Лечение.

Основные методы лечения рака пищевода — хи­рургический и лучевой. Попытки применения различных проти­воопухолевых препаратов пока реальным успехом пе увенча­лись. К сожалению, операцию можно выполнить у относитель­но небольшой группы больных.

Специальное лечение (хирургическое или лучевое) по данным анализа группы, включающей 2650 первично зарегистрпровап-пых по Москве больных раком пищевода (1969—1973), оказа­лось возможным только у 34,3%; у 56,6% лечение не проводт-лось в связи с пожилым возрастом и сопутствующими заболева­ниями, 9,1% больных отказались от лечения. Радикальное хирургическое лечение оказалось возможным только у 3,8% зарегистрированных больных и у 11,1% лиц, подвергшихся лечению. Лучевое лечение проведено соответственно у 69,3% и 23,4% больных. Преобладание лучевых методов лечения впол­не закономерно, если учесть значительный процент лиц пожи­лого возраста, которым нельзя выполнить радикальную опера­цию в связи с сопутствующими заболеваниями.

О широте возможностей применения хирургических и луче­вых методов лечения рака пищевода свидетельствует госпита­лизация больных в лучевую и хирургические клиники ОНЦ АМН СССР.

Из обратившихся в поликлинику в хирургический стационар госпитализировано 12,8% больных, в клинику лучевой тера­пии — 34,1%; 43,1% больных не госпитализированы в связи с запущенным состоянием или направлены в терапевтическую клинику для попытки оказать помощь химиотерапией.

Результаты хирургического лечения рака пищевода малоуте­шительны. По сводным даным Krebs (1965), на 7254 радикаль­но оперированных больных послеоперационная летальность составляла в среднем 25% (от 5,8 до 50%). Пережило 5 лет после операции всего 9,3% оперированных. По сводным дан­ным В. С. Рогачевой (1968), пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет 5,3—8,6%. Только некото­рые хирурги приводят более высокую пятилетнюю выживае­мость — 20—24%, правда, не указывая к какой группе боль­ных она относится.

Комбинированные (лучевые и хирургические) методы лече­ния и лекарственная терапия рака пищевода находятся в ста­дии научной разработки, и оценить их пока не представляется возможным. Показания к применению лучевых и хирургиче­ских методов лечения рака грудного отдела пищевода четко не определены. Они ясны только в тех случаях, когда в операции отказывают и остается единственная возможность — прибег­нуть к лучевой терапии.

Лучевые методы лечения можно применить значительно большему числу больных ипоперабельной карциномой пищево­да, пожилым людям с низкими функциональными показателя­ми. Хирургические методы применимы у меньшего числа боль­ных, — более молодых, крепких, с начальной стадией заболева­ния. При лучевой терапии больные не умирают от лечения, а операции чреваты большим риском. После успешного лучевого

лечения больной может с большей вероятностью возвратиться к труду и активной жизни, чем после операции. Однако, поль­зуясь критерием пятилетней выживаемости после лечения, сле­дует признать преимущество хирургических методов и при этом учесть, что у всех оперированных был морфологически верифи­цированный диагноз и ошибки в диагностике исключены. Тем не менее большая перспектива пятилетней выживаемости, ко­торую дает хирургический метод, значительно нивелируется невысоким процентом операбельности и значительным операци­онным риском.

Выбор метода лечения должен быть принципиально разным для рака нижнегрудного и среднегрудного отделов пищевода-Чем выше поражение пищевода, тем меньше шансов на хоро­шие результаты хирургического лечения.

Непосредственные результаты хирургического лечения рака ннжнегрудного отдела пищевода более благоприятны, чем сред­негрудного отдела пищевода, и приближаются к таковым при хирургическом лечении рака кардии.

Лучевые методы лечения рака нижнегрудного отдела пище­вода в связи с необходимостью облучать верхние отделы брюш­ной полости не нашли широкого применения. Вопрос о лучевой терапии можно ставить только после определения абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению.

Выбор метода лечения при раке среднегрудного отдела пище­вода представляет значительные трудности. В операбельных случаях решать, что лучше для больного: операция с высокой степенью операционного риска, но с надеждой попасть в число немногих, переживающих срок более 5 лет, или лучевая тера­пия с более верной возможностью прожить 2—3 года без риска, связанного с операцией? При сравнении результатов облуче­ния п радикальных операций (проведенных П. Л. Нигап, 1973) оказывается, что число лиц, переживших год после хирургиче­ского лечения и подвергавшихся лучевой терапии, составляет 42,1 п 48,2%, показатели трехлетней выживаемости соответ­ственно 16,6 it 15,9%, а пятилетней — 7,6 и 5,7%. Ухудшает возможности излечения хирургическим методом высокая после­операционная летальность.

Отдаленные результаты хирургического и лучевого лечения в группе больных благополучено перенесших лечение, дает иную картину. Среди перенесших операцию переживают год 73,6% больных, из лечившихся облучением — 48,2%. Трех­летняя выживаемость составляет соответственно 25 и 15,9%, а пятилетняя — 12,2 и 5,7%. В последние годы мы отдаем предпочтение лучевым методам лечения рака среднегрудного отдела пищевода и оперируем только тех больных, у которых это лечение оказывается неэффективным — после получения половинной дозы в 3000—4000 рад, а также тех, у кого нет мор­фологической верификации диагноза. Такая тактика оправдана тем, что при малой разнице результатов хирургического и луче­вого лечения рака среднегрудного отдела пищевода мы прибе­гаем к весьма рискованной операции, испытав сначала менее опасный метод.