Тема 7. Дифференциальная диагностика очаговых заболеваний легких. ТЭЛА. Эозинофильное поражение легких

2. Значение изучения темы:

Актуальность проблемы заключается в росте заболеваний, сопровождаю­щихся инфильтрацией легочной ткани как специфического, так и неспеци­фического характера.

3. Цели занятия:

Знание клиники и особенностей течения основных очаговых заболеваний легких (пневмония, ТЭЛА, эозинофильный инфильтрат, туберкулез) позво­лит студентам выделить из них терапевтические, дифференцировать по этиологическому признаку и определить тактику лечения.

а) знать:

4. Клинико-рентгенологические признаки пневмонии, туберкулеза легких.

5. Диагностический алгоритм при очаговых заболеваниях органов дыхания

6. Лечение пневмонии.

б) уметь:

6. Выделить ведущие синдромы у конкретного больного с очаговыми изме­нениями в легких.

7. Оценить характер рентгенологических изменений.

8. Сопоставить клинико-рентгенологические признаки с результатами ла­бораторных и инструментальных исследований.

9. Сформулировать диагноз.

10. Наметить план лечения конкретному больному.

в) иметь представление:

3. Об основных заболеваниях, сопровождающихся очаговыми изменениями в легких.

4. О диагностических возможностях и технике проведения рентгенографии, компьютерной томографии, фибробронхоскопии, черзбронхиальной био­псии легкого.

г) иметь навыки:

4. Сбора анамнеза.

5. Физикального обследования больного.

6. Описания рентгенограмм органов грудной клетки.

4. План изучения темы.

4.1. Самостоятельная работа.

■ Курация больных 40 минут

■ Работа в цитологической лаборатории 20 минут

■ Работа в эндоскопическом кабинете 20 минут

■ Утренние планерки 30 минут

4.2. Исходный контроль знаний (тесты) 20 минут

4.3. Самостоятельная работа по теме:

5. Основные понятия и положения темы

Очаговые заболевания легких - это группа заболеваний, объединен­ных наличием инфильтрата. По определению Г. Б. Федосеева (1991) ин­фильтрат в легком - это участок легочной ткани, характеризующийся ско­плением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью. Наиболее частой причиной инфильт­рации в легком является пневмония, туберкулез, рак, реже инфаркт легкого, эозинофильный инфильтрат, аномалии развития, очаговый пневмосклероз.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА)

ТЭЛА - эмболия ветвей или ствола легочной артерии тромботически­ми массами - является самостоятельной нозологической единицей. В МКБ- 10 ТЭЛА относится к болезням кровообращения (кл.ІХ) в подрубрике К, . Как осложнение она может рассматриваться лишь в 3-х случаях: при аборте, в период беременности, в том числе внематочной или молярной, при родах или послеродовом периоде (Трубников Г.В., 1998).

Источником тромба чаще служит флеботромбоз бассейна нижней по­лой вены, реже верхней полой вены или полостей правого сердца. При ТЭ- ЛА у трети больных развивается инфаркт легкого, который может быть и в следствие тромбоза ветвей легочной артерии на фоне хронической сердеч­ной недостаточности. В течение ближайших часов после нарушения крово­обращения исчезает сурфактант и через сутки развивается ателектаз. В зоне поражения возникают благоприятные условия для инфекции - развития инфаркт-пневмонии.

Для инфаркта легкого наиболее типична триада симптомов (внезапная боль в грудной клетке, кровохарканье и одышка). Редко наблюдаются отек легких и спонтанный пневмоторакс с абдоминальным синдромом.

фия с использованием сосудистой программы, в спорных случаях проводит­ся ангиопульмонография.

Развитие инфаркт-пневмонии сопровождается повышение температу­ры тела, тахикардией, одышкой, физикальными признаками инфильтрата легкого, и биохимическими изменениями крови, типичными для острого воспалительного процесса.

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ

Легочная эозинофилия - это группа заболеваний, для которых харак­терна эозинофилия и ограниченное затемнение на рентгенограмме грудной клетки (M.Rot, J.Clirap ets., 2000). В разрезе дифференциальной диагностики очаговых поражений легких из этой большой группы заболеваний целесооб­разно рассмотреть следующие:

■ простая легочная эозинофилия

■ эозинофилия, вызванная миграцией глистов

■ длительная легочная эозинофилия

Другие легочные формы легочной эозинофилии на рентгенограмме имеют либо мелкоочаговый, либо интерстициальный характер поражения.

Простая легочная эозинофилия (летучий эозинофильный инфильт­рат Леффлера, аллергическая пневмония) может быть проявлением аллерги­ческой реакции (лекарственной, пищевой аллергии, поллиноза). В 1932 году Леффлером впервые был описан доброкачественный синдром, заключаю­щийся в появлении мигрирующих инфильтратов в легких и эозинофилии в периферической крови неизвестной этиологии. Заболевание встречается в любом возрасте одинаково часто у мужчин и женщин.

Эозинофилия вызванная миграцией глистов. Личинки аскарид (As- caris Iumbricoides), а также других нематод (Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma brazilense, Trichenella spiralis) во время миграционной стадии проходят через легкие и вызывают своеобразную воспалительную реакцию с эозинофилией и летучими эозинофильными инфильтратами. Клинико-рентгенологическая картина сходна с простой легочной эознофи- лией. Исследование кала на яйца глистов в период миграции личинок и эо­зинофилии легких оказывается безрезультатным. Только спустя 2 месяца, когда паразиты поселятся в кишечнике, могут быть обнаружены яйца гли­стов в кале.

Длительная легочная эозинофилия имеет симптомы большей выра­женности и длительности (более 1 месяца). В 1969 году Каррингтон описал хроническую эозинофильную пневмонию, представляющую собой сочета­ние инфильтратов в легких на рентгенограмме, эозинофилии в крови и эози­нофильной инфильтрации альвеол и интерстициальной ткани при гистоло­гическом исследовании биоптата легких. Заболевают обычно в возрасте 50­60 лет, женщины в 2 раза чаще, чем мужчины. В анамнезе у трети атопиче­ские заболевания. Симптомы: умеренная лихорадка, похудание, кашель, одышка, эозинофилия в крови 20-40%.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Определенное сходство клинико-рентгенологической симптоматики пневмонии и инфильтративных форм туберкулеза легких создает трудности дифференциальной диагностики. Однако целенаправленный расспрос по­зволяет уточнить значимые факторы развития туберкулеза: перенесенный туберкулез в прошлом или контакт с туберкулезным больным, длительный субфебрилитет или эпизоды необъяснимой лихорадки и кровохарканья, по­кашливание, ночные поты, снижение работоспособности, похудание, отсут­ствие точных сроков начала заболевания, отсутствие эффекта от антибакте­риальной терапии. Предрасполагающими факторами являются также куре­ние, алкоголизм, недостаточное питание, сахарный диабет, длительная тера­пия глюкокортикостероидами, цитостатиками и др. Иногда изменения в лег­ких обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Ту­беркулезный инфильтрат имеет округлую форму, четкие контуры, нередко видна «дорожка» к корню, могут быть очаги обсеменения вокруг главного фокуса воспаления, кальцинированные плотные очаги - петрификаты в об­ласти корня и в самом легком. В мокроте обнаруживаются микобактерии ту­беркулеза.

Профилактика: первоочередная задача профилактики туберкулеза - выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, поскольку такие больные представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Необходимо регулярное проведение профилактического флюорографического обследования населения. Излечение впервые выявлен­ных бактерионосителей имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, позволяя не только предотвратить смерть больного от туберкулеза, но и прекратить распространение возбудителя в обществе.

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИЙ

КОНТРОЛЬ ЧЕРЕЗ 10 ДНЕЙ

ДЛЯ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

6.

Тестовые задания по теме

1. К развитию тромбоэмболии легочной в) избыточный вес

артерии предрасполагает:

г) сердечная недостаточность

д) все перечисленное

а) длительный постельный режим

б) истощающие заболевания

2. Наиболее частым источником тром­боэмболии легочной артерии являются:

а) вены нижних конечностей

б) вены верхних конечностей

в) правое сердце

г) вены таза

3. Наиболее часто встречающимся соче­танием симптомов при тромбоэмболии легочной артерии является:

а) одышка, цианоз, тахикардия

б) бронхоспазм, кровохарканье, тахикар­дия

в) цианоз, бронхоспазм, тахикардия

г) кровохарканье, коллапс, одышка

4. Нехарактерным рентгенологическим признаком тромбоэмболии легочной артерии в первые сутки от начала забо­левания является:

а) отсутствие или обеднение сосудистого рисунка

б) высокое стояние купола диафрагмы

в) признаки экссудативного плеврита

г) все перечисленное

5. К срочным мероприятиям при тром­боэмболии легочной артерии относятся все перечисленные, кроме:

а) обезболивания

б) проведения тромболитической и анти­коагулянтной терапии

в) усиления депрессивного влияния блуж­дающего нерва

г) снятия спазма сосудов (но-шпой, эу- филлином, папаверином)

6. Для инфильтративного туберкулеза легких характерны следующие призна­ки:

а) подострое начало заболевания

б) непостоянные влажные хрипы в зоне поражения, чаще прослушиваемые после покашливания

в) умеренные изменения в гемограмме и частое обнаружение микобактерий тубер­кулеза в мокроте

г) выявление на рентгенограмме легких связанного дорожкой с корнем легкого одно-родного с размытыми границами участка затемнения диаметром более 1,5см, на фоне которого нередко опреде­ляются единичные очаговые тени, призна­ки распада легочной ткани (пневмонио- генная каверна), а вокруг очаги-отсевы

д) все перечисленные

7. Решающее значение в дифференци­альной диагностике инфильтративного туберкулеза, очаговой и параканкроз- ной пневмонии принадлежит:

а) клинической симптоматике

б) данным рентгенологического исследо­вания легких

в) обнаружению микобактерий туберкуле­за в мокроте

г) результатам пробного лечения

8. При затруднении в дифференциации крупозной пневмонии от казеозной в первую очередь следует провести:

а) серологическое исследование

б) кожные туберкулиновые пробы

в) бактериоскопию мазка мокроты, окра­шенного по Циль-Нильсену

г) посев мокроты с целью выявления не­специфической микрофлоры и микобакте­рий туберкулеза

9. У больной слабость, утомляемость, сухой кашель. Рентгенологически гомо­генное затемнение с нерезкими конту­рами в верхней доле легкого с дорожкой к корню и очагами в окружающей ле­гочной ткани. Анализ крови в норме. Диагноз?

а) рак легкого

б) абсцесс легкого

в) эхинококк

г) нагноившаяся киста

д) туберкулез

10. Больная в детстве болела туберкуле­зом. R-логически: слева под ключицей затемнение 2х3см округлой формы, средней интенсивности, с участком про­светления неправильной формы и до­рожкой к корню. Вокруг очаговые тени разной интенсивности. Какая форма туберкулеза?

а) первичный туберкулезный комплекс

б) туберкулез внутригрудных лимфатиче­ских узлов, осложненный ателектазом

в) инфильтративный туберкулез легких

г) туберкулома легких

д) туберкулезный плеврит

11. Достоверным критерием в диффе­ренциальной диагностике между пер­вичным туберкулезным комплексом и пневмонией является:

а) бацилловыведение

б) положительная проба Манту

в) периферический лимфаденит

г) длительный субфебрилитет

д) контакт с больным туберкулезом

12. Характерной локализацией очагов при ограниченном подостром диссеми­нированном туберкулезе являются:

а) верхнезадние сегменты

б) средние доли легких

в) нижние сегменты

г) наддиафрагмальные отделы

д) все легочные поля

13. Острое течение заболевания, влаж­ные хрипы, мягкие мелкоочаговые те­ни в средне-нижних отделах легкого, быстрая положительная динамика ха­рактерны для:

а) милиарного туберкулеза

б) очаговой пневмонии

в) саркоидоза

г) пневмокониоза

д) аденоматоза

14. Очаговый туберкулез при прогрес­сирующем течении может перейти в ту­беркулез:

а) фиброзно-кавернозный

б) кавернозный

в) туберкулему

г) цирротический

д) инфильтративный

15. С целью дифференциальной диагно­стики между туберкулемой и опухолью методом выбора является проведение:

а) рентгенографии

б) бронхоскопии

в) бронхографии

г) УЗИ

д) торакоскопии

16. Для дифференциальной диагности­ки инфильтративного туберкулеза лег­ких и пневмонии полезно провести пробное лечение с использованием на первом этапе:

а) антибиотиков широкого спектра

б) сульфаниламидов

в) антигистаминных средств

г) препаратов изоникотиновой кислоты

д) парааминосалициловой кислоты

17. Очаговый туберкулез легких необ­ходимо дифференцировать со следую­щими заболеваниями:

а) пневмония

б) рак легкого

в) саркоидоз

г) наиболее часто рак и саркоидоз

д) наиболее часто пневмония и рак

18. Какие рентгенологические признаки отличают туберкулезный инфильтрат от пневмонии?

а) локализуется в нижних долях легких

б) неправильная форма

в) размытые контуры

г) небольшая интенсивность тени

д) наличие очагов вокруг инфильтрата

19. Диагноз очагового туберкулеза лег­ких у взрослых и подростков ставится на основании:

а) бессимптомного течения заболевания или скудных его проявлений: повышенной утомляемости, периодического субфебри­литета, редкого кашля с единичными плевками слизистой или слизисто-гнойной мокроты

б) отсутствия физикальной симптоматики легочного поражения

в) обнаружения при рентгенологическом исследовании легких единичных или множественных разного характера очаго­вых теней, чаще в 1, 2 и 6 бронхолегочных сегментах

г) непостоянного и скудного бактериовы­деления (микобактерии чаще выявляются при посеве на питательную среду)

д) всего перечисленного

20. Основные лекарственные средства, которые используются при саркоидозе:

а) стероидные гормоны

б) антибиотики и нестероидные гормоны

в) витамины и нестероидные гормоны

Ситуационные задачи по теме

Задача № 1. Больной 28 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение темпера­туры. Болен 2 недели, участковым терапевтом поставлен диагноз ОРЗ, лече­ние эффекта не дало и больной был направлен в больницу с диагнозом "пневмония". Начато лечение пенициллином, сульфаниламидами. В течение 10 дней состояние не улучшалось. При рентгенологическом исследовании в правой плевральной полости определена жидкость. При плевральной пунк­ции удалено 350 мл серозного экссудата, содержащего лимфоциты до 80%,

белка - 4.2%. Проба Ривальта (+). К лечению добавлен преднизолон, кефзол, жаропонижающие средства. При повторном обследовании экссудата мень­ше, другой патологии не обнаружено.

1. Какая по Вашему мнению, этиология заболевания и почему?

2. На каких этапах наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную ди­агностику?

4. Какое лечение должно было быть назначено больному?

Задача № 2. Больная, 37 лет, доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди пол­ного здоровья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормаль­ными родами. Обычное АД - 140/80 мм.рт.ст. Объективно: одышка в покое - 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура - 36.8°С. В легких дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс - 100 в минуту. АД - 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Пе­чень, селезенка не увеличены. При обследовании гинекологом обнаружена фиброма матки. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра. ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, Si, QIII, высокие и остроконеч­ные РІІ, III, aVF, отрицательные T в V1_-3.

1. Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотен­зии?

2. Как оценить изменения ЭКГ?

3. С чего начать лечение?

4. Методы контроля?

Задача № 3. У больного в течение недели повышение температуры тела до 38С. Рентгенологически выявлен инфильтрат облаковидного характера в нижней доле слева, исчезнувший через три дня на фоне лечения преднизо­лоном. В крови - лейкоциты 16,0х10⁹/л, эозинофилы 55 %.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Причины возникновения (теоретические)?

3. Какие заболевания необходимо включить в круг дифференциальной диаг­ностики?

4. Какое лечение следует рекомендовать больному?

6. Список тем по УИРС, УИР курсантов, предлагаемый кафедрой:

1. ТЭЛА, факторы риска, клиника, диагностика, принципы терапии.

2. Клиника, диагностика инфильтративных форм туберкулеза.

3. Принципы дифференциальной диагностики при очаговых заболеваниях легких.

1.