ПНЕВМОНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИММУНО­ДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ

В настоящее время увеличивается число больных с нарушенной имму­норезистентностью к инфекционным агентам, в том числе вызывающим П. В определенной мере это обусловлено более широким внедрением иммунологических методов исследования (относительный рост).

гически) связанных с заболеванием и (или) действием иммуносупрессив­ной терапии.

Среди первичных иммунных нарушений при рецидивирующих брон­холегочных воспалениях наиболее часто встречается селективный дефи­цит IgA. Иные формы врожденного иммунодефицита, в том числе общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), проявляются чаще в виде хронических, нередко гнойных бронхолегочных инфекций. Компен_: сирующая роль IgM и особенно IgG при селективном иммунодефиците IgA проявляется их гиперпродукцией, что в значительной мере препятст­вует формированию бронхолегочного заболевания.

Селективный дефицит IgAнередко сопровождается воспалительным поражением придаточных пазух носа, диарейным синдромом, развитием инфекции мочевыводящих путей, а также появлением бронхиальной аст­мы (чаще атопической формы) и иных признаков аллергии.

При развитии П на фоне селективного дефицита IgAдовольно часто обнаруживают предшествующую вирусную инфекцию. Препаратами вы­бора при лечении этой формы пневмонии являются метициллин, оксацил­лин либо, при подозрении на метициллинрезистентные штаммы стафило­кокка, - цефалоспорины второго поколения.

При ОВИН хронические гнойные бронхолегочные процессы характе­ризуются частыми обострениями и развитием бронхоэктазов. Нередки также сопутствующие поражения придаточных пазух носа и желудочно- кишечного тракта в виде синдрома недостаточности всасывания. Наибо­лее часто возбудителем П у больных с ОВИН на фоне хронического брон­хита является гемофильная палочка, в связи с чем обосновано использова­ние в лечении ампициллина (амоксициклина, аугментина) или цефалоспо­ринов. У данных больных необходима заместительная терапия иммуног­лобулинами, однако в качестве постоянной профилактической терапии она себя не оправдала вследствие развития при прекращении лечения тяжелых инфекций (нередко смертельных).

У подобных больных П нередко имеет затяжной характер. Однако ос­ложнения встречаются не чаще, чем у больных без врожденной иммуно­логической недостаточности.

Другую, более многочисленную группу представляют больные со вто- ричной пневмонией (ВП), развивающейся на фоне вторичной иммунологи­ческой недостаточности (ВИН). Социальное значение этой проблемы весьма высоко, так как ВП является непосредственной причиной смерти при ВИН в 50-80% случаев. Осложнения в виде ВП у больных с синдромом вторичной иммунодепрессии чаще развиваются при внутригоспитальноц (назокоми- альной) инфекции и при активизации условно-патогенной флоры. П наблю­дается даже при лечении больных в стерильном боксе. В подобных ситуаци- 63

ях возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы (клебсиел- лы, эшерихии, протей, синегнойная палочка) или стафилококк; нередко (до 32%) регистрируются микробные и вирусно-микробные ассоциации. Поэто­му такая пневмония нередко имеет “атипичное” клиническое течение, а трудности лечения (даже при комбинированном применении антибиотиков) во многом определяются неспособностью организма адекватно реагировать на возбудители. У подобных больных пневмонию следует выявлять активно, ориентируясь на изменение самочувствия, нарастание слабости, возникно­вение одышки, немотивированное повышение температуры и тем более на появление кашля с мокротой.

Даже в тех случаях, когда пульмонологом предполагается развитие па- раканкрозной пневмонии (ПП) у больного центральным раком легкого на фоне полихимиотерапий, не всегда легко установить правильный диагноз. Так, в 34% случаев ПП проявляется лишь усилением кашля и нарастанием симптомов интоксикации, реже - изолированным повышением темпера­туры. Физическая симптоматика может отсутствовать в течение 2-3 сут от начала воспаления, маскируясь ателектазом участка легкого, вызванным обструкцией бронха. Реже причиной ателектаза становится регионарный лимфаденит при метастазировании опухоли в лимфатические узлы. Такая возможность существует у больных пневмонией в средней доле, а также при поражении язычковых сегментов слева.

При “ателектаз-пневмонии” хрипы в легких часто не выслушиваются в связи с отсутствием циркуляции воздуха; дыхание проводится с прилежа­щих бронхов. Характерные рентгенологические признаки ателектаза (го­могенное затемнение с вогнутыми контурами, смещение средостения и трахеи в сторону затемнения, баллотирование средостения при вдохе в сторону поражения, подтягивание диафрагмы вверх) при присоединении пневмонии могут нивелироваться. ВП на фоне ателектазов имеет торпид- ное течение, склонна к осложнениям в виде деструкции легочной ткани (нередко обнаруживаются мелкофокусные рентгенонегативные очаги диаметром 1-2 см) и экссудативного, чаще геморрагического плеврита.

В большинстве случаев ВП у больных острым и хроническим лейкозом протекает с отчетливыми клиническими признаками; лишь у 25% больных клинически заболевание проявляется только повышением температуры тела, выраженной одышкой и диффузным цианозом. Иногда клинические данный предшествуют рентгенологическим изменениям, которые вследствие мелко­очагового характера процесса иногда определяются с трудом. В ряде случа­ев пневмония, возникающая у больных лейкозом, носит геморрагический характер, сопровождается деструкцией легочной ткани, может в короткий срок, за 2-5 дней, приводить к летальному исходу (молниеносная пневмо­ния).

коочаговым двусторонним поражением (96%), нередко осложняется экссу­дативным (в 17% геморрагическим) плевритом. Характерны мелкие, разме­ром до 0,5-1 см, полости распада, недоступные выявлению рентгенологиче­скими методами. У некоторых больных (12%) пневмония носит ползучий характер: постепенное распространение на близлежащие сегменты легкого может сопровождаться разрешением первоначально возникших очагов с одновременный бурным развитием инфильтрации в ранее интактных зонах противоположного легкого.

Лейкемические поражения легких обнаруживают в 10-75% случаев лейкоза. Нередко лейкозная бластная инфильтрация сочетается с бактери­альной пневмонией. В таких случаях диагностику приходится проводить ex juvantibus. При появлении одышки, цианоза, сухого кашля, интоксика­ции, даже если не удается надежно выявить пневмонический очаг, назна­чают антибактериальную терапию. Рентгенологические признаки, при данном типе пневмонии выявляются преимущественно в нижних отделах в виде локального усиления легочного рисунка либо мелко- или крупно­очаговых теней. Лобарные уплотнения встречаются редко.

ВП у больных со злокачественными опухолями иной локализации наи­более часто развивается в терминальном и предагональном периодах и, как правило, является очаговой, реже сливной, располагается в нижнеба­зальных отделах легких, что обусловлено гипостазом и застойными явле­ниями. Большей частью течение ВП торпидное, малосимптомное, но ино­гда и молниеносное. Диагностика такой пневмонии трудна, нередко ее обнаруживают лишь на аутопсии.

Виды грибов, вызывающих поражения легких у больных с иммуноло­гической недостаточностью, сравнительно немногочисленны. По своей сути они не рассматриваются в рамках пневмонии. Первое место среди них занимают аспергиллы, затем кандиды, грибы из группы мукоровых и в меньшей степени грибы из группы торулопсис. Патоморфологические изменения при кандидозе могут включать легочное воспаление - “пневмо­нию”, с абсцедированием, уплотнением или формированием крупных фокусов.

вую инфекцию в легких наиболее часто используют амфотерицин В или фунгизон.

Тяжелые поражения легких у больных с иммунодефицитом могут быть обусловлены и простейшими: пневмоцистами и токсопазмами. Первые из них оказываются причиной смерти почти в 45% случаев так называемой “интерстициальной пневмонии” у больных раком. Токсоплазмоз может обусловливать весьма разнообразную патологию. Чаще всего отмечается развитие “пневмонии”, хориоретинита и синдрома, напоминающего ин­фекционный мононуклеоз.

Наиболее часто из вирусных инфекций при иммунодефицитных со­стояниях встречаются цитомегаловирусы, вирусы ветряной оспы, герпеса, опоясывающего лишая.

Следует учитывать возможность развития стероидного туберкулеза легких (когда в схемы цитостатической терапии входят кортикостероиды), а также реактивации старых туберкулезных очагов на фоне иммуносу­прессии. В подобных ситуациях в комплексной терапии необходимо ис­пользовать туберкулостатические препараты, так как эффективность но­вых аминогликозидов (гентамицин, амикацин и др.) в этом отношении недостаточна. Препаратами выбора может быть сочетание рифампицина, характеризующегося широким спектром антибактериального действия, с изониазидом, этамбутолом и стрептомицином.

При этом для этиологической верификации процесса следует исполь­зовать возможность исследования любого доступного материала (мокрота, слизь из носоглотки, мазки из зева, отделяемое кожной сыпи, пролежней, моча, кал, посевы с внутривенных катетеров, налеты с миндалин и др.).

Установлению правильного этиологического диагноза могут способст­вовать кожные пробы с туберкулином, серологические пробы с антиген­ным материалом микоплазм, токсоплазм, кандид, критококков, в некото­рых случаях - серийные серологические исследования на различные виру­сы или непрямое определение флюоресцирующих антител мазков из носо­глотки.

В последнее время популяризируются активные инвазивные методы верификации диагноза П, развивающхся на фоне иммунодефицитных заболеваний, в том числе этиологического: исследование жидкости брон­хоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ), микротрахеотомия с последующим исследованием аспирата трахеи, трансбронхиальная и трансторакальная биопсия легкого. Практическому врачу следует знать, что опасность воз-

никновения осложнений при данных манипуляциях значительно меньше существующей при выжидательной тактике и эмпирическом использова­нии антибактериальной терапии.

Однако даже использование специальных методов диагностики далеко не всегда позволяет уточнить этиологию. Так, при фибробронхоскопии этиологический фактор процесса устанавливают в 52%, при щипцовой биопсии - в 41%, с помощью бранш-биопсии - всего в 27% случаев. От­крытая биопсия легкого позволяет установить точный этиологический диагноз в 69% случаев. Вместе с тем иногда бывает достаточно данных одного исследования ЖБАЛ для диагноза легочных инфекций, в том числе и вызванных пневмоцистами. При этом анестезирующие вещества, вводи­мые в дыхательные пути при бронхоскопии, способны одновременно уг­нетать рост паразитирующих микроорганизмов.

При развернутой клинической картине синдрома приобретенного им­мунодефицита (СПИД), возбудителем которого является человеческий Т- лимфотропный ретровирус, часто (в 58% случаев) наблюдается пневмо­ния, впервые изученная у молодых гомосексуалистов в Калифорнии и Нью-Йорке и более характерная для американского варианта болезни (африканский вариант чаще протекает в кишечной, церебральной и дио­семинированной формах). При легочном варианте на фоне распростра­ненной лимфоаденопатии возникают высокая температура, кашель (обыч­но сухой). Возбудителями ВП у больных СПИД выступают непатогенные для взрослых без иммунодефицита простейшие - пневмоцисты, плазмок­леточные микроорганизмы, в прошлом известные как возбудители пнев­монии у детей первых дней жизни. Рентгенологически отмечается появле­ние очаговой или сливной инфильтрации. Пневмоцистная пневмония те­чет вяло, плохо поддается лечению, рецидивирует. Часто отмечаются лейкопения (содержание лейкоцитов менее 3,5-10⁹/л), лимфопения.

Следует четко отграничивать процессы, при которых имеется безуслов­ная необходимость применения иммунотерапевтических средств, и ситуа­ции, когда иммунотерапия имеет относительные показания и является не­редко лишь данью моде (иммунные нарушения преходящи или обусловлены самим воспалительным процессом в легочной ткани).

Лечение больных с иммунодефицитным состоянием, в том числе и при возникновении у них ВП, должно проводиться в стерильном боксе с соблю­дением ограничительного режима и всех правил асептики. В значительной части случаев лечение необходимо проводить в интенсивном режиме. Ком­плексная терапия вторичной иммунодефицитной пневмонии, в том числе у онкологических больных, включает комбинированную антибиотикотера- пию, иммунотерапию, детоксикационные и симптоматические препараты (переливания лейдоцитной и тромбоцитной массы, введение протеолитиче- 67

ских ферментов, кровезаменителей и др.). Следует помнить о достаточно частом развитии у подобных больных тромбогеморрагических осложнений (ДВС-синдром), что может предопределить необходимость использования антикоагулянтов и антигеморрагических препаратов. Однако использовать данные препараты следует при обязательном постоянном контроле аутокоа­гулограммы. Комбинированная антибиотикотерапия проводится с использо­ванием 2, чаще 3, антибиотиков различных групп. При этом наиболее часто применяют сочетания препаратов аминогликозидового и цефалоспориново­го ряда. В настоящее время предпочтение отдают фторхинолонам, меропи- нему и имипимену.

В связи со значительным участием в процессе развития ВП пневмо­цист во многие схемы антибактериальной терапии включают бактрим (в таких случаях основным действующим началом является триметоприм в дозе до 20 мг/кг в сутки), а также пентамидин, который также обладает нефро- и гепатотоксическим эффектом.

При подозрении на анаэробную флору используют метронидазол внутрь либо метрогил внутривенно, а при возможном развитии легионел­леза, заболеваемость которым возрастает, - высокие дозы эритромицина (2-4 г/сут).

Большое значение при лечении ВП при иммунодефиците отводят ме­стным методам лечения - повторной бронхоскопии с введением антибак­териальных и иммунокорригирующих препаратов (фурагин, антибиотики, лучше малоаллергизирующие аминогликозиды и цефалоспорины; лизо­цим, аутомакрофаги, гранулоциты, стимулированная лейкоцитная масса и др.). В настоящее время разработаны методы определения состояния ме­стной защиты легких и контроля за эффективностью местной иммуноте­рапии (исследование ЖБАЛ): клеточный состав и клеточная плотность, функциональная активность фагоцитов и лимфоцитов, лизоцим, кислая фосфатаза и др.).

По показаниям используют методы специфической терапии: гиперим­мунные сыворотки и плазму, гамма- и иммуноглобулины; сантоглобин, антитоксины, на определенном этапе вакцины, а также иммунокорректоры (Т-активин, тимолин и др.).

Важное место занимают вопросы профилактики ВП у больных с им­мунодефицитными состояниями. Целесообразна специальная подготовка онкологических больных к химиотерапии с целью ее лучшей переносимо­сти и профилактики бронхолегочных осложнений. Для этого же рекомен­дуется предварительное введение лейкоцитной массы (предотвращение цитотоксической лейкопении), применение препаратов повышающих уровень гранулоцитов (граноцид, лейкомакс и др.), по показаниям - тром­боцитной и эритроцитарной массы и в промежутках между курсами хи- 68

миотерапии - введение иммунокорректоров (Т-активин и др.), ингаляции лизоцима, в некоторых случаях антибиотикотерапия “прикрытия” (чаще одним препаратом широкого спектра), санация трахеобронхиального де­рева и др.

Непосредственно при проведении химиотерапии используют детокси­кационные препараты (гемодез, реополиглюкин и др.) с введением моче­гонных (умеренный форсированный диурез), противорвотные средства с целью профилактики аспирационной пневмонии.

Вопросы диагностики, лечения и профилактики вторичной иммуноде­фицитной пневмонии требуют дальнейшего изучения с обобщением полу­ченного материала.

1.6.