Тема 4. Дифференциальная диагностика и лечение бронхиальной обструкции. Принципы лечения в зависимости от нозологической формы заболевания.

2. Значение темы:

Необходимость изучения бронхообструктивного синдрома для студен­тов обусловлена ростом распространенности его среди населения; трудно­стью диагностики на первом этапе развития; упорством течения и тяжестью осложнений, а также неблагоприятным трудовым прогнозом при данном за­болевании.

Профессиональное значение темы: подготовка специалиста, ориен­тирующегося в вопросах диагностики, лечения больных с БОС.

Личностное значение темы: при изучении проблемы необходимо обратить внимание студентов на факторы риска развития процесса и необ­ходимости проведения профилактической санитарно - просветительной ра­боты среди населения и больных.

3. Цель занятия.

На основе знаний патофизиологических механизмов бронхообструк­тивного синдрома овладеть принципами дифференциальной диагностики бронхиальной обструкции и лечения в зависимости от причин ее возникно­вения. Клиническая и функциональная оценка обратимости обструктивного синдрома. Изучение особенностей обструктивного синдрома при бронхи­альной астме. Изучение особенностей обструктивного синдрома при хрони­ческом обструктивном бронхите. Лечение обструктивного синдрома, обу­словленного различными заболеваниями. Для этого надо знать: классифика­

цию бронхообструктивного синдрома, диагностические критерии основных заболеваний органов дыхания, сопровождающиеся обструкцией (бронхи­альная астма, хронический обструктивый бронхит, трахеобронхиальная дисфункция бронхолегочный аспергиллез и др.), лечение обструктивного синдрома при различных заболеваниях. Уметь: диагностировать обструк­тивный синдром. Оценить результаты аллергологического обследования. Определить тактику лечения с учетом причин бронхообструктивного син­дрома. Иметь представление: о механизмах формирования бронхиальной обструкции, о возможных причинах обструкции бронхов, о значимости фармакологических тестов при определении ФВД.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- в палате у постели курируемого больного

- с историей болезни курируемого пациента

- демонстрация куратором практических навыков по осмотру больного

- беседа с больным - 30 минут

4.2. Исходный контроль знаний: тестирование, индивидуальный уст­ный или письменный опрос, фронтальный опрос - 20 минут

4.3. Семинар на тему «Дифференциальная диагностика и лечение бронхиальной обструкции». Повторить со студентами клинические синдро­мы, которые встретились у обсуждаемых больных, обратив внимание на их общность. Затем сравнить дополнительные данные у этих больных и выде­лить принципиальную разницу. Остановиться теретически на патогенезе БА и ХОБЛ. По ходу семинара студенты должны вспомнить фрагменты рефера­тов и повторить список заболеваний, при которых встречаются клинические синдромы - 70 минут

4.4. Итоговый контроль знаний: решение ситуационных задач; подве­дение итогов - 30 минут

5. Перечень практических знаний и умений.

Знания

- рентгенографическая картина при пневмониях и плеврите;

- особенности анализов мокроты при хроническом бронхите и бронхи­альной астме;

- рентгенологическая картина при эмфиземе, пневмосклерозе и легоч­ном сердце;

- характер изменений функции внешнего дыхания при ХОБЛ и БА;

- рентгенкартина при инфильтративных и диссеминированных про­цессах с решением вопросов дифференциальной диагностики (туберкулез, онкопатология, интерстициальные заболевания легких).

Умения

- выполнение пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки;

- методика выполнения и оценка кожных и провокационных тестов с аллергенами;

- оценка функции внешнего дыхания с использованием фармакологи­ческих проб для дифференциальной диагностики обструктивного синдрома.

6. Основные понятия и положения темы.

Бронхообструктивный синдром (БОС) - симптомокомплекс наруше­ния бронхиальной проходимости функционального или органического про­исхождения, который проявляется приступообразным кашлем, экспиратор­ной одышкой, приступами удушья.

Патогенез. Механизмы формирования бронхообструктивного син­дрома условно можно разделить на функциональные (обратимые), вклю­чающие бронхоспазм, нарушение секреторной функции слизистой бронхов, нарушение мукоцилиарного транспорта, воспалительной или иной природы отек слизистой бронхов и морфологические (необратимые) - структурные изменения, включающие врожденные и поствоспалительные стенозы брон­хов, облитерацию, экспираторный стеноз, эмфизему и т.д.). Бронхоспастиче­ский механизм обструкции бронхов диагностируется с помощью функцио­нально - фармакологического исследования. Наиболее информативным яв­ляется метод общей бодиплетизмографии тела, позволяющий одновременно оценить бронхиальное сопротивление и внутригрудной объем газа. Поэтому для выявления обратимого бронхоспазма используют тесты с бронхолити­ками (р_2- агонистами, холинолитиками), для выявления скрытого бронхос­пазма - с препаратами, провоцирующими бронхоспазм (ацетилхолин, гиста­мин, бета-блокаторы и т. д.). Относительный прирост мощности выдоха оценивается по формуле:

ОФВ1(через 20 мин после бронхолитика) - ОФВ1 (исходно) ОФВ1(прирост)= х 100%

ОФВ1 (должное)

Прирост показателей ОФВ₁ более, чем на 12% свидетельствует о на­личии бронхоспастического (обратимого) механизма обструкции бронхов.

Нарушение слизеобразования и мукоцилиарного транспорта нередко имеет значение, а иногда ведущее (муковисцидоз, астматическое состояние и др.).

Таблица 1. Дифференциально - диагностические признаки нарушения бронхиальной проходимости вследствие патологии мукоцилиарного транспорта и бронхоспазма

Отек слизистой чаще носит воспалительный или аллергический харак­тер в зависимости от основного заболевания. Нередко все функциональные механизмы имеют место, например, при бронхиальной астме. При подозре­нии на морфологические механизмы обструкции необходимо проводить ин­струментальные исследования (рентгено-, томографию, фибробронхоско- пию, ангиографию, чрезбронхиальную биопсию легких и т. д.).

Клиника. Аллергический бронхообструктивный синдром. Причиной аллергического бронхообструктивного синдрома может быть сенсибилиза­ция к любым аллергенам (домашняя пыль, пыльца, шерсть животных, лекар­ства и т.д.). Клинически это проявляется либо приступами бронхиальной ас­тмы (БА) с четким эффектом элиминации, либо картиной экзогенного альве­олита, либо в сочетании с проявлениями сывороточной болезни, либо сим­птоматикой поллиноза.

Иммунный бронхообструктивный синдром. Наиболее часто им­мунный бронхообструктивный синдром сопровождает аутоиммунные забо­левания: узелковый полиартериит, синдром Черджа - Стросса, СКВ, систем­ную склеродермию, реже дерматомиозит, ревматоидный артрит, ревматизм. Возникновение бронхообструктивного синдрома объясняется легочным вас­кулитом. Бронхообструктивный синдром при узелковом полиартериите мо­жет развиться за несколько лет до полного развития картины основного за­болевания. В данном случае бронхообструктивный синдром отличается упорством течения, нередко носит приступообразный характер, резистент­ный к бронхолитической терапии, сочетается с эозинофилией (больше 15 %), ускоренной СОЭ. В более поздних стадиях может присоединиться ги-

пертензионный, суставной синдромы, лихорадка, синдром Рейно и другая симптоматика узелкового периартериита. При некоторых профессиональ­ных заболеваниях (силикоз, биссиноз, бериллиоз, платиноз и др.) развитие брохообструктивного синдрома объясняется иммунным характером. Диаг­ноз устанавливается по анамнезу и результатам лабораторного и рентгено­логического исследования. Иммунный бронхообструктивный синдром мо­жет быть одним из проявлений постинфарктного синдрома (Дресслера). Приступ экспираторного диспноэ возникает на 4 - 12 неделе от начала ост­рого инфаркта миокарда и сопровождается лихорадкой, ускоренной СОЭ, эозинофилией, артралгиями, кожным синдромом. Многие паразитарные за­болевания (аскаридоз, описторхоз, лямблиоз, стронгилоидоз, токсокароз и др.) приводят к появлению бронхообструктивного синдрома иммунного ге­неза. Течение бронхообструктивного синдрома зависит от паразита его вы­звавшего, но часто имеет место эозинофилия, кожные сыпи, могут быть эо­зинофильные инфильтраты, лихорадка, артралгии.

Инфекционно-воспалительный бронхообструктивный синдром. При бактериальном или специфическом (туберкулез, сифилис, бронхоэктазы, ХОБЛ) воспалении в бронхах возможно развитие бронхообструктивного синдрома. Туберкулез начинается в любом возрасте. Рентгенография демон­стрирует инфильтрат в легких или очаговые поражения. Имеет значение вы­сокая заболеваемость в данном регионе. При подозрении на туберкулез лег­ких необходимы: томография или КТ легких, исследования мокроты на ми­кобактерии, ФБС с биопсией, реакция Манту. При бронхоэктазах характерно большой объем гнойной мокроты, возможно кровохаркание, пальцы в виде «барабанных палочек», грубые влажные разнокалиберные хрипы при ау­скультации, на рентгенограмме локальное изменение легочного рисунка по типу ячеистого, на КТ - расширение бронхов, утолщение их стенок, на ФБС - локальный гнойный эндобронхит, на бронхограмме - наличие бронхоэкта­зий. Наиболее типичен бронхообструктивный синдром при ХОБЛ. Заболе­вание проявляется кашлем с мокротой, отделение которой значительно уменьшает БОС, отсутствуют приступы, нередко бывает подъем температу­ры, на рентгенограмме усиление и деформация легочного рисунка, при фиб- робронхоскопии картина эндобронхита, фармакологические функциональ­ные пробы отрицательные.

Таблица 2. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА

Таблица 3. Различия в клинической картине БА и ХОБЛ

Таблица 4. Функциональные признаки БА и ХОБЛ

Таблица 5. Лабораторные признаки БА и ХОБЛ

Таблица 6. Стратегические подходы к лечению БА и ХОБЛ

Таблица 7. Кортикостероиды при БА и ХОБЛ