Лечение. Радикальное хирургическое лечение.

Основным видом радикального лечения рака желудка является хирур­гический метод.

Для решения вопроса о показания х к операции у боль­ного раком желудка необходимо провести весь комплекс диа­гностических мероприятий, включающий общеклипический, рентгенологический и эндоскопический методы.

жен обязательно базироваться на данных гастроскопии с биопсией. Эта методика позволяет непосредственно осмо­треть опухоль, дополнить данные рентгенологического иссле­дования и в ряде случаев избежать ошибок. Фиброгастро-с к опия более точно определяет границы распространения опухоли, анатомический тип ее роста, позволяет оценить со­стояние слизистой оболочки желудка вокруг опухоли и, глав­ным образом, в той части, которую хирург собирается оста­вить. Но иногда только общеклиническое обследование без привлечения дополнительных методов позволяет высказаться довольно точно о распространенности опухолевого процесса.

Появление болей в спине за несколько месяцев до госпита­лизации должно насторожить врача в отношении поражения забрюшинных лимфатических узлов или прорастания опухоли желудка в поджелудочную железу и другие забрюшинные ор­ганы.

Противопоказаниями к радикальному оперативному лечению рака желудка служат асцит, определяемый клиниче­ски, желтуха, обусловленная метастазами в печень, отдаленные метастазы (Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга), метастазы в пупок, средостение, легкие и т. д. В таких случаях целесооб­разно обсудить показания к паллиативной операции. Наличие пальпируемой малоподвижной опухоли не всегда является основанием для отказа от операции, так как во время ревизии и мобилизации в ряде случаев удается выделить желудок вместе с опухолью и выполнить радикальное вмешательство. При наличии кровоточащей раковой опухоли в отсутствии эф­фекта от консервативного лечения показано оперативное ле­чение, окончательный объем которого выясняется после лапа-ротомии и ревизии. В случае сомнительной операбельности необходимо оперировать больного, ибо только такая мера поз­волит правильно оценить состояние больного и избежать ошибки. При наличии признаков неоперабельности рекомен­дуется консервативная терапия и только по жизненным пока­заниям может стать вопрос о лапаротомии с выполнением ми­нимального паллиативного вмешательства, например перевязки крупных магистральных сосудов (Б. Е, Петерсон, А. М. Ли­патов, В. И. Плотников, 1973). В случае прободения раковой язвы с соответствующей клинической симптоматикой при об­щем удовлетворительном состоянии больного целесообразно произвести резекцию желудка. При тяжелом состоянии,

наличии противопоказаний и несвоевременно распознанном пробо­дении необходимо ограничиться ушиваппем прободного отвер­стия и дренированием брюшной полости.

К неонкологическим противопоказаниям относятся сопутст­вующие заболевания в стадии декомпенсации, преклонный возраст, низкие функциональные показатели, некомпснсиро-..ванпьте эндокринные расстройства, кахексия с грубыми на­рушениями белкового и электролитного обмена и тяжелые ане­мии. Совокупность всех этих факторов требует тщательной оценки, основанной на функциональном обследовании, чтобы с предельной достоверностью определить степень операцион­ного риска и выработать систему предоперационной подго­товки.

В последние годы отмечается тенденция к расширению по-.казаный к оперативному лечению больных в преклонном воз­расте, а также с сопутствующими заболеваниями, которые, по общему убеждению, составляют значительный резерв расши­рения возможностей хирургии рака желудка. В связи с общей тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни онкологу и хирургу, оперирующему на желудке, все чаще придется иметь дело с подобной категорией больных.

Как было сказано выше. основным методом радикального лечения больных раком желудка является операция, объем •которой выбирается строго индивидуально с учетом индиви­дуальных особенностей больного. Так. при большой опухоли с поражением всех регионарпых лимфатических барьеров, но без отдаленных метастазов необходимо выполнять операцию максимального объема. При малом раке в пределах слизистой оболочки можно выполнить небольшую резекцию (например 2/3 желудка), по при этом максимально убрать весь регионар-ный лимфатический аппарат, так как нельзя гарантировать отсутствие метастазов даже при таких формах рака желудка. Макроскопический тип роста опухоли играет существенную

-роль при выборе показаний к оперативному вмешательству. При экзофитных опухолях допустимо максимальное расшире­ние показаний, так как эти опухоли склонны длительно расти местно и не давать метастазов.

В случае сомнительной операбельности при экзофитпом раке •желудка после тщательного комплексного обследования необ­ходимо прибегнуть к операции как к последнему этапу диа­гностики.

В онкологической практике прочно утвердились три основных типа радикальных оперативных вмешательств: 1) дистальная субтотальная резекция желудка; выполняемая чрез-брюшинно, 2) проксимальная субтотальная резекция желудка, выполняемая чрезбрюшинным и чресплевральным доступами, 3) гастрэктомия, выполняемая чрезбрюшинным или чресплев­ральным доступами.

Резекция меньшего объема (2/3 или 3/4 желудка) применя­ется только при небольших экзофитных опухолях пилороапт-рального отдела или как паллиативное вмешательство.

Субтотальная резекция желудка (рис. 76) выполняется при экзофитных опухолях пилороаптрального отдела, не распро­страняющихся далее угла желудка и в виде исключения допу­стима при небольших инфильтратикных опухолях пилороантрального отдела. Особенность субтотальной резекции заключа­ется в широкой мобилизации желудка 'вместе с большим и ма­лым сальниками, высокой перевязке левой желудочной артерии-в желудочно-поджелудочной связке (у места отхождения от чревной артерии), полном удалении всей малой кривизны вместе с сальником и той его частью, в которой расположены паракардиальные лимфатические узлы, пересечении двенадцати­перстной кишки, отступя от привратника вниз на 2—3 см.

В истории хирургии увековечено имя Бильрота, который предложил два классических метода резекции желудка. При раке желудка наиболь­шее распространение получил второй метод резекции, разработанный Бильротом в 1885 г. При этом методе автор предложил разъединять

Рис. 76. Удаляемая часть желудка при субто-талъичй резекции.

двенадцатинерстиую кишку с желудком и закрывать ее наглухо, а просвет желудка по линии резекции зашивать полностью и накладывать гастро-эптероацастомоз на остающуюся часть желудка. Анастомоз накладывался на длинной петле с энтсроэптероаиастомозом впереди поперечной ободочной кишки. Эта методика подверглась впоследствии многочисленным модификациям. Что касается своего первого способа резекции желудка, то Бильрот описал ее в 1881 г., но но праву она должна называться опе­рацией Пеана — Бпльрота, так как Пеан произвел эту операцию раньше Бильрота, о чем свидетельствует его запись в 1879 г. Причиной неприз­нанного приоритета Пеана явился плохой исход его операции.

Резекция желудка но Бильрот I заключается в соединении двенадцатиперстной кишки с желудком после частичного ушиватшя его просвета (рис. 77). Эта операция, иначе назы­ваемая гастродуоденоанастомозом, не имеет широкого распро­странения в онкологических учреждениях, несмотря па то, что ое физпологичность общепризнана, а оперативное вмешатель­ство значительно короче по времени. Существует мнение, что резекция по Бильрот I проводится менее радикально, так как хирург, боясь натяжения анастомоза и последующей несостоя­тельности швов, оставляет более значительный отрезок желуд­ка. Подобные осложнения возникают не от завышения разме­ров резецируемой части желудка, а в связи с ошибочными показаниями к этому виду резекции.

Рис. 77. Резекция желудка по Бильрот 1.

Проксимальная субтотальная резекция, как правило, выпол­няется при экзофитных опухолях проксимального отдела же­лудка. При расположении экзофитной опухоли в теле желудка или тотальном поражении, а также инфильтрирующей опухоли любой локализации необходимо выполнять гастрэктомию. При врастании опухоли в поперечную ободочную кишку, поджелу­дочную железу, селезенку, левую долю печени при отсутствии отдаленных метастазов показана комбинированная операция — субтотальная резекция или гастрэктомия с резекцией или уда-леншем пораженного органа единым блоком. Резекция бры­жейки поперечной ободочной кишки и листка париетальной. брюшины над поджелудочной железой не усложняет операцию и такое вмешательство не следует относить к комбинирован­ным. Комбинированные операции выполняются у 30—50% всех радикально оперированных больных (Б. А. Королев, А. Н. Си­монович, 1962; А. И. Саенко, 1973; Б. Е. Петерсон, 4971) и несмотря на то, что они сопровождаются более высокой после­операционной летальностью (А. И. Саенко, 1973), отдаленные результаты лечения следует считать удовлетворительными.

Для окончательного определения операбельности на опера­ционном столе необходимо пользоваться оптимальным и широ­ким оперативным доступом. Для дистальных резекций желудка и гастрэктомии при локализации рака в теле желудка, субкар-диального отдела без перехода на пищевод наибольшее рас­пространение получил чрезбрюшинный доступ, выполняемый из верхнесрединного разреза. Подобный разрез при необходи­мости может быть продлен кверху с обходом мечевидного отростка слева, рассеченгюм пли резекцией последнего. Иногда Срединный разрез может быть дополнен поперечным разрезом прямой мышцы живота. При раке тела, субкардиального и проксимального отделов желудка с переходом па пищевод оп­тимальным является левосторонний чресплевральный доступ, позволяющий провести достаточно полную ревизию органов брюшной и грудной полости. При этом доступе пораженные от­делы желудка, пищевода, а также окружающие и прилегающие органы (левая доля печени, селезенка, тело и хвост поджелу­дочной железы, диафрагма) хорошо экспонируются. Этот доступ отвечает всем принципам абластики и позволяет выпол­нить операцию самого большого объема, а также пересечь пи­щевод на достаточном расстоянии от макроскопической грани­цы опухоли.

Формирование анастомоза с пищеводом осуществляется в условиях удовлетворительной видимости при минимальных технических сложностях достаточно надежно. При совершен­ном наркозе и проведении интенсивной терапии после опера­ции торакотомия не опасна и не тяжела для больного. При таком доступе Проксимальная резекция желудка или гастрэктомия производится более широко и, следовательно, более радикально. При наличии противопоказаний или невозможности выполнения торакотомии возможно выполнить прокси-мальную резекцию желудка пли гастрэктомию по Савиных. Сущность этого метода заключается в выделении пищевода из средостения путем сагиттальной диафрагмокруротомии.