Лечение неконтролируемой БА

Больным БА необходимо настоятельно рекомендовать при обострении болезни как можно скорее обращаться за помощью к своему лечащему врачу или в организацию, оказывающую медицинскую помощь на местном уровне, при этом желательно, чтобы это учреждение располагало отделением интенсивной терапии, в котором имеется возможность проводить активную терапию астматического состояния.

В зависимости от тяжести состояния пациента терапия обострения включает повторное назначение быстродействующих ингаляционных глюкокортикоидов, раннее применение системных глюкокортикоидов и кислородотерапии. Целью терапии является как можно более быстрое уменьшение и предупреждение рецидива обструкции дыхательных путей и гипоксемии. Такое лечение показано пациентам:

• с наличием астматического статуса в анамнезе, потребовавшего интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

• имевшим госпитализации или вызовы «скорой помощи» за последний год;

• использующим или недавно окончившим прием оральных глюкокортикоидов;

• нерегулярно пользующимся ингаляционными глюкокортикоидами;

• зависимым от быстродействующих ингаляционных 32-агонистов, особенно расходующим более одного баллончика сальбутамола (или эквивалента) в месяц;

• имеющим психические заболевания в анамнезе или психосоциальные проблемы, в том числе использование седативных препаратов;

• с наличием плохого комплайенса по отношению к предложенной врачом схеме в анамнезе.

Терапию следует усиливать вплоть до возврата показателей ПОСВ или ОФВ1 к исходному (идеальному для данного пациента) или хотя бы стабильному уровню с последующим принятием решения о снижении дозировок или количества принимаемых препаратов. В случае позитивного эффекта терапии в течение первых 2 ч необходимо принять решение о дальнейшем местопребывании пациента.

Бронходилататоры. Для осложнений БА легкой или умеренной степени тяжести повторное назначение быстродействующих ингаляционных 32-агонистов (2-4 вдоха каждые 20 мин в течение первого часа) является наилучшим и недорогим методом быстрого достижения уменьшения бронхообструкции. Через час лечения необходимая доза 32-агониста зависит от тяжести обострения БА. Для терапии обострения БА легкой степени достаточно 2-4 вдохов каждые 3-4 ч, при обострении умеренной тяжести - 6-10 вдохов каждые 1 -2 ч. Лечение следует также титровать в зависимости от индивидуальной чувствительности каждого пациента, при этом, если состояние больного не улучшается или появляются другие признаки, вызывающие беспокойство у персонала, его следует госпитализировать.

В назначении дополнительных средств к терапии быстродействующими ингаляционными 32-агонистами нет необходимости, если состояние пациента улучшается (ОФВ1 возвращается к значению, равному 80% от прогнозируемого или персонально наилучшему) и улучшение удерживается на стабильном уровне в течение последних 3-4 ч. Глюкокортикоиды. Пероральные глюкокортикоиды (0,5-1 мг/кг/сут в пересчете на преднизолон) следует использовать для лечения обострений БА, особенно в случае их появления после начала приема краткосрочного курса терапии, рекомендованного пациентам со сниженным контролем БА. Если пациент не ответил на терапию бронходилататорами, рекомендован немедленный его перевод в отделение интенсивной терапии (ОИТ), особенно если больной относится к группе риска.

Ведение пациентов в отделениях интенсивной терапии

Тяжелое обострение БА относится к жизнеопасным состояниям, требующим неотложной помощи, лечение которого целесообразно проводить в ОИТ.

Настоятельно рекомендуется проводить оценку функционального состояния на основании измерения ПОСВ или ОФВ1 и сатурации кислородом в артериальном русле, т. к. проведение только физикального исследования не позволяет в полной мере определить тяжесть состояния пациента, особенно уровень гипоксемии. Снижение сатурации кислорода менее 92% является четким предиктором необходимости госпитализации (С). Нет необходимости в проведении рентгенографии для всех взрослых пациентов, однако она обязательна для пациентов с подозрением на кардиопульмональный процесс,

осложняющий течение БА, нуждающихся в госпитализации, а также с отсутствием ответа на проводимое лечение и подозрением на пневмоторакс.

Хотя исследование газов артериальной крови не показано для всех пациентов, его следует проводить больным с ОФВ1 30-50% от прогнозируемого, с отсутствием ответа на начальную терапию или в случае возникновения беспокойства по поводу дальнейшего ухудшения состояния пациента. Больной должен получать дополнительную кислородотерапию во время проведения этого исследования. РаО2- 45 мм рт. ст. (6 кПа) свидетельствуют о наличии дыхательной недостаточности.

Для достижения более быстрого разрешения обострения обычно назначается следующая схема лечения.

Кислород. Для достижения уровня сатурации кислорода в артериальной крови ≥90% кислород следует подавать при помощи назальных канюль или через маску. РаСО2- у некоторых пациентов, получающих 100% кислород, может ухудшаться, особенно при наличии тяжелой степени обструкции дыхательных путей. Кислородотерапию следует титровать для поддержания удовлетворительного уровня сатурации кислорода под контролем пульсоксиметрии.

Быстродействующие ингаляционные р2-агонисты. Быстродействующие

ингаляционные в2-агонисты должны назначаться через определенные интервалы (А). Большинство этих препаратов имеет короткую продолжительность действия. Несмотря на это пролонгированный бронходилататор формотерол, характеризующийся быстрым началом и длительной продолжительностью действия, одинаково эффективен без повышения дозы и количества побочных эффектов, хотя он и является более дорогим.

Адреналин. Подкожное или внутримышечное введение адреналина показано для неотложного лечения анафилаксии или отека Квинке, но НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ для всех пациентов с обострением БА.

Дополнительные бронходилататоры. Ипратропия бромид. Комбинация небулизированного в2-агониста с антихолинергическим средством (ипратропия бромидом) может оказывать лучший бронходилатирующий эффект, чем применение каждого из этих средств в отдельности (В). Целесообразно назначать эти препараты до начала лечения метилксантинами. Комбинация в2-агониста с антихолинергическим средством обусловливает снижение частоты госпитализаций (А) и увеличение ПОСВ и ОФВ1 (В).

Теофиллин. Принимая во внимание эффективность и относительную безопасность быстродействующих ингаляционных в2-агонистов, применение теофиллина в терапии

обострений БА имеет ограниченное значение.

Системные глюкокортикоиды. Системные глюкокортикоиды приводят к быстрому разрешению обострений и должны использоваться во всех случаях легких обострений БА

(A) , особенно если:

• начальная терапия быстродействующими ингаляционными 32-агонистами не позволяет достичь длительного улучшения состояния;

• обострение развивается несмотря на отмену перорального приема глюкокортикоидов;

• при предыдущем обострении БА потребовался прием пероральных глюкокортикоидов. Пероральные глюкокортикоиды обычно также эффективны, как и назначаемые внутривенно. Предпочтительно назначение именно пероральных глюкокортикоидов, поскольку их применение менее инвазивно и более доступно по стоимости. В случае возникновения рвоты после назначения пероральных глюкокортикоидов необходимо перейти на их внутривенное введение в эквивалентной дозировке. Для пациентов, переведенных из ОИТ, может быть полезным внутримышечное введение, особенно если от этого зависит комплайенс по отношению к пероральной терапии. Позитивное действие пероральных глюкокортикоидов проявляется как минимум через 4 ч. Суточные дозы глюкокортикоидов, эквивалентные 60-80 мг метилпреднизолона однократно или 300-400 мг гидрокортизона в раздельных приемах, являются адекватными для госпитализированных пациентов, а 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизона - адекватны в большинстве случаев (В). Курс терапии обострения БА у взрослых в течение 7 дней по своей эффективности соответствует 14-дневному (В). Согласно имеющимся на сегодня данным постепенное снижение оральных глюкокортикоидов в течение короткого срока или нескольких недель не имеет преимуществ (В).

Ингаляционные глюкокортикоиды. Ингаляционные глюкокортикоиды - эффективные средства терапии осложнений БА. В одном из исследований была продемонстрирована более высокая эффективность комбинации сальбутамола с ингаляционным глюкокортикоидом в терапии обострений БА по сравнению с назначением сальбутамола в качестве монотерапии (В) и комбинации системных глюкокортикоидов с сальбутамолом по всем параметрам, включая частоту госпитализаций, особенно у пациентов с частыми приступами.

В предотвращении рецидивов обострений БА ингаляционные глюкокортикоиды так же эффективны, как и пероральные. Пациенты, переведенные из ОИТ, принимающие преднизон и будесонид ингаляционно, имеют более низкую частоту рецидивов обострений БА по сравнению с больными, находящимися на монотерапии преднизолоном

(B) . Количество рецидивов обострений БА на фоне приема высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов (2,4 мг будесонида в сутки, разделенного на четыре приема) сопоставимо с количеством, наблюдаемым при приеме 40 мг преднизолона в сутки (А). Стоимость указанного лечения является существенным фактором в использовании высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов, однако для выяснения их потенциальной выгоды и соотношения польза/стоимость в терапии обострений БА необходимы дополнительные исследования.

Магний. Внутривенное введение магния сульфата (обычно в виде однократной инфузии 2 г в течение 20 мин) не является необходимым для всех пациентов с обострением БА, но может способствовать снижению частоты госпитализаций у некоторых взрослых пациентов с ОФВ1 на уровне 25-30% от прогнозируемого при первичном осмотре, а также больных, не ответивших на первичную терапию, и детей, у которых уровень ОФВ1 не удалось поднять выше 60% от прогнозируемого через 1 ч от начала лечения (А).

Сальбутамол, разведенный на изотоническом растворе магния сульфата и подаваемый больному через небулайзер, оказывает больший эффект по сравнению с сальбутамолом, разведенным на растворе натрия хлорида (А). Эффективность внутривенного магния сульфата у детей не исследовалась.

Гелиево-кислородная терапия. Систематический обзор исследований, посвященных определению эффективности комбинации гелия и кислорода по сравнению с использованием гелия самостоятельно, не выявили существенной роли этого подхода в терапии обострений БА. Однако этот подход оправдан для пациентов, не давших позитивный ответ на стандартную терапию.

Модификаторы лейкотриенов. Данные об использовании модификаторов лейкотриенов в лечении обострений БА в настоящее время ограничены.

Седативные средства. Ввиду наличия у анксиолитических и гипнотических средств депрессивного действия на дыхательную систему необходимо избегать их применения в терапии обострений БА. Кроме того, было продемонстрировано наличие связи между использованием этих препаратов и смертностью больных БА.