Лечение контролируемой БА

Ступенчатый подход к терапии БА вне обострения

Лечение БА может проводиться с применением средств ингаляционного, перорального или инъекционного путей введения. При этом наибольшими преимуществами обладают препараты, предназначенные для ингаляционного введения, поскольку они создают наивысшую концентрацию действующего вещества именно в дыхательных путях с минимизацией системных побочных эффектов.

На каждой ступени лечения БА для быстрого купирования симптомов БА необходимо применять симптоматические средства - короткодействующие и пролонгированные бронходилататоры с быстрым началом действия. Однако частое использование симптоматических средств может также свидетельствовать об утяжелении течения БА и необходимости усиления контролирующей терапии. Таким образом, уменьшение применения или отмена симптоматических средств является важной целью лечения и критерием его эффективности. На сегодня для лечения пациентов на 2-5-й ступенях одобрено достаточное количество контролирующих средств.

Ниже приводятся рекомендации по ведению пациентов с БА с позиций доказательной медицины, где буквами А, В, С, D - обозначены категории доказательности: А - данные получены из мета-анализов и нескольких больших рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), В - данные получены из единичных РКИ, С - данные получены из нерандомизированных и небольших исследований, D - рекомендации основаны на мнении экспертов.

Ступень 1. Применение симптоматических средств по требованию

Для большинства пациентов, находящихся на 1 -й ступени, для симптоматического лечения рекомендуется применение быстродействующих ингаляционных в2-агонистов (А). Ингаляционные антихолинергические препараты, короткодействующие оральные β2- агонисты или короткодействующий теофиллин могут рассматриваться как альтернативное лечение, несмотря на то что они имеют более медленное начало действия и больший риск побочных эффектов (А).

Ступень 2. Симптоматическая терапия плюс одно из контролирующих средств

В качестве начальной контролирующей терапии БА для пациентов всех возрастов рекомендуется применение ингаляционных глюкокортикоидов (А).

Альтернативные контролирующие средства - лейкотриеновые модификаторы (А) - показаны пациентам, которые не могут или не желают использовать ингаляционные глюкокортикоиды или имеют выраженные побочные эффекты на фоне их применения, например персистирующую осиплость голоса. Кроме того, лейкотриеновые модификаторы показаны больным БА с сопутствующим аллергическим ринитом (С).

Противовоспалительная и контролирующая эффективность теофиллина длительного высвобождения продолжается не более одной недели (В) и часто ассоциируется с различными побочными эффектами - от незначительных до невыносимых. Кромоны

(недокромил натрия и натрия кромогликат) имеют сравнительно более низкую эффективность, однако более выгодный профиль переносимости (А).

Ступень 3. Симптоматические средства плюс один или два контролирующих препарата рекомендуется назначение комбинированной терапии низкими дозами ингаляционных глюкокортикоидов одновременно с ингаляционным 32-агонистом пролонгированного действия - либо при помощи комбинированного ингалятора, либо раздельно (А). В связи с аддитивным эффектом такой комбинации использования низких доз глюкокортикоидов вполне достаточно, и только в случае если на фоне такой терапии контроль БА не достигается в течение 3-4 месяцев, дозу препарата необходимо повысить (А). Пролонгированный 32-агонист формотерол, характеризующийся быстрым началом действия при применении отдельно или в комбинации с будесонидом в одном ингаляторе, показал себя более эффективным при обострении БА по сравнению с β2-агонистами короткого действия.

Другим подходом является применение средних доз ингаляционных глюкокортикоидов (А). Рекомендовано введение средних или высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов при помощи специальных устройств - спейсеров, четко дозирующих действующее вещество при нажатии и улучшающих его доставку в дыхательные пути, благодаря чему уменьшаются орофарингеальные побочные эффекты и степень системной абсорбции препарата (А).

Кроме того, на 3-й ступени может проводиться комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и модификаторами лейкотриенов (А) или альтернативное лечение теофиллином длительного высвобождения в низких дозах (В).

Предпочтительной терапией на 4-й ступени является комбинация ингаляционных глюкокортикоидов в средних или высоких дозах и длительно действующего ингаляционного в2-агониста. Однако у большинства пациентов повышение доз ингаляционных глюкокортикоидов до средних и высоких дает относительно небольшую прибавку в эффективности (А).

Длительное применение высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов также ассоциируется с повышением риска возникновения потенциальных побочных эффектов. Для большинства, но не для всех ингаляционных глюкокортикоидов при применении их в средних и высоких дозах необходим двукратный прием (А). Эффективность будесонида может быть повышена путем применения его 4 раза в сутки (В).

Добавление к получаемому лечению ингаляционными глюкокортикоидами в средних дозах модификаторов лейкотриенов повышает эффективность лечения, которая все равно уступает терапии при помощи в2-агонистов длительного действия (А). Эффективность терапии также может повышать добавление к ингаляционным глюкокортикоидам, применяемым в средних или высоких дозах, пролонгированного теофиллина в низких дозах и длительно действующего в2-агониста (В).

Ступень 5. Симптоматические средства плюс дополнительные воздействия, направленные на достижение контроля БА

Добавление оральных глюкокортикоидов к принимаемым больными другим контролирующим препаратам может повышать эффективность лечения (D), но ассоциируется с тяжелыми побочными эффектами (А). В связи с этим такое лечение показано только тем пациентам с БА, которые не достигли контроля заболевания на фоне терапии, соответствующей 4-й ступени, имеющим ограничение активности днем и частые

обострения.

При невозможности достижения контроля аллергической БА с помощью комбинированной терапии, включая высокие дозы ингаляционных или оральных глюкокортикоидов, оправдано добавление препаратов анти-IgE (омализумаб) (А).

Согласно ступенчатому терапевтическому подходу каждой степени тяжести течения БА соответствует определенная схема лечения: