ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ

Благодаря достижениям в области химиотерапии значительно улучши­лись результаты лечения злокачественных заболеваний и, в первую оче­редь, гемобластозов. Однако применение интенсивной химиотерапии привело к росту числа лиц с нарушенным механизмом иммунорезистент­ности, частой причиной смерти которых стали инфекционные осложне­ния.

Только от пневмонии (П), развившейся на фоне неопластических по­ражений кроветворной системы, умирают от 20 до 50% больных острым лейкозом (ОЛ). К сожалению, даже при своевременно установленном диагнозе П специфическая терапия редко дает эффект у больных с нару­шенным на почве злокачественных заболеваний кроветворной системы иммунитетом.

Можно выделить следующие основные возможные нарушения защит­ных механизмов макроорганизма при ОЛ: 1) угнетение бактерицидной функции лейкоцитов при: а) миелоидной лейкемии, б) миелотоксической гранулоцитопении, в) кортикостероидной терапии, г) ацидозе; 2) угнете­ние реакций гуморального иммунитета при: а) лимфобластном лейкозе, б) цитотоксической и антиметаболической терапии; 3) угнетение реакций клеточного иммунитета при: а) кортикостероидной терапии, б) цитотокси­ческой и антиметаболической терапии, в) тяжелых формах истощения из- за нарушений питания; 4) нарушение защитных функций кожных и слизи­стых барьеров у больных: а) с катетерами (внутривенными), б) с пораже­

ниями, изъязвлениями и повреждениями слизистых оболочек, в) с дисбак­териозом (ослабленных, получающих антибиотики), г) с секреторной не­достаточностью иммуноглобулина А.

Развитию бактериальных пневмоний способствуют следующие факто­ры: 1) снижение числа активности гранулоцитов по отношению к инфек­ции; 2) нарушение функции альвеолярных макрофагов под влиянием кор­тикостероидов или цитостатических средств; 3) недостаточный легочный дренаж (неэффективный кашель).

Обнаружено нарушение бактериальной функции нейтрофилов у боль­ных ОЛ при их стимулировании зимозаном, а также существенное подав­ление всех фаз фагоцитоза независимо от периода заболевания. Проводи­мая цитотоксическая терапия очень мало влияла на,характеристики фаго­цитоза. Присоединение инфекции обычно сопровождалось повышением поглотительной активности лейкоцитов, но переваривающая способность их осталась пониженной.

Рис. 5. Структура поражений легких при различных формах ОЛ

(по материалам 360 вскрытий)

1 - острая пневмония, 2 - тромбоэмболия, 3 - абсцедирование, 4 - лейкозная инфильтрация; 5 - кровоизлияние. По оси ординат - частота поражения (в %)

Большие трудности представляет решение вопроса о характере пора­жения легочной ткани: лейкемический инфильтрат, вторичная (бактери­альная, вирусная) пневмония, грибковое поражение, геморрагический пульмонит, инфаркт-пневмония и др. (рис.5). Выбор терапевтического воздействия зависит от уровня диагностики и является критическим мо­ментом в лечении больного - продолжение использования или отмена цитостатической терапии, назначение антибиотиков, противовирусных и

противогрибковых препаратов, кровезаменителей, гемостатических и других средств.

Лейкемические поражения легких обнаруживаются в 10-75% случаев. Нередко лейкозная бластная инфильтрация сочетается с бактериальной пневмонией. Обычно дифференциальную диагностику приходится прово­дить ex juvantibus. При появлении одышки, цианоза, сухого кашля, инток­сикации, даже если не удается надежно локализовать пневмонический очаг, назначают антибиотики широкого спектра действия. В настоящее время имеются достаточно эффективные средства лечения почти всех инфекций, развившихся у больных с подавленным иммунитетом.

В клинической картине П при ОЛ преобладают такие симптомы, как фебрильная лихорадка, выраженная одышка, тахикардия, сухой кашель, диффузный серый цианоз.

По данным аутопсии, деструктивные пневмонии наблюдались в три раза чаще, чем были диагностированы прижизненно. Характерным явля­лось наличие мелких (до 0,5-1 см) полостей распада, что затрудняло диаг­ностику при рентгенологическом обследовании. Отсутствие таких призна­ков абсцедирования, как синдром “прорыва гнойника в бронх”, обилие гнойной мокроты, невозможность ориентироваться на показатели перифе­рической крови и температурную реакцию, затрудняют диагностику гной­но-деструктивных поражений, легких у больных ОЛ.

При гистологическом исследовании легких умерших больных выявля­лись, как правило, множественные воспалительные очаги, в различной степени инфильтрированные сегментоядерными нейтрофилами, инфильт­рация легочной ткани лимфоидными элементами, бластными клетками, в полостях альвеол обнаруживались эритроциты, фибрин, серозный экссу­дат. Нередко обнаруживались различной величины и стадии формирова­ния полости деструкции легочной ткани с наличием некротических масс и колоний микробов.

При бактериологическом исследовании мокроты определялась пре­имущественно смешанная флора в диагностически достоверных титрах с преобладанием пневмококка (33,4%). Довольно часто обнаруживались золотистый стафилококк (19,3%), клебсиелла (17,2%), синегнойная палоч­ка (14,7%), кишечная палочка (12,6%). Вирусно-бактериальные ассоциа­ции обнаруживались в 15,2% случаев.

Наиболее часто выделенная микрофлора была чувствительна к анти­биотикам: к препаратам пенициллинового ряда в 92,5% случаев, к эритро­мицину в 81,3%, гентамицину в 75,1%, цефалоспоринам в 74,1%, реже - к тетрациклину в 41,1 %.

Этиологический диагноз у больных вторичной пневмонией на фоне ОЛ не удается установить на основании анализа клинических симптомов.

При иммунодефицитных состояниях точная этиология инфекционного процесса в легких при фибробронхоскопии выявляется в 52% случаев, при этом при помощи шприцевой биопсии диагноз удается уточнить в 40%, с помощью браш-биопсии - всего в 25% случаев. Иногда данных одного только бронхоальвеолярного лаважа бывает достаточно для установления диагноза легочных инфекций, в том числе и вызванных пневмоцистами. Анестезирующие вещества, вводимые в дыхательные пути во время бронхо­скопии, способны угнетать рост паразитирующих микроорганизмов. Откры­тая биопсия легкого позволяет установить точный этиологический диагноз в 70% случаев.

Легочные инфекции у больных с нарушенным иммунитетом могут быть обусловлены самыми обычными возбудителями. Однако большинст­во микроорганизмов, вызывающих поражения легких у этих пациентов, относятся к разряду так называемых условно-патогенных возбудителей.

Возбудителями пневмоний у больных с нарушенной функцией поли­морфно-ядерных лейкоцитов чаще всего бывают Staphylococcus aureus, аэробные микроорганизмы, грамотрицательные палочки и другие бакте­риальные возбудители внутрибольничных инфекций. Первичные небакте­риальные инфекции нехарактерны для данной категории больных. Небак­териальные поражения легких и других органов могут возникать преиму­щественно у пациентов, длительное время получавших гормональные стероидные препараты и антибиотики широкого спектра действия. Эти препараты, особенно при их сочетанном назначении, подавляют клеточ­ный иммунитет и способствуют размножению небактериальной флоры.

Развитие бактериальной пневмонии служит показанием для немедлен­ного назначения антибиотиков, особенно у больных с нейтропенией. Даже 72

при подозрении на бактериальную пневмонию лечение антибиотиками следует начинать сразу же, не дожидаясь точной идентификации типа возбудителя. Всякое промедление в этой ситуации увеличивает показатели летальности.

Принципы эмпирического лечения, учитывающего возможность рас­пространения инфекции у больных ОЛ: 1) антибиотики следует назначать немедленно и в полных дозах; 2) немедленно проводить комбинирован­ную терапию с использованием широкоспекторных препаратов преиму­щественно бактерицидного, а не бактериостатического действия, оказы­вающих влияние на клеточную стенку бактерий. При комбинированной терапии следует использовать наряду с другими и новые препараты из группы аминогликозидов.

Дополнительное назначение цефалоспоринов на начальном этапе эм­пирического лечения не увеличивает ее эффективности, но повышает опасность нефротоксического действия аминогликозидов. Это, возможно, не относится к последним модификациям цефалоспоринов.

Кроме того, следует использовать методы дополнительной поддержи­вающей терапии, так как эффективность одной антибиотикотерапии ле­гочного поражения у больных с ОЛ ниже (от 40 до 60%), чем при других локализациях той же инфекции.

Как только идентифицирован возбудитель пневмонии и установлена его лекарственная чувствительность, необходимо провести соответст­вующую коррекцию антибиотикотерапии. Если же последняя не оказыва­ет достаточно быстрого и выраженного действия, следует прибегнуть к дополнительному лечению. Оно включает синергически действующие комбинации антибиотиков, введение препаратов, увеличивающих число гранулоцитов, переливание гранулоцитарной массы больным с выражен­ной нейтропенией, временное снижение интенсивности иммуносупрес­сивной терапии, эндобронхиальную терапию.