Тактика ведения

Ведение пациентов с ВП, «не отвечающей» на лечение, предполагает следующий алгоритм действий:

· Перевод больного на более высокий уровень лечения (т.е. госпитализация больного в случае первоначального амбулаторного лечения или перевод пациента из отделения общего профиля в отделение интенсивной терапии);

· Пересмотр тактики антибактериальной терапии;

· Проведение целенаправленного диагностического поиска.

Очевидно, что первым врачебным действием при лечении ВП у госпитализированных больных остаются тщательный пересмотр анамнестических, эпидемиологических и клинических данных, позволяющий определить альтернативную этиологию пневмонии, анализ факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами микроорганизмов, полноценное микробиологическое обследование и последующее модифицирование АБТ с учетом выявленных причин неэффективности лечения (табл. 3).

Безусловным подспорьем в обсуждаемой клинической ситуации могут оказаться данные микробиологической диагностики и оценки чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам, которые чаще всего доступны на 2–3-и сутки от начала лечения. Впрочем, стоит заметить: по некоторым данным, при целенаправленной модификация АБТ (с учетом результатов микробиологической диагностики) по сравнению с эмпирически назначенным лечением имеют место сопоставимые показатели госпитальной летальности [19].

Если наблюдается развитие ранней терапевтической неэффективности, стремительное нарастание выраженности клинических симптомов, распространение пневмонической инфильтрации, то модификация АБТ с назначением антибиотиков более широкого спектра может быть осуществлена и ранее 72 часов [3, 7]. При этом назначаемые в рамках модифицируемого режима терапии антибиотики и их комбинации должны быть активными в отношении не только наиболее актуальных возбудителей ВП, но и лекарственноустойчивых штаммов S. pneumoniae, P. aeruginosa, S. aureus (включая MRSA) и анаэробных бактерий. К их числу относятся антисинегнойные β-лактамы (цефепим, имипенем, меропенем, пиперациллин/тазобактам), внутривенные фторхинолоны и др. (рис. 2).