Реєстрація результатів моніторингу лікування хворих

Внесення результатів клінічних досліджень у «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)». Результати клінічних досліджень вносяться в «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)», який є основним журналом реєстрації контролю лікування.

У розділі «Результати дослідження мокротиння» записують результати, що отримані:

• до початку лікування (на 0 міс);

• кінець 2 міс. (для нових хворих) / 3 міс. (при повторному лікуванні);

• на 5-му місяці лікування

• наприкінці лікування

1. До початку лікування (на 0 міс) записують:

- результати мікроскопії мазка у загальній лікувальній мережі

- результати мікроскопії мазка, посіву, дослідження на чутливість мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів, проведені у протитуберкульозному закладі.

2. На кінець 2 міс. (для нових хворих) / 3 міс. (при повторному лікуванні) записують результати мікроскопії мазка, посіву, дослідження на чутливість мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів, проведені у протитуберкульозному закладі, в якому лікується хворий.

3. На 5-му місяці лікування записують результати мікроскопії мазка, посіву, дослідження на чутливість мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів.

4. Наприкінці лікування записують результати мікроскопії мазка та посіву.

У розділі «Результати рентгентомографії» записують результати, що отримані на початку та наприкінці лікування, причому:

• на початку лікування відмічається наявність чи відсутність деструкції;

• наприкінці лікування записують:

загоєння деструкції;

стабілізація;

без змін;

дослідження не зроблене.

Отже, в «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» вносяться результати дослідження мокротиння методом посіву і мікроскопії, а також результати рентгенологічних досліджень органів грудної клітки. Терміни проведення контролю лікування визначаються режимом лікування пацієнта (категорія 1, 2, 3).

Районний фтизіатр повинен регулярно переглядати розділи «Результати дослідження мокротиння» та «Результати рентгентомографії» «Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)», щоб переконатися, що там немає пропусків чи неповних записів.

Крім того, районний фтизіатр повинен знати терміни проведення досліджень мокротиння та рентгентомографії для пацієнтів категорій 1, 2 і 3.

Якщо при перевірці «Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» районний фтизіатр знайде неповний запис чи відсутність запису, то необхідно перенести в таблицю «Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» дані з «Медичної картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)», «Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)», «Направлення на культуральне дослідження (ТБ 06)», «Лабораторного реєстраційного журналу (мікроскопія) (ТБ 04/1)», «Лабораторного реєстраційного журналу (культуральні дослідження)(ТБ 04/2)».

Мікробіологічні дослідження повинні бути проведені, а їх результати зареєстровані як на початку, так і протягом усього курсу лікування. Як було сказано вище, терміни проведення контролю лікування залежать від категорії лікування (Кат. 1, 2 чи 3).

Результати мікроскопічного дослідження мокротиння записуються в стовпчики «Мазок», розділу «Результати дослідження мокротиння» «Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)».

На дослідження мокротиння повинні бути відіслані три зразки, якщо це до початку лікування (0 міс.), та два зразки, якщо це в процесі лікування.

Якщо результат аналізу мокротиння виявляється позитивним, то необхідно вказати градацію («3+», «2+», «1+» чи «скільки у полях зору»). При одержанні позитивних результатів з різною градацією реєструється найбільше число.

При отриманні з лабораторії позитивних результатів з різною градацією у одного хворого у «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)», «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» та іншій медичній документації (виписки, направлення) реєструється і береться до уваги результат з найбільшим числом КСБ.

Якщо результат аналізу негативний, то у медичну документацію («Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)», «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» та ін.) вноситься оцінка «негатив». Дехто рекомендує писати і такі скорочення «Нег», «Негат», проте найзрозумілішим й таким, що не підлягатиме різночитанню є скорочення «Негатив».

В «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03») результати досліджень мокротиння записуються над пунктирною лінією (у верхньому полі), наприклад, «1+», чи «2+», чи «3+», чи «Негатив». У цьому ж журналі лабораторний номер записують під пунктирною лінією (у нижньому полі), або під результатом дослідження. Лабораторний номер складається з номера лабораторії та порядкового номеру (наприклад, Лаб. № 02; 675 ). В даному випадку записують так: 02;675).

Результати бактеріологічного дослідження мокротиння. Результати посіву мокротиння вносяться в стовпчики «Посів» розділу «Результати дослідження мокротиння» «Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)».

Дослідження мокротиння методом посіву проводяться в ті ж інтервали, що і дослідження мокротиння методом мікроскопії. Однак, дослідження методом посіву не проводяться на рівні загальної лікувальної мережі, тому в розділі «До початку лікування (0 міс)» «Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» стовпчики «Посів» та «Чутливість» стосуються спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів протитуберкульозної служби.

Одержання результатів досліджень мокротиння методом посіву займає до 2 - 3 місяців. Якщо дослідження мокротиння методом посіву було проведено, то отримані результати необхідно внести в «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» зразу після отримання результатів.

Якщо результат культурального дослідження мокротиння був негативним, тобто не було росту, то у «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» записують «негатив». При позитивному результаті у «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» необхідно записати число, яке відповідає градації позитивного результату (4+,

3+, 2+, 1+).

Рентгенівське дослідження органів грудної клітки. Результати рентгенологічних досліджень вносяться в розділ «Результати рентгентомографії» «Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)». Якщо рентгенологічні дослідження виконуються як доповнення до бактеріологічних досліджень мокротиння, то вони проводяться в ті ж терміни, що і дослідження мокротиння методом мікроскопії.

Результати рентгентомографії записують у «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)».

На початку лікування записується лише наявність чи відсутність деструкції. Наявність каверн входить у дефініцію деструкції.

У «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» немає виділеної графи для запису результатів рентгенівського дослідження, проведеного в загальній лікувальній мережі. Адже рентгенівський знімок чи флюорограма разом з хворим поступає у протитуберкульозний заклад, де записується результат у «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» незалежно від того, де зроблений знімок.

Результати рентгенологічного дослідження «Загоєння деструкції», «Стабілізація», «Без змін», «Не зроблено» заповнюються після закінчення основного курсу хіміотерапії (ОКХТ).

При «Загоєнні деструкції» в «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» ставлять цифру, яка означає місяць лікування, на якому зафіксовано загоєння деструкції. Якщо після закінчення основного курсу хіміотерапії не відбулося загоєння деструкції, то відмічають «Ні».

При туберкульозі без розпаду та бактеріовиділення після закінчення основного курсу хіміотерапії в «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» роблять відмітку «Стабілізація» і ставлять цифру, яка означає місяць лікування, з якого відмічена клініко-рентгенологічна стабілізація процесу.

Можливий варіант клініко-рентгенологічної стабілізації процесу при наявності порожнини розпаду. В цьому випадку відмічається так: «Загоєння деструкції» - «Ні», а в колонці «Стабілізація» - вказується місяць лікування.

Колонка «Не зроблено» відмічається «галочкою» (V) у разі, коли рентгенконтроль не зроблено після закінчення основного курсу хіміотерапії.

Визначення результатів лікування. Точна і повна інформація про результати лікування хворого дозволить оцінити успіх програми боротьби з туберкульозом. Орієнтиром у цьому розумінні є досягнення успіху лікування (припинення бактеріовиділення наприкінці лікування), принаймні, у 85 % випадків.

Оцінка результатів лікування в програмі ВООЗ по боротьбі з туберкульозом в Україні проводиться з обліком двох критеріїв:

1) чи прийняв пацієнт під час лікування всі запропоновані антимікобактеріальні препарати під безпосереднім спостереженням медичного працівника і

2) чи є бактеріологічне підтвердження результату лікування.

Слід відмітити, що в Україні, дефініції щодо результатів лікування дещо відрізняються від рекомендованих стандартів ВООЗ.

Мінімум один раз у квартал, особливо:

- після закінчення інтенсивної фази лікування (другий або третій місяць лікування); або й раніше, якщо відмічений результат: «Помер», «Переведений» або «Діагноз туберкульозу знятий»;

- після 5-го місяця лікування;

- після 6-го (8-го) місяця лікування;

- після закінчення лікування,

необхідно вивчати результати лікування і вибрати ті результати, які виявлені. Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результату, щоб визначитися із результатом лікування.

Після прийому останньої дози антимікобактеріальних препаратів основного курсу антимікобактеріальної терапії вивчають результати лікування. Адаптовані в Україні дефініції такі, як вони віддзеркалені у «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)»:

1.

Вилікування - це досягнення припинення бактеріовиділення, підтверджене мазком і/або посівом, та клініко-рентгенологічної стабілізації після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

Пацієнт з негативними результатами бактеріологічного дослідження мокротиння (за мазком або посівом) в останній місяць лікування та принаймні один раз при попередніх дослідженнях та який отримав всі дози препаратів, передбачені режимом лікування, вважається вилікуваним за мазком чи посівом, тобто вилікуванням підтвердженим мазком чи посівом.

Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат. Іншими словами, хворий може бути вилікуваним «За Мазком» тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів «проріс»), або взагалі посів не було зроблено.

2. Вилікування клініко-рентгенологічне

Вилікування підтверджене клініко-рентгенологічними даними, або вилікування клініко-рентгенологічне, передбачає загоєння деструкції чи каверни (якщо вони були), або досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації.

3. Лікування завершене

Лікування завершене - це досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

Таким, що завершив лікування, вважається хворий:

у якого до початку лікування був негативний результат дослідження мокротиння за мазком і за посівом;

який отримав всі дози антимікобактеріальних препаратів, передбачені режимом лікування, і

до кінця лікування має негативні дослідження мокротиння (мазки і посіви) на всіх етапах.

До цього ж результату відносять хворих, що мали до початку лікування позитивний мазок та/або посів мокротиння, які завершили курс лікування, але не мають необхідного числа негативних аналізів мазків та/або посівів на 5-му місяці й пізніше

4. Невдале лікування (за мазком; за посівом; клініко- рентгенологічне)

Невдале лікування - це збереження або поява бактеріовиділення, підтвердженого мазком і/або посівом з відсутністю клініко-рентгенологічної стабілізації після призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії понад 5 місяців.

Результат лікування вважається невдалим, якщо у хворого зберігається або з’являється бактеріовиділення (за мазком або посівом) або відсутня клініко- рентгенологічна стабілізація після призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії понад 5 місяців..

Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат.

Іншими словами, хворий може мати результат «Невдале лікування» «За Мазком» тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів «проріс»), або взагалі посів не було зроблено.

Невдале лікування клініко-рентгенологічне вважається тоді, коли бактеріовиділення (за мазком або посівом) відсутнє, але зберігається каверна чи деструкція із засівом, інфільтрацією, клінічно із кровохарканням чи спонтанним пневмотораксом тощо, тобто клініко-рентгенологічно туберкульозний процес зберігається активним, хоча бактеріовиділення відсутнє (М-, К—), тобто немає клініко-рентгенологічної стабілізації.

В разі «Невдалого лікування» хворий потребує негайної перереєстрації в категорію 2 і початку режиму повторного лікування (заводиться нова форма Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01) з новим реєстраційним номером; в Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03) та в новій формі Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01) в графах «Примітки» зазначається попередній районний реєстраційний

номер).

5. Помер

Випадок смерті вважається тоді, коли хворий помер з будь-якої причини до закінчення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії. В цих випадках диференціюють «смерть від туберкульозу» і «смерть від інших причин».

6. Перерване лікування

Цей результат реєструється у разі, коли хворий перервав лікування на два і більше місяця. Записавши «галочкою» (V) цей результат дописують цифру - на скільки днів хворий перервав лікування.

7. Переведений / Вибув, куди?

Переведеним або Вибулим вважається хворий, який виїхав з адміністративної території або переведений з одного відомства в інше (наприклад: звільнений з в’язниці, де почав лікування) і остаточний результат лікування якого невідомий, тобто він переведений в іншій Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03).

8. Діагноз туберкульозу знятий

Запорукою успішного лікування є раціональна, науково обґрунтована організація лікувального процесу.

Після того, як дана оцінка результатам лікування у «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» необхідно внести дату закінчення лікування.

У «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» результати «Вилікування» та «Невдале лікування» спочатку будуть ґрунтуватися на результатах дослідження мазка мокротиння та на клініко- рентгенологічних даних. Якщо виконується культуральне дослідження, то його результатів приходиться чекати набагато довше. При одержанні результатів культури необхідно відповідним чином доповнити запис у «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)». У «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» можуть бути зафіксовані три наслідки «Вилікування» та «Невдале лікування»:

• за мазком

• за посівом (або культурально),

• клініко-рентгенологічно.

Наприклад, результат лікування може вважатися вилікуваним на підставі даних мікроскопії мазка мокротиння, тоді у «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» відзначається наслідок «Вилікування (за мазком). Якщо виконується культуральне дослідження, то його результат надходить через кілька тижнів. Якщо результат негативний, то у даного пацієнта вписується другий результат лікування: «Вилікування (за посівом)». Якщо результат посіву позитивний, то записується результат «Невдале лікування (за посівом).

Можливий і такий варіант, що за мазком та посівом вважається вилікування, а за клініко-рентгенологічними даними хворий не вилікуваний, тоді слід віднести такого хворого як невдале лікування (клініко- рентгенологічно), з припиненням бактеріовиділення за мазком і/або посівом.

Для статистики варто буде знати скільки серед хворих із невдалим лікуванням було бактеріовиділювачів і у скількох з них припинилося бактеріовиділення за мазком та посівом.

Переведені пацієнти. Про результат лікування пацієнта, який переведений з однієї території (чи відомства) в іншу, районний координатор повинен повідомити в той район, де пацієнт був виявлений і зареєстрований.

Прибулі пацієнти. Після закінчення лікування пацієнта, що був переведений в район, районний фтизіатр повинен направити відомості про цього пацієнта (зокрема, ксерокопію «Медичної картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)») та інформацію з «Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» у той район, в якому хворий був спочатку виявлений і зареєстрований.

Всі прибулі пацієнти записуються в «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)», однак результат його лікування повідомляється тільки за місцем виявлення і реєстрації для того, щоб цей випадок не був двічі зареєстрований.

Вибулі пацієнти. Якщо хворий переводиться з якогось району, то районний фтизіатр відповідальний за те, щоб дані про результати лікування цього пацієнта були отримані й зафіксовані в цьому районному «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)», де пацієнт був спочатку зареєстрований.

В принципі районний фтизіатр повинен одержувати дані про результати лікування переведеного пацієнта. Якщо ці відомості не надійшли в очікуваний термін, то необхідно зателефонувати або написати листа районному фтизіатру того району, куди вибув хворий.

Якщо не вдається встановити, куди виїхав пацієнт, то Головний лікар головної установи може допомогти в одержанні необхідних відомостей, оскільки в «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в адміністративній території (ТБ 03)» реєструються всі хворі цієї адміністративної території. Якщо всі зусилля про встановлення результату лікування виявилися безуспішні, то в «Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» реєструється результат «Вибув».

При переведенні хворого з одного району в іншій варто використовувати «Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (ТБ 09)».

Наприклад, якщо пацієнтові з туберкульозом легень з позитивним мазком мокротиння діагноз був поставлений у виправній колонії та він лікувався там 4 місяці, після чого був звільнений з колонії та повернувся додому. Фтизіатр установи виконання покарань заздалегідь повинен зв’язатися з фтизіатром цього району, куди приїде пацієнт, і послати йому «Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (ТБ 09)», де він повинен завершити лікування.

Після завершення лікування фтизіатр цього району повинен зателефонувати фтизіатру установи виконання покарань про “Вилікування за мазком, посівом чи клініко-рентгенологічно” цього пацієнта і вислати йому «Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (ТБ 09)». Фтизіатру установи виконання покарань повинен внести цей результат у свій «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в Установі виконання покаранъ (ТБ 03)».

У районі, де доліковувався хворий, районний фтизіатр повинен внести результати цього хворого у «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)», але не включати цей результат у звіт, тому що хворий попередньо був зареєстрований в іншому відомстві - у виправній колонії Державного департаменту України з питань виконання покарань, котра прозвітує про свого хворого.

8.3.