10,95±l,82 в 2007 г., в отделении оториноларингологии — от 1 l,45?l,08 дней в 1997 г.

Таблица 5

Некоторые показатели работы отделений оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии за 1997-2007 гг.

В ЛОР отделении осложнения послеоперационного периода в период до

1,5 лет были выявлены в виде рецидивов воспалительного процесса в гайморовой пазухи, отека мягких тканей щеки, невралгии подглазничного нерва при использовании радикальных методов у 14,34%, при выполнении эндоназальной эндоскопической операции — у 3,81%, при выполнении эндоскопической микрогайморотомии - 7,32%.

Полученные данные свидетельствуют о том, что патогенетически обоснованные функциональные эндоскопические методы лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, проводятся только в отделении оториноларингологии.

В абсолютном большинстве случаев в практике работы челюстно­

лицевых отделений до сегодняшнего дня на верхнечелюстной пазухе выполняется органоразрушающая, радикальная операция, во время которой удаляется значительная часть передней стенки пазухи, выскабливается слизистая оболочка, формируется широкое соустье с нижним носовым ходом с удалением большого участка функционально полноценной слизистой оболочки, не проводится ревизия естественного выводного отверстия верхнечелюстной пазухи, не оценивается состояние остеомеатального комплекса.

Необходимо констатировать, что, не смотря’ на полученные данные о сокращении сроков, пребывания’больных в стационаре, качество полученного лечения в отделении оториноларингологии и- челюстно-лицевой' хирургии не всегда можно оценить только с помощью койко-дней. Если на уровне выявления и устранения причин заболевания оба* отделения справляются со своей задачей, то проведение хирургического и консервативного послеоперационного лечения гайморита с использованием^ эндоскопической техники, и главное - восстановление адекватного воздухообмена гайморовой пазухи с полостью носа, под силу пока лишь оториноларингологу, владеющему методиками современной функциональной эндоназальной эндоскопической хирургии

Результаты экспериментального исследования» по изучению цитотоксического и аллергологического воздействия различных пломбировочных материалов на мягкие ткани и костную ткань позволяют сделать следующее заключение.

Как показали проведенные исследования по изучению токсического потенциала различных по составу и происхождению пломбировочных материалов; степень патологических изменений при подсадке этих материалов, существенно не отличается и остается¹ одинаково высокой. Характерным является различной степени отек и очаговая инфильтрация, сосудистого слоя- дермы к 14-м суткам эксперимента. На 42-е сутки эксперимент в сосочковом

слое дермы имеет место очаговая лимфоцитарная инфильтрация. В некоторых случаях эозинофилы при контакте с лимфоцитами разрушаются, часто лимфоциты располагаются столбиками или цепочками, встречаются явления окружения эозинофилов гистиоцитами. К 72-м суткам эксперимента обнаруживается слабо выраженный отек и умеренно выраженная инфильтрация сосудистого слоя полиморфноклеточным инфильтратом с преобладанием лимфоцитов. У большинства пломбировочных материалов к данному сроку эксперимента имеет место отек сосудистого слоя дермы и умеренная инфильтрация лимфоцитами, среди лимфоцитов встречаются лимфоциты и фибробласты.

При изучении костных структур, во второй части эксперимента, общим для всех изучаемых пломбировочных материалов стал воспалительный процесс, приобретающий в 1, 2 и 3-ей группах к 72-м суткам наблюдения гнойный характер. Воспалительный процесс в костной ткани с инокулированными пломбировочными материалами сопровождается дистрофией, некробиозом и некрозом (особенно в 1 и 2-ой группах) клеток в отдельных участках костного дефекта. Во 2-ой и 3-ей группах в костной ткани наблюдались явления резорбции, а в некоторых случаях и выраженной рарефикации.

Эндометазон (1-я группа). К 14-м суткам эксперимента наблюдается круглоклеточная реакция со стороны красного костного мозга, вплоть до образования демаркационной линии. Однако внедрившиеся в «Эндометазон» лимфоциты в 55,9% случаев подвергаются некрозу. Одиночные многоядерные макрофаги встречаются в 15,2% случаев. Демаркационная линия продолжала

■»

формироваться и на 42-е сутки эксперимента. На 72-е сутки наблюдения, наблюдается картина дезорганизации клеточных структур, прилежащих к инокулированному материалу. Воспалительный процесс, вызванный лимфомакрофагальной инфильтрацией, помимо склеротических изменений,

приводил к структурным нарушениям клеточных субстанций, края костного дефекта обнаруживали признаки резорбции, в том числе в виде узурирования костного края.

Резодент (2-я группа). C 14-х суток эксперимента на материал реагируют клетки защитного ряда: появляются макрофаги, фагоцитирующие гемосидерин (сидерофаги), а так же остеокласты. В защитных реакциях принимают участие и лимфоциты (иммунная реакция). Эти клетки появляются как из кровеносных сосудов (надкостницы и гаверсовых каналов), так и соединительной и костной ткани. Очень активна и соединительная ткань, и кровеносные сосуды в Гаверсовых каналах - на 42 сутки наблюдается большое количество лимфоцитов и остеокластов. Врастание соединительной ткани с сосудами в материал, свидетельствующее о формировании грануляционной ткани на 72-е сутки, наблюдалось в 22,4% случаев (благоприятный исход), в 76,4% случаев плотный воспалительный инфильтрат распространялся за границы костного дефекта, вызывая частичную резорбцию костной ткани с явлениями выраженной рарефикации (неблагоприятный исход).

АН-26 (3-я группа). На 14-е сутки эксперимента в материал врастает соединительная ткань с кровеносными сосудами и остеокластами, по периферии и в центре дефекта наблюдается фагоцитоз. На 42-е сутки исследования особенно ярко проявляются цитотоксические свойства «АН-26» за счет содержащейся в материале ортофосфорной кислоты, по всей поверхности костного дефекта отмечаются очаги некроза костной ткани. Однако на границе дефекта с материалом к данному сроку наблюдения появляется демаркационная линия из лимфоидных клеток (лимфоцитов). Соединительная ткань растет из гаверсовых каналов. На 72-е сутки наблюдений материал инкапсулируется, но не на всем протяжении. В области гаверсовых каналах обнаруживаются фрагменты материала, перемежающиеся с участками склерозирования, диффузными и плотными очаговыми

лимфомакрофагальными инфильтратами. Характерно нарастание

интенсивности процессов дистрофии и атрофии клеток костного мозга к данному сроку наблюдения.

Титан для дентальных имплантатов серии Ti6A114V (4-я, контрольная группа). На 14-е сутки эксперимента в материал прорастает соединительная ткань. Среди соединительнотканных клеток встречаются эозинофилы. Материал диффундирует в направлении гаверсовых каналов. На 42-е сутки наблюдения, видны признаки дистрофических и атрофических изменений, однако, очаги склероза и лимфомакрофагальной инфильтрации сопровождаются значительно меньшим по размерам отеком, по сравнению с 1, 2 и 3 группами наблюдения. На 72-е сутки наблюдения, материал инкапсулируется, нарастают реактивные изменения в костной ткани. У краев костных структур отмечаются гигантские многоядерные остеокласты, большей частью расположенные в лакунах резорбции.

Во время оперативных вмешательств проводился забор тканей верхнечелюстного синуса для гистологического исследования. При патоморфологических исследованиях слизистой оболочки верхнечелюстного синуса нами.установлены следующие закономерности.

В биопсийном материале, взятом у больных с короткими и средними сроками нахождения пломбировочного материала (до 3-6 месяцев) и клиникой верхнечелюстного синусита, отмечались полипозные изменения слизистой оболочки с признаками воспаления. Отличительной особенностью данных материалов является наличие выраженной плазмоклеточной инфильтрации в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса, что свидетельствует о преобладании аллергического компонента. В эпителиальном биоптате этой группы больных нередко наблюдалась реактивная гиперплазия эпителия, гипертрофия- эпителиального пласта, эктопия соединительной ткани в эпителий. Эпителий чаще был инфильтрирован лейкоцитами', больше лимфоцитами, нередко в препаратах обнаруживали и эозинофилы, которые являются* маркерами* аллергии.

Микроциркуляторные расстройства проявлялись в виде кровоизлияний,

как свежих, так и в состоянии организации. Наблюдался гемолиз эритроцитов, множество пигментных макрофагов, в капиллярах - явления стаза, вокруг сосудов - периваскулярные инфильтраты. По всей поверхности слизистой оболочки имела место диффузная и очаговая лейкоцитарная инфильтрация из лимфоцитов, макрофагов, сегментоядерных лейкоцитов, плазматических клеток.

В биопсийном материале больных с длительными хроническими воспалительными процессами (от 6-12 месяцев и более), чаще обнаруживали интенсивную инфильтрацию ткани иммунокомпетентными клетками: лимфоцитами, плазматическими¹ клетками. Лимфоциты образовывали лимфоидные фолликулы и периваскулярные инфильтраты в слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. У отдельных больных преобладали инфильтраты из сегментоядерных лейкоцитов, что может быть связано с наличием инфицирования, иногда встречались эпителиоидные клетки, участвующие в образовании одонтогенных кист. При окраске пикрофуксинном под эпителием, в местах бывших кровоизлияний, отмечалось развитие коллагеновых волокон с последующим фиброзом.

Таким образом, изучение патогистологических структурных изменений в слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при- остром и хроническом синусите показало наличие в них воспаления с ярко выраженным аллергическим компонентом и микроциркулярными расстройствами.

Микробиологический анализ, позволил выявить микробную флору у 143 (81,2%) из 176 обследованных пациентов. Патогенная микрофлора, выделенная из инфицированного верхнечелюстного синуса у больных хроническими одонтогенными синуситами, была у 21,3 представлена монокультурой и у 78,7% - ассоциациями нескольких микроорганизмов. Чаще всего патогенная микрофлора была представлена стафилококками (эпидермальные, гноеродные), стрептококками, грамположительными и граммотрицательными бактериями.

C целью определения эффективности проводимой- интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса после удаления

пломбировочного материала по предложенному способу проводились микробиологические исследования, как до санации верхнечелюстной пазухи, так и после ее антисептической обработки. C помощью ложки Фолькмана производили забор материала из верхнечелюстного синуса до и после антисептической обработки, помещали материал в стерильные пробирки с 10 мл физиологического раствора, центрифугировали и проводили посев. Обработка считалась эффективной,, если после ее при посеве микрофлора не определялась или встречались единичные патогенные микроорганизмы. На 7 и 14 день через пункционную иглу выполняли забор материала для- количественного и качественного анализа микрофлоры пазухи в динамике. Суть метода антисептической обработки: после тщательного удаления