36. Субъективная картина болезни

- это отражение болезни в сознании больного.

Выделяют три психологических уровня субъективной картины болезни: сенсорный, эмоциональный и интеллектуальный.

Сенсорный уровень включает в себя отношение больного к своим болезненным ощущениям.

Эмоциональный уровень субъективной картины болезни - это оценка больным своей болезни с точки зрения «опасности» и «безопасности». Одни считают свою болезнь крайне тяжелой, неизлечимой, другие, наоборот, недооценивают тяжесть заболевания. Сюда примешиваются и оценки иного рода: хорошо или плохо быть больным; выгодно это или невыгодно? Такая оценка иногда проводи сознательно (рентная установка), но чаще неосознанно (истерические неврозы). В последнем случае завышенная оценка болезни является своеобразной защитой больного в психотравмирующей ситуации.

Интеллектуальный уровень субъективной картины болезни - это решение вопросов: «Болен или здоров?», «Чем лечиться?», «У кого лечиться?» и т. п. Врач, имея дело с больным, при решении этих вопросов исходит из своих профессиональных знаний. Он знает, чем, как лечится данное заболевание и какой имеет прогноз. Больной этого не знает. Для него «своя болезнь» всегда самая страшная, а обращение к популярной медицинской литературе только усугубляет состояние.

Субъективная картина болезни может быть адекватна самой болезни, но чаще гипер- или гипотрофирована. Поэтому одной из основных задач рациональной психотерапии является коррекция этой картины с учетом ее сенсорного, эмоционального и интеллектуального уровней. Эти уровни необходимо правильно оценивать и учитывать в их сложной взаимосвязи и взаимодействии. И все же основным уровнем, на который ориентируется рациональная психотерапия, является интеллектуальный.

Психотерапевт должен уметь не только убедительно говорить, но и внимательно слушать больного.

В формальной логике есть такие понятия, как правильное и неправильное мышление.

Бездоказательность в суждениях больных о своей болезни обнаруживается, когда они исходят из ложных посылок. («Моя болезнь излечивается только гипнозом, а гипноз мне не назначен, значит ...»; «больных шизофренией лечат тизерцином, вы мне назначили тизерцин, значит ... ».)

Знание закона тождества, умение грамотно оперировать понятиями помогают психотерапевту вносить определенность в мышление. Знание законов противоречия, умение хорошо аргументировать суждения облегчают борьбу с непоследовательностью мышления. И, наконец, знание законов достаточного основания и правил дедуктивных и индуктивных умозаключений облегчает обучение больного доказательному мышлению.

Бездоказательному мышлению можно противопоставить только мышление, выстроенное на логике и аргументах. Врач-психотерапевт может использовать любые аргументы, лишь бы они были доказательны и способствовали излечению больного.

Из сказанного следует, что важной составной частью рациональной психотерапии является коррекция непоследовательности, противоречивости и бездоказательности мышления больного.

Вопрос о том, как осуществляется эта коррекция, настолько сложный, что на него невозможно дать однозначного ответа. Следует, вероятно, согласиться с мыслью Д. В. Панкова, который считает, что каждый психотерапевт достигает этого результата по-своему.

Техника терапии

Рациональная психотерапия может проводиться самостоятельно, но чаще всего практикуется в комплексе с другими методами лечения. Иногда она подключается уже на этапе обследования больного, требуя специального времени и органически вплетаясь в диагностический процесс.

Причиной неврозов очень часто бывает конфликт личности со средой. Следовательно, личность и среда должны быть предметом, пристального внимания психотерапевта. В процессе рациональной психотерапии этиопатогенетический анализ облегчает поиск актуального конфликта личности со средой: для истерии - претензии личности и возможности среды; для неврастении - требования среды возможности личности; для невроза навязчивых состояний - внутренний конфликт желаемого и морально допустимого.

Наиболее трудной задачей психотерапевта является изучение личности больного. Основной целью в данном случае должна быть попытка понять осознанные и неосознанные механизмы формирования субъективной клинической картины заболевания, которая в свою очередь ведет к неправильной оценке больным своего состояния и, как следствие, к неадекватному поведению и лечению.

Большим подспорьем для изучения личности больного являются психологические методы исследования. Особую ценность в этом плане представляют проективные методики. Сюда следует отнести тематический апперцепционный тест, близкий к нему тест с трактовкой пятен Роршаха, тест «неоконченные предложения», пиктограммы и т. п. Применение этих методик и умелая интерпретация результатов дают не только дополнительные важные сведения о личности, но и основания для рациональной психотерапии.

Сущность рациональной психотерапии определяется планомерным убеждением больного в ошибочной трактовке актуальных вопросов, связанных с его болезнью. Рациональная психотерапия - это аргументированное доказательство или опровержение положений, связанных с представлением больного о сущности тех или иных вопросов, касающихся болезни, это интеллектуальная борьба, «сократовский диалог», в ходе которого осуществляется коррекция непоследовательности, противоречивости и бездоказательности мышления и умозаключений больного.

Рациональная психотерапия может проводиться индивидуально, но практикуется и в групповом варианте. В этом случае большое влияние оказывает не столько сам психотерапевт, сколько умело направленный им групповой процесс.

Показаниями к рациональной психотерапии являются прежде всего невроз навязчивых состояний, психопатии психастенического круга, сексуальные неврозы, алкоголизм, наркомании, девиантные формы поведения у подростков.

Основным достоинством рациональной психотерапии является то, что больной сам активно участвует в процессе лечения; недостаток же метода в том, что лечебный эффект наступает относительно медленно (например, медленнее, чем при внушении в гипнозе).