ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лечение деструктивных форм хронического периодонтита является од­ной из важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматоло­гии. Это связано со значительной распространенностью этого заболевания, так и в связи с тем что, деструктивные формы периодонтитов (гранулирую­щие, гранулематозные, кистогранулемы) превалируют среди других форм.

лены длительностью процессов регенерации очага деструкции периапикаль­ной области, отмечающихся в основном спустя 6-12 месяцев и более, после завершения эндодонтического лечения (Максимовский Ю.М. и соавт., 2006; Алимова М.Я. и соавт., 2008). В связи с этим предоставляется важным разра­ботка и внедрение новых методов лечения больных с хроническим периодон­титом. При лечении деструктивных форм периодонтитов обязательные приёмы эндодонтического лечения (хирургическая и антисептическая обра­ботка макро- и микроканалов) должны быть дополнены методами активной заверхушечной терапии (Овруцкий Т.Д. 1993).

Для деструктивных форм периодонтита рекомендуется, в частности, выведение пломбировочного материала в очаг деструкции костной ткани (Артюшкевич А.С. и соавт., 2002).

Однако активная заверхушечная терапия до сих пор остаётся методом выбора. При благоприятном исходе лечения деструктивных периодонтитов рассасывание пломбировочного материала в очаге деструкции идёт парал­лельно с процессом регенерации костной ткани. В идеале этот период дол­жен составлять 90 - 100 дней, т.е. должен быть равен периоду ремоделирова­ния здоровой кости.

Во избежание рецидивов пролиферации соединительной ткани, высти­лающих оболочки очагов остеопороза при деструктивных периодонтитах об­работка очагов деструкции и материалы, выводимые за верхушку корневого канала, должны отвечать требованиям, предъявляемым к ним клиницистом- стоматологом для полноценного лечения деструктивных периодонтитов, т.е. на первом этапе лечения оказывать разрушительное бактерицидно- лизирующее воздействие, а на втором этапе - способствовать регенерации периодонта и прилегающей костной ткани (Боровский Е.В., 2003; Макеева И.М. и соавт., 2007; Medelsohn Е.Е. et al., 2005).

Нами в данной работе было обследовано 98 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 18 до 55 лет с хроническим периодонтитом. C использованием пасты «Метапекс» и «Хитозана с серебром» пролечено 98

зубов, общее количество корневых каналов в них составило 214, леченных с использованием пасты «Метапекс» (92 канала) и «Хитозана с серебром» (122 канала).

Диагностика деструктивных изменений основывалась на рентгеноло­гическом исследовании поражённых зубов и окружающей костной ткани. Очаг деструкции рассматривали по размерам, форме, четкости рисунка тра­бекулярных структур, плотности костной ткани, локализации. Для чистоты исследования в настоящей работе были отобраны только зубы с периапи­кальным очагом деструкции до 8 мм. Контроль качества и оценка эффектив­ности проведенного лечения основывались как на клинических, так и на рентгенологических данных в различные сроки после пломбирования корне­вого канала (3, 6, 12 месяцев). Для объективизации суждений о результатах лечения рентгенограммы зубов изучали по степени минеральной насыщенно­сти костной ткани методом сравнительной остеоденситометрии. Определяли относительную оптическую плотность периапикального деструктивного оча­га в сравнении с эталонным участком зуба. Данные литературы позволяют считать, что основной группой риска при неправильном определении показа­ний для выбора метода лечения периодонтита являются пациенты с фоновы­ми заболеваниями, у которых очень высока вероятность развития осложнен­ной формы течения острой одонтогенной инфекции и обострения сопутст­вующего заболевания. В этой связи лица с наличием общесоматической па­тологии, а также с заболеваниями тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта в исследование не включались.

У всех пациентов на этапе ирригации корневого канала перед пломби­рованием при помощи аппарата EMS Pieson-Master 400 осуществлялась ультразвуковая обработка корневого канала через 3 % раствор гипохлорита натрия в течение 20 минут. В первой группе пациентов нами было проведено эндодонтическое лечение по отсроченной методике с применением пасты «Метапекс» («Meta Biomed», Южная Корея). Активным компонентом этой

пасты помимо гидроокиси кальция является йодоформ, паста рентгенконтра- стна.

После удаления пломбировочного материала из корневого канала (в случае повторного вмешательства) все корневые каналы были обработаны механически и с помощью ультразвука.

Во второй группе пациентов методика эндодонтического лечения де­структивных форм хронического периодонтита с использованием «Хитозана с серебром» состояла в хемомеханической обработке корневого канала по технике «Step Back». После прохождения канала файлом или римером № 10 (15) определяли рабочую длину апекслокатором фирмы «Ендо ECT АРЕХ», подтверждая ее рентгенологически с введенным в корневой канал инстру­ментом на визиографе «Trophy CCX DIGITAL». Далее выполнялась ультра­звуковая обработка корневого канала при помощи аппарата EMS Pieson- Master 400 с частотой колебаний 20 000 - 30 000 Гц через 3 % раствор гипо­хлорита натрия («Рагсап», производство «Septodont», Франция) в течение 20 минут. Затем корневой канал промывали дистиллированной водой и вы­сушивали стерильными бумажными адсорберами. Далее через корневой ка­нал за верхушку корня с помощью каналонаполнителя проводили выведение «Хитозана с серебром». Эту манипуляцию повторяли 2-3 раза. Затем плом­бировали корневой канал методом латеральной конденсации с силером «АН +». В это же посещение восстанавливали коронковую часть зуба гелиокомпо­зитом. Диспансеризация и рентген контроль осуществляли в 3, 6, 12 месяцев.

Согласно данным, полученным нами при первичном обследовании па­циентов с деструктивными формами хронического периодонтита, средние значения относительной оптической плотности периапикального очага дест­рукции составили 117,59 ± 2,39 ЕД, что свидетельствовало о значительном снижении минеральной насыщенности костной ткани.

Рис. 18. Динамика относительной оптической плотности костной ткани в очаге деструкции у пациентов в разные сроки лечения хронического пе­риодонтита при применении пасты «Метапекс» и « Хитозана с серебром».

Примечание: * - различие статистически значимо по сравнению с первой группой через 3 месяца (р < 0,05); ** - различие статистически значимо по сравнению с первой группой через 6 месяца (р < 0,05); *** - различие статистически значимо по сравнению с первой группой через 12 месяца (р < 0,05).

Через 3 месяца у пациентов первой группы, которым выполнялась вре­менная обтурация корневых каналов препаратом «Метапекс», величина от­носительной оптической плотности составила в среднем 108,24 ± 1,61 ЕД (рис. 18), у пациентов, которым выполнялось заапикальное выведение «Хи­

тозана с серебром» средние значения относительной оптической плотности периапикальной области составили 68,71 ± 1,54 ЕД и были статистически значимо (р < 0,05) меньше по отношению к данным первой группы.

Величина показателя деструкции костной ткани периапикальной об­ласти через 3 месяца наблюдения (ПД₂) была статистически значимо (р < 0,05) ниже у пациентов, в лечении которых проводилось заапикальное выве­дение «Хитозана с серебром» (ПД2- 6771 ±132 %), по сравнению с пациен­тами где применялась временная обтурация корневых каналов пастой «Ме- тапекс» (ПДг - 10724 ±148 %). Динамика показателя деструкции периапи­кальной области представлена на рисунке 19.

Рис. 19. Динамика показателя деструкции костной ткани у пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита в разные сроки при применении пасты «Метапекс» и «Хитозана с серебром».

Примечание: * - различие статистически значимо по сравнению с первой группой через 3 месяца (р < 0,05); ** - различие статистически значимо по сравнению с первой группой через 6 месяца (р < 0,05); *** - различие статистически значимо по сравнению с первой группой через 12 месяца (р < 0,05).

Полученные данные свидетельствовали об уменьшении разности опти­ческой плотности эталонного участка зуба и периапикального деструктивно­го очага на фоне применения обтурации корневых каналов пастой «Мета- пекс» и «Хитозана серебром», что подтверждалось результатами визуальной оценки контрольных рентгенограмм. Согласно нашим данным, уже через 3 месяца после проведенного лечения характер рентгенологических изменений периапикального очага деструкции был различен в зависимости от приме­ненного метода терапии.

У 25 (59,5 %) пациентов, которым применялась паста «Метапекс», су­щественной рентгенологической динамики состояния костной ткани не от­мечалось. У 7 (16,7 %) пациентов наблюдалось дальнейшее прогрессирова­ние деструкции костной ткани в периапикальной области и только у 10 (23,8 %) пациентов отмечалась редукция периапикального деструктивного процес­са на 1/3 (рис. 20).

У пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита после заапикального выведения « Хитозана с серебром», через 3 месяца по­сле начала лечения на контрольных рентгенограммах зубов, ни в одном слу­чае не было выявлено дальнейшего прогрессирования деструктивного про­цесса. Только у 4 (7,1 %) больных существенной рентгенологической дина­мики состояния костной ткани периапикальной области не наблюдалось. У 20 (35,7 %) больных наблюдалась редукция периапикального деструктивного процесса на 1/3 (рис. 16). У 30 (53,6 %) больных после заапикального выве­дения препарата «Хитозана с серебром», наблюдалось уменьшение размеров очага деструкции от 1/3 до 1/2 от исходных. У 2 (3,6 %) больных отмечалась редукция периапикального деструктивного очага более чем на 1/2 (рис. 20).

Относительное количество пациентов, эффективность лечения которых составила 1 балл, была в группе, где применялась паста «Метапекс» больше, чем в группе с «Хитозана с серебром», однако, количество пациентов с эф­фективностью лечения 2 балла была больше, где применялся «Хитозана с серебром», а так же не было пациентов с эффективностью лечения, по рент­

генологическим критериям, 3 и 4 балла (рис. 20). Прогрессирования деструк­тивного процесса в эти сроки наблюдалось у 7 (16,7 %) больных при приме­нении пасты «Метапекс» и, следовательно, эффективность лечения была оценена в 0 баллов, во второй группе таких пациентов не было (рис. 20).

Рис. 20. Оценка эффективности лечения пастой «Метапекс» и «Хитоза­на с серебром» через 3 месяца по данным рентгенографии.

Через 6 месяцев после завершения лечения произошло снижение отно­сительной оптической плотности очага деструкции в обеих группах. У паци­ентов, в лечении которых применялась обтурация корневых каналов «Мета- пексом», величина его составила в среднем 93,07 ± 1,28 ЕД. Во второй иссле­дуемый группе динамика снижения относительной оптической плотности периапикальной области носила более выраженный характер и составила - 24,67 ± 1,63 ЕД (рис. 21).

У пациентов, в лечении которых применялась обтурация корневых ка­налов «Метапексом», динамика исследуемого показателя статистически зна­чима (р < 0,05) была выражена в меньшей степени, чем у пациентов второй группы (рис. 18).

Как показано на рисунке 21, снижение величины показателя деструк­ции ПДз по сравнению с ПД₂ было во всех группах, но статистически значи­мое (р < 0,05) более низкие средние значения ПДз были зафиксированы нами

на данном этапе наблюдения у пациентов, которым выполнялось заапикаль- ное выведение «Хитозана с серебром», чем при использовании «Метапекс» (рис. 19).

Прогрессирование деструктивного процесса в периапикальной области зарегистрировано на контрольных рентгенограммах у 3 (7,1 %) пациентов в первой группе. У 17 больных (40,5 %) в первой группе существенной рентге­нологической динамики состояния костной ткани периапикальной области мы не наблюдали. В группе, которым применили заапикальное выведение «Хитозана с серебром» положительная рентгенологическая динамика наблю­далась в 52,3 % случаев - у 17 больных (40,5 %) отмечена редукция очага де­струкции на 1/3, у 5 больных (11,9 %) наблюдений — от 1/3 до 1/2 от исход- . ных размеров (рис. 21).

Рис. 21. Оценка эффективности различных методов эндодонтического лечения через 6 месяцев по данным рентгенографии.

У большинства пациентов, в лечении которых мы применили заапи­кальное выведение «Хитозана с серебром», наблюдаемая рентгенологическая динамика была расценена нами как положительная — 5 больных (8,9 %) от­мечена редукция очага деструкции на 1/3, у 11 больных (19,7 %) наблюдений — от 1/3 до 1/2 от исходных размеров (рис. 21). При сравнении количества

пациентов, эффективность лечения которых составила 2 и 3 балла, отличия от данных первой группы носили более выраженный характер (рис. 23). У 16 (28,6 %) больных рентгенологическая динамика была расценена в 4 балла, у 20 (44,6 %) больных в 5 баллов.

Таким образом, более быстрая и выраженная динамика восстанови­тельных процессов в периодонте наблюдалась нами по рентгенологическим критериям и данным сравнительной остеоденситометрии деструктивного очага в группе пациентов, в лечении которых применяли использование «Хитозана с серебром». Применение схемы лечения, включающей заапи- кальное выведение «Хитозана с серебром», привело в эти сроки к более пол­ному восстановлению структуры костной ткани периапикальной области в большинстве наблюдений.

Через 12 месяцев в группах снижение средних значения относительной оптической плотности деструктивного очага было статистически достовер­ным (р < 0,05) по отношению к данным, зафиксированным на предыдущей контрольной отметке, рисунок 18. Также статистически достоверным было' снижение ПД4 (р < 0,05) рисунок 19.

Наиболее низкие средние значения относительной оптической плотно­сти костной ткани периапикальной области мы наблюдали в группе пациен­тов, которым проводилась заапикальное выведение «Хитозана с серебром» (8,79 ± 0,98 ЕД) (рис. 20), что свидетельствовало о приближении оптической плотности деструктивного очага к плотности эталонного участка зуба. У па­циентов, которым, при лечении использовалась паста «Метапекс» средние значения относительной оптической плотности были статистически значимо (р < 0,05) выше - 82,67 ± 1,65 ЕД.

В группе «Хитозана с серебром» эффективность лечения 5 баллов, со­ставило через 12 месяцев наблюдения 25 (44,6 %) больных. У 19 (33,9 %) па­циентов в данных группах на контрольных рентгенограммах зубов визуали­зировалась редукция периапикального деструктивного процесса более чем на

1/2 (рис. 20). У 2 (3,6 %) больных отмечена редукция очага деструкции на 1/3 (2 балла), у 10 (17,9 %) больных от 1/3 до 1/2 от исходных размеров (рис. 22).

Рис. 22. Результаты оценки эффективности эндодонтического лечения

согласно рентгенологическим критериям через 12 месяцев после завершения курса лечения.

Через 12 месяцев после завершения эндодонтического лечения пастой «Метапекс» в сочетании с ультразвуковой обработкой каналов корня зуба с 3% раствором гипохлорита натрия у 4 (9,5 %) больных произошло полное замещение периапикального очага деструкции новообразованным регенера­том костной ткани (5 баллов), у 7 больных (16,7 %) редукция очага деструк­ции костной ткани составила 4 балла. У 11 больных (26,2 %) была достигнута редукция очага на 1/3 от его исходных размеров, у 10 больных (23,8 %) — от 1/3 до 1/2 от исходных размеров, у 8 (19,0 %) больных отсутствовала редук­ция периапикального деструктивного процесса, и у 2 больных (4,8 %) паци­ентов наблюдалось дальнейшее прогрессирование деструкции костной ткани в периапикальной области. На рисунке 22 в графическом виде представлены результаты оценки эффективности эндодонтического лечения согласно рент­генологическим критериям через 12 месяцев после завершения курса лече­ния.

Таким образом, через 12 месяцев наблюдения пациентов с деструктив­ными формами хронического периодонтита полное восстановление структу­ры костной ткани периапикальной области наблюдалось у большинства па­циентов, в лечении которых мы использовали применение «Хитозана с се­ребром»

Рис. 23. Динамика средних значений балльной оценки эффективности тера­пии у пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита при применении различных методов эндодонтического лечения

Примечание: * - различие статистически значимо по сравнению со второй группой через 3 месяца (р < 0,05); ** - различие статистически значимо по сравнению со второй группой через 6 месяца (р < 0,05); *** - различие статистически значимо по сравнению со второй группой через 12 месяца (р < 0,05).

Более быстрая положительная динамика в отношении редукции периа­пикального деструктивного очага наблюдалась у пациентов, в лечении кото­рых было применено использование «Хитозана с серебром» — уже через 3 месяца после завершения курса терапии средняя оценка эффективности ле­чения составила у пациентов данной группы 2,52 ±0,11 баллов, в первой группе 1,07 ± 0,03 (отличия от данных, полученных в другой группе, были статистически значимы; р < 0,05) (рис. 23). Через 6 месяцев наблюдения средние значения балльной оценки эффективного проведенного лечения со­гласно рентгенологическим критериям также были статистически достоверно

(P