Тема 9. Дифференциальная диагностика и лечение диффузных (диссеминированных) поражений легких. Саркоидоз. Болезни накопления.

2. Значение темы:

Диссеминированные заболевания легких, занимают по данным разных авторов от 10 до 15% в общей структуре болезни органов дыхания. Длитель­ный бессимптомный период, прогрессирующая дыхательная недостаточ­ность в терминальной стадии заболевания, трудности дифференциальной диагностики объясняют необходимость более детального, тщательного изу­чения проблемы.

Поэтому учебное значение данной темы: иметь представление о ме­тодах диагностики и лечения диссеминированных процессов легких. Про­фессиональное значение темы: подготовка высокоспециализированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики и лечения диссеминированных процессов легких. Личностное значение темы: разви­

тие ответственности будущего врача за своевременную диагностику и адек­ватную терапию диссеминаций.

3. Цель занятия:

Знание вопросов диагностики (клинической, лабораторной, инстру­ментальной), основных клинических синдромов, дифференциальной диаг­ностики и вопросов лечения диссеминированных процессов легких. Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение саркоидоза легких, диссеминированного туберкулеза легких, канцероматоза и других ДЗЛ.

Для этого надо:

Знать

- основные клинические синдромы ДЗЛ

- рентгенологическую картину ДЗЛ

- алгоритм дифференциальной диагностики ДЗЛ

- диагностику саркоидоза, диссеминированного туберкулеза и др. ДЗЛ

- лечение саркоидоза легких

Уметь

- правильно собрать анамнез, выделить ведущие клинические синдро­мы.

- оценить результаты физикального, рентгенологического и лабора­торных исследований.

Иметь представление

О диагностических возможностях иммунологического исследования, ИБЛ, БАЛЖ, открытой торакоскопии с биопсией легкого.

Иметь навыки

- сбора анамнеза

- физикального обследования

4. План изучения темы:

5.

Бронхоальвеолярный рак (БАР).

БАР (аденоматоз) составляет 1 - 8% всех первичных злокачественных новообразований легких и представляет собой высоко дифференцированную аденокарциному, развивающуюся из альвеолярно - бронхиолярного эпите­лия или эпителия слизистых желез бронхов. Выделяют медленно прогресси­рующую («доброкачественную») и злокачественную формы БАР. Стелю­щийся характер роста опухоли приводит к утолщению межальвеолярных перегородок, заполнению и облитерации альвеол, что сопровождается про­грессирующей дыхательной недостаточностью и общими симптомами (по­вышение температуры, похудание). Патогномоничным является выделение большого количества светлой пенистой мокроты (до 1 - 3 л) при развитии опухоли из железистого эпителия бронхов. Рентгенологически - очаговая, чаще двухсторонняя диссеминация со слиянием в конгломераты. Клиниче­ски БАР может иммитировать почти все наиболее часто встречающиеся дис- семинации. Характерна клиническая динамика с неуклонным прогрессиро­ванием всех симптомов болезни в течение нескольких месяцев. Вопросы дифференциального диагноза поднимаются при так называемой «доброка­чественной» форме БАР (длительное бессимптомное течение, отсутствие большого количества пенистой мокроты). Чаще всего БАР дифференцируют с диссеминированным туберкулезом легких, саркоидозом, метастазами пер­вичной опухоли из других органов. Окончательный диагноз может быть ре­шен путем ЦБ Л или открытой биопсии легкого

Диссеминированный туберкулез легких (ДТЛ) - это своеобразная форма туберкулеза, возникающая в результате распространения МБТ гема­тогенным путем, что проявляется появлением в легких симметрично рспо- ложенных очагов специфического воспаления. В основе патогенеза ДТЛ ле­жит бактериемия. Она возникает при первичном туберкулеза в период рас­сеивания МБТ в организме и при вторичном, когда МБТ проникают в кровь из недостаточно заживших или обострившихся очагов в легких, костях, поч­ках и других органах. Различают: острый милиарный, острый крупноочаго­вый, подострый и хронический ДТЛ.

Острый ДТЛ протекает в виде острого инфекционного заболевания или в виде пневмонии. При этом можно выделить 2 ведущих клинических синдрома: интоксикационный и бронхолегочноплевральный. Сначала появ­ляются слабость, недомогание, субфебрилитет, диспепсия, сухой кашель или с небольшим количеством мокроты. В легких - жесткое дыхание и неболь­шое количество сухих и мелкопузырчатых хрипов. Через 2 нед наступает ухудшение: нарастает интоксикация, усиливается кашель, появляется кро­вохарканье и одышка. В легких может быть много влажных хрипов. Рентге­нологически: сначала диффузное понижение прозрачности легких со сма- занностью легочного рисунка, затем появляется мелкопетлистая сетка за счет воспалительного уплотнения интерстициальной ткани и множествен­ные округлые, отграниченные от окружающей ткани и расположенные в ви­де цепочек, очаги размером 1-2-мм в диаметре. Интенсивность их малая или

средняя, они не сливаются между собой, расположены симметрично, но гу­ще в средних и нижних отделах. Характерная рентгенологическая картина появляется не сразу, а через 1-2- нед. При крупоночаговом туберкулезе очаги неправильной формы, без четких очертаний. Легочный рисунок не диффе­ренцируется. Очаги могут сливаться между собой в фокусы и участки ин­фильтрации. В ОАК: лейкоцитоз, по мере прогрессирования сменяется на лимфопению. Нет токсической зернистости. СОЭ - 40-50 мм/ч. RM 2TE отр.

Подострый ДТЛ клинически проявляется в виде острого инфенкцион- ного заболевания, под маской гриппа, бронхита, кровохарканья. При этом, состояние больных удовлетворительное. Интоксикация выражена умеренно. Физикально укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. RM 2 TE (+) или гиперергическая. При ФБС мо­жет быть туберкулез бронха. При подостром ДТЛ на рентгенограмме орга­нов дыхания определяются разные очаги в верхних и средних отделах. Оча­ги полиморфные, сливаются в фокусы, участки инфильтрации и появляются полости распада. Полости локализуются в верхних отделах, «штампован­ные» .

Диагностика ДТЛ складывается из оценки анамнеза, особенностей клинической картины, микробиологических, рентгенологических и инстру­ментальных методов исследования.

Саркоидоз органов дыхания.

Саркоидоз - системное заболевание, характеризующееся развитием продуктивного воспаления с формированием эпителиоидноклеточных гра­нулем без некроза и исходом в рассасывание или фиброз. Впервые саркои­доз был описан как заболевание кожи (папиллярный псориаз) Гетчинсоном (J.Hutchinson) в 1869 г., затем Бенье (E.Besnier, 1889) и в 1899г. Беком (С.Воеск), который на основании сходства гистологических изменений в коже с саркомой предложил термин «саркоид». Системный характер заболе­вания был отмечен Бенье, описавшем случай одновременного поражения кожи, периферических лимфатических узлов и суставов кистей. Позднее Шауманн (J. Schaumann, 1917) установил характерное для саркоидоза пора­жение периферических и внутригрудных лимфатических узлов. В 1934 г. на международном съезде дерматологов в Страсбурге было предложено имено­вать заболевание болезнью Бенье - Бека - Шауманна, а с середины XX в. наиболее широко употребляется термин «саркоидоз». Заболеваемость сар­коидозом варьирует от 1 - 2 до 17 на 100 000 человек. В России эти показа­тели составляют по разным данным соответственно 12 - 25 и 2 - 5 на 100 000 населения.

Этиология саркоидоза неизвестна. Гистологическое сходство сарко- идной и туберкулезной гранулем, обнаружение у больных саркоидозом ультрамелких форм микобактерий дает основание предполагать, что саркои­доз вызывается измененными микобактериями. Обсуждается этиологиче­ская роль различных бактерий, вирусов и грибов, а также неизвестного пока возбудителя. Наиболее распространена гипотеза о полиэтиологической при­

роде заболевания. Эпителиоидноклеточные гранулемы могут формировать­ся в разных органах: лимфатических узлах, печени, селезенке, слюнных же­лезах, глазах, сердце, коже, мышцах, костях, кишечнике, центральной и пе­риферической нервной системе.

Предложены разнообразные классификации саркоидоза. Наиболее широко используется классификация K.Wurm (1958), в которой выделяют 3 стадии болезни: 1 - изолированное поражение внутригрудных лимфатиче­ских узлов, 2 - сочетанное поражение ВГЛУ и легких, 3 - сочетанное пора­жение ВГЛУ и легких с выраженными фиброзными изменениями. В клас­сификации саркоидоза органов дыхания, предложенной А.Г.Хоменко и со- авт. (1982), выделены 5 клинико-рентгенологических вариантов заболева­ния: саркоидоз ВГЛУ; саркоидоз ВГЛУ и легких; саркоидоз легких; саркои­доз органов дыхания, комбинированный с единичным внелегочным пораже­нием; генерализованный саркоидоз (органов дыхания и множественным по­ражением других органов). Указаны также фазы развития заболевания (ак­тивная, регрессии, стабилизации), характер течения (спонтанная регрессия, благоприятное, рецидивирующее, прогрессирующее), осложнения (стеноз бронха, ателектаз, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность) и ос­таточные изменения (пневмосклероз, эмфизема легких, адгезивный плев­рит).

Клинические проявления. Для большинства случаев характерно не­соответствие удовлетворительного общего состояния и обширности пора­жения легочной ткани и ВГЛУ. Начало заболевания может быть бессим­птомным, постепенным или острым. При отсутствии клинических проявле­ний, что наблюдается у 10% больных, заболевание обычно выявляется при рентгенологическом обследовании грудной клетки. Наиболее часто (у 2/3 больных) имеет место постепенное начало заболевания со скудной клиниче­ской симптоматикой: болью в груди, между лопаток, сухим кашлем, одыш­кой при физическом напряжении, общим недомоганием. Аускультативные изменения в легких часто отсутствуют, иногда могут выслушиваться жест­кое дыхание и сухие хрипы. Острое начало заболевания, наблюдаемое при­

мерно у 1/4 больных, характеризуется лихорадкой, появлением узловатой эритемы, полиартрита. Указанный симптомокомплекс при саркоидозе ВГЛУ характерен для синдрома Лефгрена (S. Lbfgren, 1961). Часто при саркоидозе поражаются слюнные железы, что проявляется их припухлостью, уплотне­нием, сухостью во рту. Сочетание саркоидоза ВГЛУ, слюнных желез, глаз (увеита, иридоциклита) и лицевого нерва носит название синдрома Хеер- фордта (С. F. Heerfordt). Саркоидоз органов дыхания сочетается с экстра­пульмональными поражениями почти у 20% больных. Наиболее частыми внелегочными локализациями процесса являются периферические лимфати­ческие узлы (до 40%), кожа и подкожная клетчатка (около 20%), почки, пе­чень, селезенка, сердце, нервная система. Реже поражаются щитовидная же­леза, глотка, кости, молочные железы. Интактными при саркоидозе остаются только надпочечники. Внелегочные локализации саркоидоза обычно имеют множественный характер, и их наличие, как правило, предопределяет реци­дивирующее течение заболевания. Основными задачами диагностики сар­коидоза являются выделение характерного клинико - рентгенологического симптомокомплекса, гистологическая верификация диагноза и определение активности процесса. Важнейшая роль в выявлении и установлении предва­рительного диагноза принадлежит рентгенографии; томо- и зонографии лег­ких через плоскость корней с поперечным размазыванием теней, компью­терную томографию используют как уточняющие методы. Основу рентге­нологического симптомокомплекса при саркоидозе органов дыхания состав­ляют внутригрудная аденопатия, диссеминация и интерстициальные изме­нения, обусловленные явлениями альвеолита и пневмосклероза. Для саркои­доза характерно двустороннее увеличение ВГЛУ преимущественно бронхо­пульмональных групп, хотя в 5 -8% случаев наблюдают одностороннее по­ражение, что может вызывать диагностические трудности. Симптом внутри­грудной аденопатии наблюдают изолированно при саркоидозе ВГЛУ или в сочетании с изменениями легочной ткани при саркоидозе ВГЛУ и легких. Легочная диссеминация характеризуется рассеянными очаговоподобными тенями диаметром от 2 до 7 мм, тяготеющими к плевральным оболочкам и сосудам и более тесно располагающимися в аксилярных зонах. Интерстици­альные изменения проявляются мелкосетчатой деформацией легочного ри­сунка, обусловленной инфильтрацией внутридольковых интерстициальных структур. Часто наблюдают симптом «матового стекла» - диффузное сниже­ние прозрачности легочной ткани - проявление альвеолита. Реже встречают изменения пневмонического типа, обусловленные инфильтрацией и гипо­вентиляцией участка легкого. Изолированные изменения в легких без адено­патии наблюдают примерно у 5% больных саркоидозом. Достаточно редко при саркоидозе обнаруживают выпот в плевральных полостях, полостные образования в легких. Сочетание клинических проявлений и характерного рентгенологического симтомокомплекса позволяет диагностировать саркои­доз органов дыхания в 30 - 40% случаев. Верификацию саркоидоза осущест­вляют на основании гистологического исследования биоптатов пораженных органов. Достаточно информативным методом (80%) является трансбронхи­

альная внутрилегочная биопсия, позволяющая получить для гистологиче­ского исследования фрагмент легочной ткани. Более информативны (до 95%), но и более травматичны медиастиноскопия и медиастинотомия. Из­вестен и другой специфический метод подтверждения диагноза саркоидоза - проба Квейма, предложенная в 1941г. Гомогенат ткани пораженного лимфо­узла или селезенки больного саркоидозом (антиген Квейма) вводят обсле­дуемому внутрикожно. В месте введения через месяц формируются сарко- идные гранулемы, которые обнаруживают при гистологическом исследова­нии иссеченного участка кожи. Информативность метода составляет 60­70%. В настоящее время проба Квейма используется редко в связи со слож­ностью, длительностью и опасностью переноса инфекции. Активность вос­палительного процесса при саркоидозе может быть оценена на основании многих лабораторных тестов. В гемограмме могут иметь место как лейкопе­ния, так и умеренный лейкоцитоз, а также абсолютная лимфопения и моно- цитоз. У 2/3 больных определяется умеренная диспротеинемия. Гиперкаль- циурия и гиперкальциемия наблюдается у 15 - 20% больных. Важнейшими признаками активности саркоидоза являются повышение содержания лим­фоцитов (более 8%) в осадке бронхоальвеолярного смыва; накопление цит­рата галлия-67 активированными макрофагальными элементами в поражен­ных органах, выявляемое при сканировании; и повышение в сыворотке кро­ви уровня ангиотензинпревращающего фермента, продуцируемого эпите­лиоидными клетками саркоидных гранулем. Лимфоцитоз в бронхоальвео­лярном смыве характерен для активного саркоидоза как при наличии изме­нений в легких, так и при саркоидозе ВГЛУ без рентгенологически выяв­ляемых изменений в легочной ткани, поэтому бронхоальвеолярный лаваж информативен при всех формах саркоидоза. Спирография и пневмотахогра- фия позволяют выявить у части больных саркоидозом органов дыхания ре­стриктивные и обструктивные нарушения, выраженность которых, как пра­вило, незначительна и не соответствует обширности поражения легких. Сар­коидоз ВГЛУ чаще всего приходится дифференцировать с туберкулезом ВГЛУ, медиастинальной формой лимфогранулематоза и другими лимфома­ми, иерсиниозом, метастазами рака в лимфатические узлы средостения, ин­фекционным мононуклеозом, загрудинным зобом, тератомой, бронхоген­ными кистами. Саркоидоз легких требует проведения дифференциальной диагностики с диссеминированным туберкулезом, карциноматозом, брон­хиолоальвеолярным раком, пневмокониозами, токсоплазмозом, альвеолита­ми, лейомиоматозом и целым рядом других заболеваний, для которых ха­рактерна легочная диссеминация.

Лечение. На сегодня наиболее эффективным средством терапии сар­коидоза являются кортикостероиды, которые оказывают мощное противо­воспалительное действие, подавляя выработку иммуноглобулинов, интер­лейкинов и других медиаторов воспаления. Абсолютными показаниями для немедленного начала лечения являются наличие поражения сердца и глаз в связи с риском развития опасных для жизни осложнений и потери зрения. Целесообразно также назначение кортикостероидов в случаях: острого нача­

ла саркоидоза с наличием высокой активности воспалительного процесса, проявляющегося полиартритом и узловатой эритемой; значительного, про­грессирующего поражения легочной ткани с выраженными нарушениями функции дыхания; сочетания саркоидоза органов дыхания с любыми внеле- гочными локализациями, когда высока вероятность прогрессирующего или рецидивирующего течения; рецидивов саркоидоза с выраженными клиниче­скими проявлениями и функциональными нарушениями. В остальных слу­чаях, особенно при первичном выявлении саркоидоза, вопрос о необходимо­сти лечения решается после 3-6 месяцев наблюдения за больным. Кортико­стероидная терапия проводится обычно длительно: в течение 6-8 месяцев. Используемые при саркоидозе дозы кортикостероидов варьируют от 20 до 80 мг эквивалента преднизолона в сутки. Оптимальной с точки зрения соот­ношения эффективности и побочных действий лечения является начальная суточная доза 25 - 30 мг. После 40 - 60 дней ежедневного приема препаратов у 70 - 80% больных определяется отчетливая положительная динамика, вы­ражающаяся в клиническом улучшении и уменьшении изменений в легких и ВГЛУ на рентгенограммах. Частота умеренно выраженных побочных про­явлений кортикостероидной терапии обычно не превышает 15%. Интермит­тирующий (через день) прием 25 - 30 мг кортикостероидов позволяет до­биться улучшения несколько позже - через 2-3 мес, но частота и выражен­ность побочных действий лечения уменьшаются в 1,5-2 раза. После регист­рации положительного эффекта от начатой кортикостероидной терапии воз­можен переход с ежедневного приема препарата на интермиттирующий, до­зу постепенно уменьшают до полной отмены и продолжают наблюдение за пациентами. Желательно использовать кортикостеродные препараты, обла­дающие лучшей переносимостью (метилпреднизолон, триамсинолон, бета­метазон). Кортикостероиды целесообразно сочетать с препаратами калия, при необходимости использовать известные средства для коррекции побоч­ных проявлений лечения. Другие методы лечения саркоидоза можно рас­сматривать как альтернативу или дополнение к базисной терапии систем­ными кортикостероидами в случаях, когда имеются противопоказания или ограничения для ее применения. Результаты использования при саркоидозе ингаляционных кортикостероидов (беклометазона дипропионата, флунизо- лида, флутиказона) оценивают неоднозначно. Несомненна целесообразность назначения препаратов местного действия в случаях поражения слизистой бронхов, которые выявляется у 20% больных. Для лечения саркоидоза ис­пользуют также нестероидные противовоспалительные средства (делагил, плаквенил), антиоксиданты (альфатокоферол, аскорутин, тиосульфат на­трия). В лечении больных саркоидозом с успехом используют ряд немеди­каментозных методов. Разгрузочно - диетическая терапия обладает мощным иммуносупрессивным действием, а также стимулирует функцию надпочеч­ников. Эффективным физиотерапевтическим методом при саркоидозе явля­ется КВЧ-терапия. Более эффективно сочетание КВЧ - терапии с редуциро­ванными дозами (10 -15 мг/сут) кортикостероидов. Хорошие результаты ле­чения больных саркоидозом дает применение плазмафереза, действие кото-

рого основано на удалении с плазмой крови медиаторов воспаления, иммун­ных комплексов, улучшении микроциркуляции.

Лейомиоматоз легких (лимфангиолейоматоз, ангиоматоз, лимфан- гиоматоз, диффузная легочная лимфангиоэктазия и пр.) - опухолевый про­цесс, который характеризуется разрастанием гладких мышечных волокон в лимфатических и кровеносных сосудах легких, лимфоузлах, мелких бронхах и бронхиолах с образованием большого числа мелких кист, мелкокистозной трансформацией легочной паренхимы («сотовое легкое», мелкокистозное легкое). Эта болезнь впервые была описана в 1937 г. L. Burrell и J. Ross и по­вторно в 1966 г. J. Cornag и Н. Enterline. Это заболевание встречается редко.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Предполагается, что это заболевание генетически детерминировано. Ю. П. Лихачев, Р. С. Ворон­цов отличали контакт этих больных с аэрозолями. И. В. Двораковский, М. А. Шлимович, L. Burrell, J. Ross считают, что природа этого заболевания опу­холевая. Высказывается мнение, что ведущая роль принадлежит эндокрин­ным нарушениям, т.к. это заболевание возникает только у женщин в дето­родном возрасте, усиление дыхательной недостаточности у них во время менструации, а также замедление прогрессирования заболевания после на­ступления менопаузы или удаления яичников, частое сочетание лейангио- лейомиоиатоза с фибромиомой матки. Из литературы известно, что наиболее частым внематочным осложнением является поражение лимфоузлов, это приводит к развитию асцита, перикардита, часто развивается гидропневмо­торакс и плеврит.

Патологическая анатомия. Микроскопически легкие имеют харак­терный вид: поверхность их покрыта множеством мелкокистозных вздутий, размеры которых колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. По мере прогрессирования заболевания указанные эмфизема­тозные вздутия увеличиваются в размерах. Деструкция стенок, кровеносных и лимфатических сосудов, разрыв субплеврально расположенных кист при­водят к пневмо - и хилотораксу. Гистологическая картина лейомиоматоза отличается двумя основными особенностями: пролиферацией гладкомы­шечных волокон и деструктивными изменениями альвеол, стенок кровенос­ных и лимфатических сосудов. При прогрессировании болезни в легочной паренхиме развиваются фиброзные изменения и формируется картина мик- рокистозного («сотового») легкого.

Клиника и течение. Первым признаком болезни у большинства боль­ных является одышка. Приблизительно у 1/3 больных заболевание начинает­ся с пневмо - или хилоторакса (одно - или двустороннего), который в даль­нейшем, как правило, рецидивирует. Хилезная жидкость накапливается в плевральной полости, несмотря на периодическую ее эвакуацию. Около по­ловины больных отмечают кровохарканье, иногда беспокоят боли в груди. Из внелегочных локализаций болезни следует отметить поражение средо­стения, грудного лимфатического протока, периферических лимфоузлов, ас­цит, хилезные отеки, хилоперикардит, хилезную мокроту, хилурию, хилез­ные выделения из носа. Увеличение пораженных лимфатических узлов

брюшной полости может симулировать опухоль. Течение болезни неуклон­но прогрессирующее. Активация патологического процесса отмечается во время беременности и родов, при приеме контрацептивных препаратов.

Диагностика. Лабораторные исследования (клинический анализ кро­ви, биохимические, иммунологические показатели) неинформативны. Выяв­ляемая у некоторых больных эозинофилия периферической крови может быть объяснена аллергизирующим воздействием на организм хилезного экс­судата плевральной полости. Аускультативная картина также не имеет ха­рактерных особенностей. При рентгенологическом исследовании выявляют­ся, как правило, двусторонние изменения: усиление легочного рисунка за счет интерстициальной ткани с мелкоочаговыми (милиарными) затенения­ми. По мере формирования мелкокистозных образований, эмфизематозных вздутий рентгенологическая картина приобретает черты, свойственные «со­товому легкому». Иногда у больных выявляются пороки развития грудного лимфатического протока (свищи, белок). При исследовании ВСЛ у боль­шинства больных выявляется обструктивный синдром, к которому с течени­ем времени присоединяются рестриктивные нарушения, снижается диф­фузионная способность легких. Растяжимость легких уменьшается на на­чальных этапах болезни вследствие пролиферации гладкомышечных воло­кон и увеличивается при прогрессировании патологического процесса вследствие деструкции альвеол, формирования буллезных измнений. При исследовании газов крови выявляется гипоксия, усиливающаяся при нагруз­ке. Диагноз лейомиоматоз легких ставится с учетом клинической картины и характерных для этого заболевания осложнений. Прижизненной диагности­ке лейомиоматоза способствует лимфангиография. Гистологическая иссле­дование биоптата легочной ткани позволяет верифицировать диагноз.

Диффренциальную диагностику следует проводить с гистиоцито­зом X, при котором рецидивирующий пневмоторакс также является одним из характерных признаков болезни; с диссеминированным туберкулезом, саркоидозом. Наибольшие трудности возникают при проведении диффе­ренциальной диагностики между лейомиоматозом и туберозным склерозом Гоурнвиля - Прингиа, т.к. гистологические изменения при этих двух заболе­ваниях практически идентичны. Однако в отличие от лейомиоматоза тубе­розный склероз Бурнвиля является семейным заболеванием и сопровождает­ся умственным недоразвитием. Хилоторакс при туберозном склерозе Бурн­виля возникает исключительно редко. Однако нозологическая самостоятель­ность указанных двух заболеваний окончательно не решена, т.к. некоторые клинические различия между ними могут быть лишь вариантами одной бо­лезни.

Прогноз, как правило, неблагоприятный. Летальный исход наступает в сроки от 2 до 10 лет. Средняя продолжительность жизни больных лейо­миоматозом - 5 лет. Описан случай болезни с летальным исходом через 17 лет. Непосредственной причиной смерти является прогрессирующая дыха­тельная недостаточность. Экспертиза трудоспособности: рецидивирующие

пневмо - и хилотораксы, прогрессирующая дыхательная недостаточность являются основанием для перевода больных на инвалидность.

Лечение лейомиоматоза не разработано. Лучевая терапия, ГКС и им- муно-супрессанты неэффективны. Пока нет достаточных оснований считать эффективным удаление яичников и лечение антиэстрогенными препаратами. Не доказана эффективность перевязки грудного лимфатического протока. Оперативное удаление лейомиом матки или ангиомиолипом почек не ока­зывает существенного влияния на течение болезни. Лечение только симпто­матическое и направлено на борьбу с ДН и осложнениями (эвакуация плев­рального экссудата при рецидивирующем хилотораксе). С целью предупре­ждения рецидивов пневмо- и хилотракса может быть произведена плеврэк- томия.

Болезни накопления.

К болезням накопления, сопровождающихся диссеминацией в легкие, относят редкие заболевания, как правило, не связанные с первичным нару­шением иммунологического статуса. Они обусловлены скоплением (задерж­кой) в легочной ткани определенных веществ, в физиологических условиях подлежащих резорбции. В эту группу входит первичный амилоид легких, легочный альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, первичный идиопатический гемосидероз, болезнь Гоше, Нимана - Пика и др.

Болезнь Гоше известна как липоидный тезуарисмоз ряда органов с преимущественным вовлечением в процесс печени, селезенки, костного мозга, легких. В основе заболевания лежит наследственно обусловленный дефицит фермента глюкозилцерамидазы, вследствие чего происходит нако­пление неметаболизированных липидов в макрофагальных клетках, гнезд­ные скопления которых ведут к поражению тканей. Из немногочисленных описаний известно, что клиника заболевания проявляется в трех формах, за­висимых от возраста. Инфантильная (1 - 12 мес.) и ювенильная (2 - 6 лет) ха­рактеризуются острым течением, выраженной гепато-спленомегалией, про­грессирующими неврологическими нарушениями, приводящими к ранней смерти. Критериями взрослой формы служит отсутствием неврологических нарушений. Диагноз ее может быть установлен в любом возрасте, т.к. эта форма отличается длительным течением (свыше 30 лет), почти не сказыва­ется на продолжительности жизни, наблюдается преимущественно в тера­певтической практике. Выявляется в большинстве случаев либо случайно обнаруживаемой спленомегалией, либо тромбоцитопенией, обусловленной гиперспленизмом. Клинические проявления болезни в большей мере связа­ны с поражением костной системы: боль в костях, патологические переломы их, поражение позвонков с деформацией позвоночника. У больных перио­дически отмечаются повышенная температура тела, инфильтраты в легких, прогрессирующая легочная гипертензия. При всех формах в костном мозге обнаруживаются «нагруженные» клетки - клетки Гоше. Однако они не яв­ляются патогномоничным признаком, ибо такие клетки могут определяться и у больных с гранулоцитарным лейкозом и миеломой. Диагностическими признаками болезни являются обнаруживаемые в костях (в основном бедер,

голеней) изменения с расширением костномозгового канала, истончением кортикального слоя, отмечаются веретенообразные вздутия диафизов бед­ренных костей, принимающих бутылкообразную форму - «симптом бутыл­ки». Причина болезней накопления, как правило, неизвестна. Окончательная диагностика базируется на гистологическом исследовании биопсийного ма­териала, обнаружении накопления специфических веществ в легких.

6. Задания на уяснение темы занятия. Тестовый контроль

1. При каких заболеваниях, протекаю­щих с поражением легких, эффективен плазмаферез?

A. Идиопатический фиброзирующий аль­веолит

Б. Саркоидоз

B. Синдром Гудпасчера

Г. Системная красная волчанка Д. Первичный амилоидоз

2. У больной лихорадка 37,8°, боль в суставах, сухой кашель. Увеличена се­лезенка, красные резко болезненные высыпания на коже голени вокруг ко­ленных суставов, припухлость голено­стопных суставов. R-логически сим­метричное увеличение бронхопульмо­нальных лимфоузлов. Диагноз?

A. Системная красная волчанка Б. Ревматоидный артрит

B. Хронический лимфолейкоз Г. Лимфогранулематоз

Д. Саркоидоз

3. Наиболее частыми гранулематозны­ми поражениями легких неинфекцион­ной природы являются:

A. Силикоз

Б. Саркоидоз

B. Гистиоцитоз X

4. Саркоидозом заболевают:

A. Чаще мужчины Б. Чаще женщины

B. Одинаково часто мужчины и женщины

5. Саркоидоз наиболее часто наблюдает­ся:

A. У детей и подростков Б. В пожилом возрасте

B. В старческом возрасте Г. В возрасте 20-50 лет

6. В патогенезе саркоидоза большое зна­чение имеют следующие нарушения:

A. Иммунологические Б. Биохимические

B. Нейроэндокринные

Г. Все перечисленные

7. Морфологической основой саркоид- ной гранулемы являются:

A. Эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова-Лангханса

Б. Клетки Березовского-Штернберга

B. Гистиоциты

Г. Макрофаги

Д. Эозинофилы

8. Клинические проявления при сар­коидозе чаще зависят:

A. От формы заболевания

Б. От стадии течения процесса

B. От степени вовлечения в процесс того или иного органа

9. Клинически саркоидоз может проте­кать:

A. Бессимптомно

Б. Малосимптомно

B. С более или менее выраженными при­знаками интоксикации, кашлем, одышкой Г. Возможен любой из перечисленных ва­риантов течения

10. Одним из начальных признаков саркоидоза может быть синдром Леф- грена, который проявляется:

A. Одышкой, кашлем, лихорадкой

Б. Лихорадкой, узловатой эритемой, поли­артралгией, увеличением периферических лимфатических узлов

B. Одышкой, кашлем, увеличением пери­ферических лимфатических узлов

Г. Лихорадкой, одышкой, увеличением внутригрудных лимфатических узлов

Д. Одышкой, кашлем, увеличением раз­ных групп лимфатических узлов

11. При генерализованной форме сар­коидоза могут вовлекаться в процесс:

A. Периферические лимфатические узлы, легкие, кожа, кости

Б. Печень, почки, селезенка, сердце

B. Слюнные железы, глаза

Г. Центральная и периферическая нервная система

Д. Любые органы в различном сочетании

12. При поражении саркоидозом мыш­цы сердца чаще наблюдаются следую­щие симптомы:

A. Боли в области сердца, повышение ар­териального давления

Б. Боли в области сердца, понижение ар­териального давления

B. Боли в области сердца, изменение ар­териального давления, углубление зубца Q на электрокардиограмме

Г. Боли в области сердца, признаки нарушения внутрижелудочковой прово­димости на электрокардиограмме

13. Кожная чувствительность к тубер­кулину у больных саркоидозом чаще:

A. Повышена

Б. Нормальная

B. Снижена

Г. Отрицательная

14. Функция коры надпочечников у больных саркоидозом чаще:

A. Нормальная

Б. Повышена

B. Снижена

15. При исследовании периферической крови больных саркоидозом нередко выявляют:

A. Нерезко выраженные анемию и лейко­цитоз

Б. Эозинофилию, лимфоцитопению

B. Палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ

Г. Нормальные цифры всех показателей

16. Показатели клеточного и гумораль­ного иммунитета при саркоидозе:

A. В пределах нормы

Б. Снижены

B. Показатели клеточного иммунитета (Т-система) в норме, гуморального имму­нитета (В-система) снижены

Г. Показатели клеточного иммунитета снижены, гуморального-в норме или по­вышены

17. Основным методом выявления сар­коидоза органов дыхания является:

A. Клинический

Б. Лабораторный

B. Рентгенологический

18. При саркоидозе органов дыхания на рентгенограмме легких могут выяв­ляться следующие изменения:

A. Одно- или двустороннее увеличение разных групп внутригрудных лимфатиче­ских узлов при отсутствии изменений в легких

Б. Одно- или двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов и диссеминированные изменения в легких

B. Диссеминированные изменения в лег­ких при отсутствии поражения внутри­грудных лимфатических узлов

Г. Все перечисленные

19. Судить о распространенности про­цесса при саркоидозе позволяет:

A. Рентгенотомография органов грудной клетки и рентгенография трубчатых кос­тей

Б. Биопсия кожи, периферических лимфа­тических узлов и других органов

B. Радионуклидное исследование с 67Ga Г. Все перечисленное

20. В зависимости от клинико­рентгенологической формы и стадии саркоидоза для верификации диагноза можно применять в той или иной по­следовательности все перечисленные методы, кроме:

A. Биопсии периферических лимфатиче­ских узлов, кожи, слюнных желез и других органов

Б. Медиастиноскопии и медиастинотомии

B. Трансбронхиальной биопсии внутри­грудных лимфатических узлов, слизистой оболочки бронхов, легочной ткани

Г. Открытой биопсии легких

Д. Пробной терапии стероидными гормо­нами

21. Бронхоскопически при саркоидозе выявляются следующие изменения:

A. Гиперемия слизистой оболочки брон­хов

Б. Веерообразное расположение сосудов бронхов

B. Отечность, складчатость слизистой оболочки бронхов

Г. Бугорковые высыпания на слизистой оболочке бронхов

Д. Все перечисленные

22. При саркоидозе проводится в основ­ном следующая терапия:

А. Этиотропная

Б. Противовоспалительная

В. Направленная на устранение основных механизмов развития заболевания

23. Основные лекарственные средства, которые используются при саркоидозе:

A. Стероидные гормоны

Б. Антибиотики и нестероидные гормоны

B. Витамины и нестероидные гормоны

24. Показаниями к назначению стеро­идных гормонов при саркоидозе явля­ются:

A. Выраженные клинические проявления заболевания

Б. Прогрессирующие формы заболевания

B. Внелегочные поражения

Г. Отсутствие тенденции к спонтанной регрессии заболевания

Д. Все перечисленные состояния

25. Больные саркоидозом должны нахо­диться под диспансерным наблюдени­ем:

A. Терапевта

Б. Пульмонолога

B. Фтизиатра

26. У больной лихорадка 37,8°; боль в суставах, кашель. Увеличена селезенка, красные резко болезненные высыпания на коже голени вокруг коленных суста­вов, припухлость голеностопных суста­вов. Рентгенологически симметричное увеличение бронхопульмональных лимфоузлов и диссеминированные из­менения в легких. Диагноз?

A. Системная красная волчанка Б. Ревматоидный артрит

B. Хронический лимфолейкоз Г. Лимфогранулематоз

Д. Саркоидоз

27. Положительная накожная проба Квейма характерна для:

A. Туберкулеза

Б. Лимфогранулематоза

B. Саркоидоза

Г. Лимфосаркомы

Д. Хронического лимфолейкоза

28. Какие паранеопластические прояв­ления наблюдаются при бронхогенном раке?

A. Увеличение шейных лимфоузлов

Б. Синдром Иценко-Кушинга

B. Лихорадка

Г. Гипертрофическая остеоартропатия

Д. Дисфония

29. Характерными клиническими при­знаками милиарного туберкулеза яв­ляются:

A. Лихорадка неправильного типа, хорошо переносимая больным

Б. Умеренно выраженные одышка и тахи­кардия

B. Небольшой нейтрофильный лейкоцитоз и умеренное повышение соэ

Г. Частое увеличение печени и селезенки Д. Все перечисленные

30. При милиарном туберкулезе наибо­лее часто поражается все перечислен­ное, кроме:

A. Легких

Б. Печени

B. Селезенки

Г. Опорно-двигательного аппарата

31. Микобактерии туберкулеза в мок­роте при общем милиарном туберкулезе обнаруживаются:

А. Всегда Б. Не всегда

32. Основными методами выявления милиарного туберкулеза с поражением легких и печени являются 1) рентгено­графия органов грудной клетки 2) функциональные печеночные пробы 3) биопсия печени 4) гематологические исследования 5) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза 6) кож­ные туберкулиновые пробы:

A. Верно 1, 3 Б. Верно 1, 6

B. Верно 1, 5 Г. Верно 1, 2 Д. Верно 1, 4

33. Хронический диссеминированный туберкулез легких необходимо диффе­ренцировать:

A. С пневмонией

Б. С хроническим бронхитом

B. С саркоидозом

Г. С профессиональными и редкими забо­леваниями легких, протекающими с син­дромом

Д. Легочной диссеминации

Е. Со всеми перечисленными заболева­ниями

34. Размеры очагов при милиарном ту­беркулезе, легких:

A. До 3 мм Б. До 6 мм

B. До 10 мм

Г. До 15 мм

Д. До 20 мм

35. При остром милиарном туберкулезе имеются множественные очаги распро­страненностью до:

A. 2 сегментов

Б. 4 сегментов

B. 6 сегментов

Г. 10 сегментов

Д. 9 сегментов

36. Наиболее частым патогенетическом путем развития милиарного туберкуле­за является:

A. Гематогенный

Б. Бронхогенный

B. Лимфогенный

Г. Лимфо-бронхогенный

Д. Гемато-бронхогенный

37. Характерные особенности очаговых теней в легких при милиарном ту­беркулезе:

A. Мелкие однотипные

Б. Полиморфные на верхушках легких

B. Полиморфные по легочным полям Г. Крупные в верхних сегментах легких Д. Средней величины в нижних отделах легких

38. Характерной локализацией очагов при ограниченном подостром диссеми­нированном туберкулезе являются:

A. Верхнезадние сегменты Б. Средние доли легких

B. Нижние сегменты

Г. Наддиафрагмальные отделы

Д. Все легочные поля

39. При диффузном процессе в легких неясной природы следует выполнить бронхоскопию и сделать:

A. Мазок

Б. Соскабливание

B. Пункцию лимфоузлов

Г. Смыв бронхоальвеолярной жидкости Д. Щипцовую биопсию

41. Двухсторонняя мелкоочаговая дис- семинация в средне-нижних отделах легких при отрицательной туберкули­новой чувствительности и двухсторон­нее расширение корней легких харак­терны для:

A. Саркоидоза

Б. Гемосидероза

B. Диссеминированного туберкулеза лег­ких

Г. Аспергиллеза

Д. Фиброзирующего альвеолита

42. Двусторонние, симметричные и од­нотипные тени в легких, лихорадка, одышка, лимфопения, палочкоядерный сдвиг характерны для:

A. Силикоза

Б. Милиарного туберкулеза легких

B. Хронического диссеминированного туберкулеза легких

Г. Саркоидоза 2 стадии

Д. Гистиоцитоза X

43. При диссеминированном туберкуле­зе легких наиболее часто наблюдаются поражения:

A. Костей

Б. Почек

B. Кишечника

Г. Селезенки

Д. Серозных оболочек

44. Характерной локализацией очагов при подостром диссеминированном ту­беркулезе является:

A. Субкортикальная в верхне-задних сег­ментах

Б. В средних долях

B. В средних и нижних полях легких

Г. В прикорневой зоне

Д. В наддиафрагмальных отделах

45. При диффузном процессе в легких неясной природы следует выполнить:

A. Бронхоскопию и сделать

Б. Мазок

B. Соскабливание

Г. Пункцию лимфоузлов

Д. Смыв бронхо-альвеолярной жидкости Е. Щипцовуюбиопсию

46. Двухсторонняя мелкоочаговая дис- семинация в средне-нижних отделах лег-ких при отрицательной туберкули­новой чувствительности и двухсторон­нее рас-ширение корней легких харак­терны:

A. Для саркоидоза

Б. Для гемосидероза

B. Диссеминированного туберкулеза лег­ких

Г. Для аденоматоза

Д. Для фиброзирующего альвеолита

47. Двухсторонние симметричные и од­нотипные очаги в легких, лихорадка, одышка, лимфопения, палочкоядерный сдвиг характерны:

А. Для силикоза

Б. Для милиарного туберкулеза легких

В. Для хронического диссеминированного туберкулеза легких

Г. Для саркоидоза 2-й стадии

Д. Для гистиоцитоза X

48. При милиарном туберкулезе прово­дится дифференциальная диагностика:

A. Сбрюшным тифом

Б. С пневмонией

B. С бронхитом

Г. С профзаболеваниями

Д. С отеком легких

50. Острое течение заболевания, влаж­ные хрипы, мягкоочаговые тени в средне-нижних отделах легкого, быст­рая положительная динамика харак­терны:

A. Для милиарного туберкулеза

Б. Для очаговой пневмонии

B. Для саркоидоза

Г. Для пневмокониоза

Д. Для аденоматоза

51. Для острого милиарного туберкуле­за характерно:

A. Обильное бактериовыделение

Б. Скудное бактериовыделение

B. Отсутствие бактериовыделения

Г. Периодическое бактериовыделение

Д. Все перечисленное

52. Деструктивные изменения в легких при остром милиарном туберкулезе:

A. Встречаются редко

Б. Встречаются часто

B. Всегда встречаются

Г. Не встречаются

Д. Все перечисленное

53. Синдром диссеминации в легких требует проведения дифференциальной диагностики со следующими заболева­ниями:

A. Аденоматозом

Б. Карциноматозом

B. Саркоидозом

Г. Пневмокониозом

Д. Эхинококкозом

54. В мокроте и бронхо-альвеолярных смывах зернистые формы микобак­терий туберкулеза кроме туберкулеза нередко выявляются при:

A. Пневмонии

Б. Лимфогранулематозе

B. Гистиоцитозе X

Г. Саркоидозе

Д. Силикозе

Ситуационные задачи

Задача №1. Молодой человек, 23 лет, дважды оперирован по поводу пневмоторакса, жалуется на одышку при физической нагрузке, непостоян­ный кашель. На рентгенограмме: распространенное усиление легочного ри­сунка, мелкоочаговые (милиарные) затемнения, диаметром до 2 мм преиму­щественно в верхних и средних полях в небольшом количестве. Гистологи­ческое исследование легочной ткани (материал взят во время второй опера­ции) выявило диффузную инфильтрацию гистиоцитами, эозинофилами и лимфоцитами. Гистиоциты собраны в синцитий. Достаточно представлены многоядерные гигантские клетки, участки фиброза.

1.0 каком заболевании можно думать? 2.Лечение.

Задача №2. Мужчина, 48 лет, курит около 40 лет, последние 6 месяцев стал отмечать слабость, утомляемость, потерю аппетита, похудел на 8 кг, усиление кашля с отделением большого количества (до 600 - 800мл в сутки) пенистой мокроты, одышку. Рентгенологически: обнаружена двусторонняя, (больше справа) в нижних отделах средне-очаговая диссеминация (сетчато - очаговое поражение). 1 Предполагаемый диагноз.

2. Алгоритм обследования для уточнения диагноза.

Задача №3. Женщина, 40 лет, стала отмечать в последние 3 - 4 месяца слабость одышку, сухой кашель, субфебрильную температуру, иногда боли в суставах. На рентгенограмме выявлено увеличение внутригрудных лимфа­тических узлов, усиленный петлистый рисунок в прикорневых и нижних от­

делах легких. 1.0 каком заболевании можно думать? План уточнения диаг­ноза. 2. Тактика ведения.

Задача №4. У 35-летнего мужчины, жалующегося на повышение тем­пературы тела, одышку, кашель, кровохарканье и гнойные выделения из но­са, при рентгенографии выявлены множественные инфильтративные тени в легких и тонкостенные полости. 1.0 каком заболевании можно подумать?

2.Какие изменения, вероятнее всего, будут обнаружены при биопсии легкого?

Задача №5. Женщина, 39 лет, жалуется на одышку, сухой кашель. При осмотре выявлены участки гиперпигментации и уплотнение кожи, син­дром Рейно. В легких крепитирующие хрипы в базальных отделах. 1. Диаг­ноз. 2. Лечение.

7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:

Работа в Интернете, в библиотеке. Реферат по теме «Лечение ИФА и ЭАА».

1.