1.3. Подходы к ведению больных неконтролируемой бронхи­альной астмой

В связи с тем, что у 70% больных Б А отсутствует контроль над симпто­мами заболевания, специалистами ведется активный поиск оптимальной базис­ной терапии данного заболевания и наиболее эффективного фармакотерапевти-ческого режима.

Учитывая, что ведущая роль в патогенезе БА отводится хроническому воспалению дыхательных путей, наиболее эффективными препаратами базис­ной противовоспалительной терапии являются глюкокортикостероиды (ГКС) [10, 32, 33, 58]. При этом предпочтение отдается ингаляционному пути введе­нию лекарственного средства перед системным введением - пероральным или парентеральным (доставка препарата непосредственно в дыхательные пути обеспечивает более быстрое достижение эффективной концентрации лекарст­венного средства в бронхах, применение значительно меньших доз, чем при системном введении, позволяет минимизировать нежелательные явления) [2, 30, 145, 155].

Противовоспалительный эффект ИКС связан с их ингибирующим дейст­вием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и нростагландинов. ИКС увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортина-1), увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов пу­тем ингибирования интсрлейкина-5. Таким образом, ИКС приводят к стабили­зации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию р2-рецепторов как путем синтеза новых, так и, повышая их чувстви­тельность; стимулируют эпителиальные клетки [56, 63, 91, 127]. ИКС эффек­тивно контролируют симптомы БА, улучшают показатели функции внешнего дыхания и снижают частоту обострений заболевания [10].

Благодаря открытию эффекта синергизма противовоспалительного дейст­вия ряда препаратов, применяющихся в комбинации с ИКС в качестве базисной терапии Б А, открылись новые возможности в плане достижения контроля над заболеванием. Более высокая эффективность комбинированной терапии саль-метерол + ИКС, по сравнению с повышением дозы ИКС у пациентов с некон­тролируемой БА, доказана во многих исследованиях и в недавнем метаанализе [39, 83, 84, 93].

Комбинированная терапия позволяет значительно улучшить функцию легких, уменьшить число ночных симптомов, снизить потребность в р2-агонистах короткого действия и число обострений |100, 156]. Кроме того, до­полнительными преимуществами назначения комбинированной терапии явля­ются лучшая приверженность больных к лечению, снижение стоимости лекар­ственных средств по сравнению с двумя препаратами по отдельности [75, 76, 121, 129].

В настоящее время доказано преимущество подхода step-up (GOAL), ко­торый предполагает увеличение дозы кортикостероида до достижения полного контроля БА или достижения максимальной дозы (1000 мкг в сутки по флути-казону пропионату (ФП)) [104]. Этот вариант подбора дозы наиболее соответ­ствует клинической практике и обеспечивает гибкий подход и оптимальную те­рапию для каждого пациента.