БРОНХІАЛЬНА АСТМА (БА). ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ.

Бронхіальна астма займає великий відсоток в структурі хронічних неспецифічних захворювань легень і в 45,7% випадків приводить до інвалідності. На перебіг захворювання впливають: генетична схильність, порушення мукоцеліарного бар”єру, хронічні захворювання дихальних шляхів, несприятливі фактори навколишнього середовища.

За результатами популяційних епідеміологічних досліджень, поширеність БА в більшості країн коливається від 2 до 11%. Свого часу ВОЗ і Європейська академія алергології та клінічної імунології оприлюднили прогнози, згідно з якими до 2030 року кожен мешканець планети буде мати алергійне захворювання. Тобто шанс рано чи пізно отримати БА є у чималої кількості землян. Відповідно до останніх даних епідеміологічних досліджень близько 5% громадян України мають дану патологію. БА - проблема світового масштабу, адже останнім часом поширеність цього захворювання суттєво зросла в багатьох регіонах світу. Так, у США протягом останніх 10 років цей показник збільшився на 60% порівняно з 1980-ми рр., а в Європі кількість хворих на БА подвоїлася та досягла понад 30 млн осіб. Згідно з даними GINA щороку через БА у світі гине 180 тис. людей.

Бронхіальна астма - це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, в основі якого лежить змінена реактивність бронхів, обумовлена імунологічними і неімунологічними механізмами, що характеризується варіабельною зворотньою бронхообструкцією.

Астма визначається лікарями як захворювання, що характеризується епізодами бронхіальної обструкції (порушення прохідності бронхів), повністю або частково зворотних. В основі

її лежить запалення слизової бронхів і бронхіальна гіперреактивність. Під час нападу бронхіальної обструкції відбувається звуження просвіту як дрібних, так і більших бронхів.

Факт наявності ознак запального процесу в слизовій оболонці бронха порушує питання про лікування запального процесу не тільки під час нападу астми.

Не менш важливо друге положення - про наявність у хворих астмою бронхіальної гіперреактивності, тобто підвищеної подразливості бронхів, що відповідають спазмом навіть на незначні кількості дратівних речовин у повітрі. Це змушує створювати для цих хворих здорове повітряне середовище.

Основними клітинними елементами запалення є еозинофіли, опасисті клітини, Т-лімфоцити, макрофаги. Обов'язковою клінічною ознакою бронхіальної астми є напади ядухи, що виникають в результаті бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.

Клінічно БА - це типові напади експіраторної ядухи або її еквіваленти (епізоди свистячого дихання, сухого надсадного кашлю з почуттям стиснення грудної клітки, дихальний дискомфорт). Такі напади можуть провокуватися вдиханням алергенів, впливом емоційних та психологічних факторів, забрудненням оточуючого середовища, професійними факторами, переохолодженням, респіраторними інфекціями, фізичним навантаженням.

ДВОКОМПОНЕНТНИЙ ПАТОГЕНЕЗ БА:

Хронічний запальний процес дихальних шляхів при БА має специфічний алерго-

імунологічний характер, як

правило, внаслідок залучення IgE-залежного механізму шляхом продукції специфічних антитіл. Активовані Т-лімфоцити контролюють специфічну IgE-відповідь, спричинюючи прозапальну дію, підвищуючи цитотоксичну активність та секрецію цитокінів, які, в свою чергу, призводять до накопичення та активації лейкоцитів, здебільшого еозинофілів. Виникає інфільтрація слизової оболонки бронхів клітинами запалення, що спричинює її набряк та пошкоджує епітелій бронхів

Епітеліальні та ендотеліальні клітини і фібробласти виділяють низку цитокінів, які посилюють та підтримують запалення, що спричинює хронізацію захворювання . Пошкодження епітелію слизової призводить до оголення сенсорного рецепторного апарату бронхів та формування синдрому гіперреактивності дихальних шляхів.

Дисфункція гладенької мускулатури бронхів виникає внаслідок бронхоспазму, гіперреактивності трахеобронхіального дерева, гіперплазії м'язового шару, індукованої медіаторами запалення - лейкотрієном В4, інтерлейкіном-8, фактором некрозу пухлини TNF-α та ін.

Доведено, що під час скорочення, клітина гладенького м'яза також виділяє прозапальні цитокіни, які призводять до міграції в дихальні шляхи практично весь спектр клітин запалення.

Вищезазначені патологічні процеси є зворотними лише за умови адекватного постійного лікування з застосуванням препаратів, що одночасно впливають на обидва компоненти патогенезу БА.

Відсутність адекватного та/або постійного лікування захворювання призводить до важкого неконтрольованого перебігу БА, зумовленого розвитком незворотних змін дихальних шляхів, - ремоделювання бронхів. Цей процес характеризується проліферацією фібробластів, слизових залоз, накопиченням білків матриці (колагену), активним ангіогенезом

та потовщенням базальної мембрани трахеобронхіального дерева .

До факторів, які ускладнюють запалення або ж провокують гострий бронхоспазм, тобто тригери, крім перерахованих вище, відносяться: фізичне перенапруження, гіпервентиляція, харчові добавки, окремі лікарські засоби (Д-блокатори, аспірин, НПЗ), паління, сильні емоції (плач, сміх).

112

ДІАГНОТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні симптоми БА:

0 епізодичне свистяче дихання з утрудненням при видиху

0 кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні

0 епізодичні свистячі хрипи в легенях

0 повторна скованість грудної клітини.

Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого. Прояви симптомів БА також виникають або погіршуються при:

0 фізичному навантаженні

0 вірусній інфекції

0 впливі алергенів (харчових, свійських тварин, домашнього пилу, пилку рослин)

0 палінні

0 перепаді зовнішньої температури

0 сильних емоціях (плачу, сміху)

0 дії хімічних аерозолів

0 прийманні деяких ліків

Критерії порушення функції зовнішнього дихання (ФЗД)

0 Наявність ознак бронхіальної обструкції - значення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) < 80% від належних

0 Добова варіабельність ПОШвид та ОФВ1 > 20%

0 Виражена зворотність бронхіальної обструкції - підвищення рівня ПОШвид та ОФВ1 > 15% або 200 мл за

результатами фармакологічної проби β2 -агоністом короткої дії.

Алергологічне дослідження:

0 алергологічний анамнез - наявність у хворого екземи, сінної лихоманки або БА чи атопічних захворювань у членів його родини

0 позитивні шкіряні проби з алергенами

0 підвищений рівень загального та специфічного Ig E.

Гіперреактивність бронхів

Позитивний результат провокаційного тесту з:

0 гістаміном, алергенами та інгаляційними хімічними сполуками,фізичним навантаженням.

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ БА, ФАРМАКОТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА БА

БА класифікують за ступенем тяжкості перебігу, за результатами аналізу комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції. Оцінюють частоту, вираженість та тривалість приступів експіраторної задишки, стан хворого в період між приступами, вираженість, варіабельність та зворотність функціональних порушень бронхіальної прохідності, відповідь на лікування. Оцінку змін функціональних показників для визначення тяжкості захворювання проводять в період відсутності епізодів експіраторного диспное. Згідно з цією класифікацією стан хворого визначається ступенем тяжкості перебігу БА. Так, виділяють інтермітуючий (епізодичний) перебіг, персистуючий (постійний) перебіг: легкий, середньої тяжкості та тяжкий.

При наявності у хворого 1 або більше клінічної ознаки певного ступеня тяжкості перебігу захворювання, призначають відповідну схему лікування.

Слід дотримуватись ступінчастого підходу до призначення лікарських засобів - збільшувати кількість та частоту прийому ліків по мірі зростання тяжкості перебігу БА.

Ступінь № 1 - Інтермітуюча бронхіальна астма

Клінічні симптоми до початку лікування

0 Короткотривалі симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень

0 Короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів)

0 Нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць

0 Нормальні значення показників ФЗД між загостреннями

0 ОФВ1 або ПОШвид > 80% від належних

0 Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 < 20%.

Лікування:

0 Інгаляційні β2 -агоністи короткої дії (за наявності симптомів)

0 Профілактичний прийом інгаляційних -агоністів

короткої дії перед фізичним навантаженням або перед ймовірним впливом алергену.

Ступінь №2 - Легка персистуюча бронхіальна астма

Клінічні симптоми до початку лікування:

0 Симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день.

0 Загострення можуть порушувати активність і сон.

0 Нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць

0 ОФВ 1 або ПОШвид >= 80% від належних.

0 Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 - 20-30%.

Лікування:

0 Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами БА.

0 Перевагу надають призначенню інгаляційних глюкокортикостероїдів (беклометазон або будесонід у дозі 200­500 мкг на добу, або флутіказон - 100-250 мкг на добу).

0 У випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози інгаляційних глюкокортикостероїдів

додатково призначають β2 -агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі 50-100 мкг на добу. Перевагу матиме призначення фіксованої комбінації в одній лікарській сЩ^мі -агоністу пролонгованої дії салметеролу (25 мкг в 1 дозі) та інгаляційного глюкокортикостероїду флутіказону (50 мкг в 1 дозі) - препарат Серетид 25/50 - 1-2 дози 2 рази на добу.

0 Менш ефективним є застосування теофілінів (потребують моніторингу вмісту в сироватці крові), кромолів, модифікаторів лейкотриєнів.

0 При необхідності - β2-агоністи короткої дії, але не більше 3-4 разів на добу.

Ступінь № 3 - Середньої тяжкості персистуюча

бронхіальна астма

Клінічні симптоми до початку лікування:

0 Симптоми виникають щоденно.

0 Загострення призводять до порушення активності і сну.

0 Нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень.

0 Необхідність у щоденному прийомі β2 -агоністів короткої дії.

0 ОФВ1 або ПОШвид в межах 60-80% від належних.

0 Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30%.

Лікування:

0 Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами БА.

0 Перевагу має поєднаний прийом інгаляційних глюкокортикостероїдів (беклометазон або будесонід у дозі 400­1000 мкг на добу, або флутіказон - 250-500 мкг на добу) та інгаляційних β2 -агоністів пролонгованої дії (салметерол у дозі 50-100 мкг на добу) або ж фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в 1 дозі) та флутіказону (125 мкг в 1 дозі) - препарату Серетид 25/125 - 1-2 дози 2 рази на добу .

0 Препарати рекомендується призначати в 2 прийоми на добу.

0 Альтернативою інгаляційним β2 -агоністам пролонгованої дії можуть бути теофіліни пролонгованої дії (з контролем концентрації препарату в сироватці кров2), -агоністи для перорального прийому, модифікатори лейкотриєнів. Однак ці препарати менш ефективні, ніж інгаляційні -агоністи

пролонгованої дії, та мають більший ризик розвитку побічних ефектів.

0 У разі необхідності - в2-агоністи короткої дії, але не більше 3-4 разів на добу.

Ступінь №4 - Тяжка персистуюча бронхіальна астма

Клінічні симптоми до початку лікування:

0 Постійна наявність денних симптомів.

0 Часті загострення.

0 Часті нічні симптоми.

0 Обмеження фізичної активності, зумовлене БА.

0 ОФВ 1 або ПОШвид < 60% від належних.

0 Добові коливання ПОШвид або ОФВ1>30%.

КЛАСИФІКАЦІЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА СТУПЕНІВ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

(II з'їзд фтизіатрів та пульмонологів України, 1998;

наказ МОЗ України № 128, 2008)

ЛІКУВАННЯ

0 Щоденне тривале лікування значною кількістю препаратів для контролю за симптомами БА

0 Призначають інгаляційні глюкокортикостероїди у високих дозах (беклометазон, або будесонід - 1000-2000 мкг на добу, або флутіказон - 500-1000 мкг на добу) в поєднанні з інгаляційними β2 -агоністами пролонгованої дії (салметерол) або ж фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в 1 дозі) та флутіказону (250 мкг в 1 дозі) - препарату Серетид 25/250 - 1-2 дози 2 рази на добу

0 Можливе призначення інгаляційних

глюкокортикостероїдів 4 рази на добу, що інколи підвищує контроль за захворюванням

0 Додатково можуть призначатися теофіліни пролонгованої дії, модифікатори лейкотриєнів або перора^Ин -агоністи пролонгованої дії

0 У разі необхідності призначають пероральні глюкокортикостероїди в мінімально можливих дозах для досягнення ефекту, бажано 1 раз на добу, вранці

0 У разі необхідності - в2-агоністи короткої дії.

При наявності впродовж 3 місяців контролю за перебігом захворювання від лікування за схемою, яка відповідала визначеному у хворого ступеню БА, можливо дещо послабити терапію - обережно перейти до лікування за схемою більш низького ступеня. У ситуації, коли у хворого не отримали належного контролю симптомів і функціональних порушень, слід посилити терапію - перейти до лікування за схемою більш вищого класифікаційного ступеня. Але спочатку необхідно впевнитись у правильності виконання хворим призначень лікаря. Пацієнта необхідно інформувати про ранні симптоми загострення БА, навчити його контролювати свій стан, проводити пікфлоуметрію, виробити правила поведінки хворого, що може упередити небажані наслідки від їх порушень. Таким чином, запропонований ступінчастий підхід до лікування хворих на БА передбачає отримання контролю за захворюванням із застосуванням мінімуму медикаментозних засобів.

У частини хворих утримання контролю за перебігом БА можливе лише за умови постійного прийому протизапальних препаратів у необхідних дозах. У таких пацієнтів тяжкість перебігу захворювання визначають за відповідністю вживаних ними доз препаратів таким, які призначають для лікування певного кваліфікаційного ступеня БА.

ЗАГОСТРЕННЯ БА

Ступінь тяжкості загострення БА визначають за результатами аналізу анамнестичних даних, тяжкості проявів клінічних симптомів і функціональних порушень дихання та кровообігу.

Виділяють 4 ступені тяжкості загострення: легкий, середньої тяжкості, тяжкий та загрозу зупинки дихання. Така класифікація дозволяє чітко диференціювати тяжкість загострення БА - від

легкого ступеня до астматичного стану, призначити необхідний об'єм лікування і об'єктивно його контролювати.

Клініка нападу ядухи у хворих на екзогенну астму має свої особливості, в порівнянні з хворими на ендогенну бронхіальну астму. Напад ядухи у цих хворих розпочинається раптово, як правило, на фоні алергічного риніту, кон'юнктивіту, дерматиту та інших проявів алергії і характеризується вираженою клінічною симптоматикою. У хворих з'являється сухий кашель, та швидко зростає кількість свистячих хрипів. Наприкінці нападу виникає продуктивний кашель: з'являється мокрота, кількість хрипів зменшується, можуть повністю зникнути.

При екзогенній бронхіальній астмі, в розвитку якої приймають участь алергічні реакції сповільненого (клітинного) типу, початок нападу ядухи є більш повільним, частіше без попередніх алергічних проявів. Напади ядухи більш затяжні, з наявністю різної тональності сухих, а можливо і вологих хрипів, що може вказувати на запальний процес в бронхах. Впродовж всього нападу задишки спостерігається кашель з виділенням мокроти, характер якої (слизова, гнійна) може свідчити про супутній бронхіт. В кінці нападу також може спостерігатись підвищене виділення “астматичної“ мокроти.

Для встановлення діагнозу екзогенної астми, крім алергологічного анамнезу, застосовуються методи специфічної алергологічної діагностики (шкірні алергологічні проби, провокаційні алергологічні проби, лабораторні методи). Їх застосовують в період ремісії захворювання при відсутності декомпенсації захворювань серцево-судинної системи, печінки, нирок та відсутності інтеркурентних інфекцій, туберкульозу і психічних захворювань.

Оцінка функції зовнішнього дихання (спірографія, пневмотахіметрія) дозволяє виявити наявність та ступінь бронхіальної обструкції, виявити фактори, які сприяють розвитку астми (за допомогою інгаляційних провокаційних проб

і фармакологічних тестів), а також дає змогу вибрати найбільш ефективні ліки для ліквідації бронхоспазму.

На ступінь бронхіальної обструкції вказують зміни таких показників, як об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), пікова об'ємна швидкість видиху (ПОШвид), які зменшені при астмі.

Класифікація бронхіальної астми за ступенем тяжкості та відповідна терапія

(Наказ МОЗ України №128)

Лікування бронхіальної астми складається з планового лікування у фазі загострення процесу, з невідкладної терапії, направленої на ліквідацію нападу ядухи і астматичного стану, з медикаментозного і немедикаментозного лікування під час ремісії захворювання. Лікування повинно бути комплексним і включати етіологічну, патогенетичну і симптоматичну терапію. Однак, в той же час, воно повинно бути індивідуальним, в залежності від варіанту астми у кожного конкретного хворого (алергія, запалення, імунопатологія, зміни з боку нервової системи, дизгормональні порушення).

При екзогенній астмі лікування розпочинають з призначення елімінаційної терапії, головним принципом якої є повне і постійне припинення контакту хворого з специфічним алергеном, який викликає захворювання.

Якщо ізолювати хворого астмою і припинити контакт з алергеном неможливо - застосовують методи специфічної і неспецифічної десенсибілізації (гіпосенсибілізація). Специфічна гіпосенсибілізація (активна імунізація) полягає у введенні хворому в період ремісії специфічного агента у зростаючих концентраціях (за 3 - 5 міс. до періоду цвітіння рослинних антигенів). Проведення неспецифічної десенсибілізації направлене на інактивацію медіаторів, які виділяються в патохімічну фазу алергічної реакції (гістаміна, серотаніна, простогландінів). Застосовуються препарати антигістамінної, антибрадикінінової та антисеротонінової дії .

МЕДИКАМЕНТОЗНІ ПРЕПАРАТИ

• Не назначають, коли теофілін застосовують внутрішньо. Вводять β₂- агоністик в/в (сальбутамол або тербуталін 250 мг за 10 хв.)

Таблиця 3. Базисне лікування бронхіальної астми у дорослих (наказ МОЗ України Ni 499, 2003)

Препарати для лікування бронхіальної астми, що вводяться інгаляторним шляхом (дозовані аерозолі) і дозволені для застосування в Україні

Кортикостероїдні препарати відрізняються найбільш сильною протизапальною і дисенсибілізуючою дією, стабілізують мембрани тучних клітин, зменшують блокаду Р- рецепторів і підвищують їх чутливість до катехоламінів, в результаті чого настає бронхорозширяючий ефект. Швидкість та активність дії інгаляційних глюкокортикостероїдів залежить від їх здатності подолати мембрану клітини та зв’язатися з активним центром у цитоплазмі. Проходження мембрани можливе завдяки високій ліпофільності молекули препарату. Високоліпофільний препарат створює в слизовій бронхіального дерева своєрідне мікродепо, що подовжує його дію. Збільшення ліпофільності глюкокортикостероїдів забезпечує високу спорідненість (афінність) до глюкокортикостероїдного рецептора і пролонгованість взаємодії з ним, що посилює місцеву протизапальну реакцію.

Крім ліпофільності та афінності, дуже важливим показником є системна біодоступність. Кращим вважається препарат із високою ліпофільністю та афінністю і низькою системною біодоступністю. «Ідеальний» препарат має швидко елімінуватись із системного кровотоку і мати високий терапевтичний індекс, тобто співвідношення позитивних клінічних і побічних ефектів.

Більшості вищезазначених показників відповідає Фліксотид (флютиказону дипропіонат).

Певне місце серед інгаляційних глюкокортикостероїдів вважається Беклофорт (беклометазону дипропіонат). Понад 30- річний досвід застосування Беклофорту довів, що як за клінічними, так і за фармакоекономічними показниками цей лікарський засіб стоїть поза конкуренцією під час проведення планової терапії БА у хворих середнього достатку.

На дисфункцію дихальних шляхів впливають α -агоністи, які, стимулюючи α -адренорецептори гладеньких м'язів бронхів, зумовлюють їх релаксацію.

a-Адренорецептор, розташований у мембрані клітини, містить активний сайт, стимуляція якого викликає швидку бронходилатацію, та екзосайт, зв'язок з яким дає змогу бронхолітику утримуватися на мембрані та зумовлювати тривалу бронхолітичну дію, не виснажуючи рецептори.

Інгаляційні α -агоністи мають різні механізми взаємодії із рецепторним апаратом клітини. Так, сальбутамол (Вентолін) зв'язується лише з активним сайтом, тому він діє швидко, але недовго (близько 6 годин). Формотерол також зв'язується з усіма активними сайтами рецепторів клітини, справляючи швидкий бронходилатуючий ефект за рахунок утворення депо цього препарату в мембрані клітини та постійної стимуляцр - адренорецептора депонованими молекулами бронхолітика, що призводить до виснаження рецепторів. Сальметерол (Серевент) одночасно зв'язується з активним центром та екзосайто! - адренорецептора клітини, що зумовлює тривалий зв'язок препарату з рецептором і, відповідно, забезпечує тривалий бронхолітичний ефект без виснаження рецепторів.

Говорячи про виснаження рецепторів клітини під впливом α - агоністів, слід розглянути поняття «парціальність бронхолітиків» - спроможність β2-агоністів, з'єднуючись ізв2 - адренорецепторами клітини, не виснажувати всі рецептори, зберігаючи їх потенціал. Зважаючи на це, формотерол, фенотерол, ізопреналін є повними, а сальбутамол та сальметерол - частковими (парціальними) агоністами.

При вибор!2 -агоністів перевагу має препарат, що

максимально стимулюєв2 -адренорецептори при мінімальному впливі на β1 -адренорецептори. лікуванні хворих на БА концентрацією β2 -рецепторів

Доречність їх застосування в зумовлена максимальною у дистальних ділянках воді як -рецептори

трахеобронхіального дерева,

сконцентровані в серці, їх стимуляція призводить до небажаних кардіотоксичних побічних ефектів.

Найбезпечнішим із усієї групи адреноміметиків є високоселективний препарат Вентолін, який знімає спазм бронхів протягом 5 хвилин, не має токсичної дії на серце, позитивно впливає (хроно- та інотропно) на міокард, викликає розширення коронарних артерій, практично не знижуючи артеріального тиску.

Високоселективний ліпофільний a-агоніст сальметерол (Серевент) завдяки своїм особливостям взаємодії з рецепторним апаратом клітини забезпечує тривалу бронхолітичну дію (12-14 годин), не виснажує рецептори, запобігаючи розвитку їх нечутливості.

Сальбутамол (Вентолін) і сальметерол (Серевент) запобігають вивільненню гістаміну, повільнореагуючої субстанції анафілаксії з опасистих клітин та факторів хемотаксису нейтрофілів, тобто мають легку пряму протизапальну дію. Крім того, вони посилюють мукоциліарний транспорт та збільшують секрецію слизу, що зменшує колонізацію бактеріями дихальних шляхів. Також їм притаманні ефекти збільшення секреції ліпідів та сурфактанту, що сприяє поновленню пошкодженого епітелію дихальних шляхів.

Отже, препаратом вибору для базисної терапії БА є сальметерол (Серевент), а для швидкого зняття бронхоспазму - сальбутамол (Вентолін). Для базисного тривалого лікування БА найкращим є поєднання двох препаратів - пролонгованого α - агоніста сальметеролу та інгаляційного глюкокортикостероїду флютиказону дипропіонату, які вдало доповнюють лікувальну дію одне одного.

Численні дослідження довели, що терапевтичний ефект цих препаратів значно посилюється за умови їх одночасного потрапляння на мембрану клітини. Це зумовлює ефект синергії фіксованої комбінації цих двох препаратів, яку пов’язують зі здатністю глюкокортикостероїду стимулювати синтез -

адренорецепторів, а сальметеролу - шляхом складного ланцюга біохімічних реакцій покращувати здатність

глюкокортикостероїду зв'язуватися з рецептором. Це зумовлює зменшення дози гормону при збереженні його високої протизапальної активності.

Двокомпонентна патогенетична дія Серетиду при БА знімає дисфункцію гладенької мускулатури бронхів (бронхоспазм, гіперреактивність бронхів, гіперплазію), пригнічує запалення дихальних шляхів - інфільтрацію та активацію клітин запалення, набряк слизової, пошкодження епітелію . Препарат запобігає ремоделюванню дихальних шляхів і дає змогу досягти повного контролю над захворюванням. Доза Серетиду визначається важкістю перебігу БА. Так, при наявності у хворих легкої персистуючої БА призначається низькодозовий препарат: Серетид Дискус-100 (1 вдихання двічі на добу) або Серетид Евохалер-50 (2 вдихання двічі на добу).

Для лікування середньоважкої персистуючої БА призначається середньодозовий Серетид: Серетид Дискус-250 (1 вдихання двічі на добу) або Серетид Евохалер-125 (2 вдихання двічі на добу).

При наявності тяжкої персистуючої БА застосовується високодозовий препарат: Серетид Дискус-500 (1 вдихання двічі на добу) або Серетид Евохалер-250 (2 вдихання двічі на добу).

ПРОФІЛАКТИКА

Первинна профілактика бронхіальної астми полягає у лікуванні хворих у стадії передастми, а також виявленні у практично здорових осіб з обтяженою спадковістю біологічних дефектів, які викликають загрозу виникнення бронхіальної астми.

Методи профілактики включають усунення із навколишнього середовища потенційно небезпечних алергенів, іритантів та інших чинників, які можуть призвести до розвитку або загострення хвороби (гіпоалергійна дієта, заборона куріння,

припинення контакту з несприятливими та шкідливими виробничими чинниками, заняття фізкультурою та ін.).

Динамічний диспансерний нагляд хворих на бронхіальну астму, адекватна і індивідуалізована протирецидивна терапія, підвищення імунного захисту організму - активні методи вторинної профілактики бронхіальної астми.

Загальні профілактичні заходи: десенсибілізація організму, усунення впливу алергенів, пилу та інших шкідливих чинників, лікування бронхіту, дихальна гімнастика.

Спеціальні профілактичні заходи: профілактичні заходи мають бути спрямовані на елімінацію алергенів, санацію хронічних вогнищ інфекції, виключення або зменшення впливу несприятливих професійних та побутових факторів, створення сприятливого психологічного мікроклімату хворим вдома і на роботі.

Крім спецефічної гіпосенсибілізації відповідними алергенами, для вторинної профілактики використовують і неспецифічну десенсибілізацію, (гіпосенсибілізувальна дієта, превентивне лікування гістоглобуліном, алергоглобуліном, протиалергійним імуноглобуліном, а також адаптогенами - екстракт елеутерококу, сапарал, настоянка китайського лимоннику, настоянка женшеню, пантокрин тощо).

Використовують також мембраностабілізатори (інтал, тайленд, кетотифен), антагоністи кальцію - верапаміл, ніфедипін. Натрію кромоглікат (інтал) в капсулах розпилюють за допомогою спеціального інгалятора - спінхайлера. Уникати передозування симпатоміметиків (інгаляції не частіше ніж 3-4 рази на добу).

Профілактика нічних нападів бронхіальної астми:постійне підтримання комфортних умов у спальній кімнаті, особливо для хворих з підвищеною метеотропністю;

у разі алергії до домашніх кліщів - заміна подушок з пір'ям на паралонові, солом'яні та обробка квартир акарицидними засобами;

боротьба із запиленістю приміщень шляхом вологих прибирань помешкання, використання систем фільтрації повітря; рекомендація хворим із гастроезофагеальним рефлюксом не їсти на ніч, займати положення в ліжку з піднятим головним кінцем, застосовувати антациди, обволікальні засоби;

призначення додатково на ніч бромгексину або амброксолу для покращення відходження мокротиння;

рекомендація хворим з вираженою гіпоксемією дихати киснем під час сну;

використання принципу хронотерапії після попереднього вимірювання бронхіальної прохідності протягом 3 діб у різний час;

застосування пролонгованих препаратів теофіліну (теопек, уніфіл, еуфілонг) додатково на ніч;

вживання пролонгований -адреноміметиків: 1/3 добової дози вранці і 2/3 у вечірній час;

застосування перед сном інгаляцій антихолінергічних засобів (атровент, тровентол, беродуал), ефект яких ліпший при інфекційнозалежній бронхіальній астмі, ніж при атропічній;

регулярне використання мембраностабілізаторів (інталу, кетотифену, тайленду).

Регулярне використання мембраностабілізаторів (інталу, кетатифену, тайленду).

Обов'язкові діагностичні заходи: збір анамнезу (спадковість щодо алергії, бронхіту, шкідливі чинники, захворювання носоглотки), скарги (утруднений видих, задишка), виявлення клінічних ознак (тривалий видих, хрипи при видиху), полегшення від бронхолітиків, проведення пневмотахометрії із застосуванням інгаляційних бронхолітиків, загальний аналіз крові, мокротиння, рентген, ЕКГ.

Лікування: самостійно або після консультації спеціаліста, усунення впливу алергенів, дихальна гімнастика, інгаляційні

глюкокортикоїди, вентолін, беротек, кромоглікат натрію, недокроміл, теофілін тривалої дії.

Реабілітація: санаторно-курортне лікування в профільних санаторіях Криму (Ялта, Судак), Слав’янськ, Кисловодськ, Тиберда та ін.

Надання допомоги при невідкладних станах: глюкокортикоїди, бронхолітики та бікарбонат натрію внутрішньовенно.

Необхідне медичне обладнання: пневмотахометр або пікфлуометр.

Критерії ефективності профілактики

Оскільки первинну профілактику проводять в основному особам із чинниками ризику та передастмою, основним критерієм ефективності є видужання пацієнта. При видужанні осіб із передастмою відзначаються відсутність скарг і клінічних проявів процесу, нормалізація показників периферичної крові і біохімічних показників, відносна стерилізація мокротиння, нормалізація імунологічних показників, поліпшення функції дихання і кровонаповнення легень, а також відсутність зафіксованої протягом року тимчасової непрацездатності. У здорових осіб із чинниками ризику розвитку захворювання критерієм ефективності профілактики є попередження розвитку захворювання протягом 3-5 років спостереження.