Шок

Шок - типовой, фазоворазвивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями, и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма.

I. Анамнестические: выяснение причин возникновения шока, выявление состояний пре-морбидного фона, острых или хронических заболеваний.

II. Клинические:

1. Гзмодинамические нарушения:

• в подавляющем большинстве случаев при шоке наблюдается снижение систолического АД на 60-80% от возрастной нормы. В гипердинамической фазе шок может протекать с нормальными показателями систолического давления, которые могут не соответствовать его тяжести. Независимо от уровня АД при шоке у детей наблюдается синусовая тахикардия. Частота сердечных сокращений достигает 150-200% от возрастной нормы;

• отмечаются падение АД и увеличение частоты сердечных сокращений - шоковые ножницы;

• расстройства периферического кровообращения: положительный симптом «белого пятна» служит проявлением централизации кровообращения; появление на туловище «мраморной» бледности с цианозом конечностей характеризует системное нарушение микроциркуляции; снижение кожной температуры обусловлено спазмом периферических сосудов, а впоследствии - застоем крови; разница между центральной и периферической температурой свидетельствует о значительном нарушении периферического кровообращения (выражен градиент между аксиллярной и ректальной температурой -более чем 0,5⁰C);

• усиленное потоотделение (холодный липкий пот - ранний признак шока) особое значение может иметь тогда, когда процесс генерализуется и сохраняется продолжительное время;

• олигоанурия - резкое снижение или прекращение диуреза.

2. Нарушения функций нервной системы проявляются беспокойством, которое может быстро смениться вялостью, адинамией вплоть до сопора и комы.

3. Дыхательные расстройства: тахипноэ является ранним признаком шока. Различают первичный гипервентиляционый синдром, возникающий при поражении мозга, а также дыхательной системы, и вторичный, развивающийся при тяжелых внелегочных поражениях. Дыхательная недостаточность (шунто-диффузионная недостаточность) закономерно возникает при шоке и нередко определяет его исход. Ее появление при отсутствии первичного патологического процесса в легких свидетельствует о наступлении периода органных изменений при шоке, необратимости развивающихся нарушений.

4. Геморрагический синдром - не обязательный признак; может проявляться в виде единичных или множественных кровоизлияний на коже, кровоточивостью из мест инъекций, кровотечениями в Ill стадии тромбогеморрагического синдрома.

III. Параклинические:

• общий анализ крови - увеличение гематокрита, уровня гемоглобина, числа эритроцитов, лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом формулы влево;

• активная реакция внутренней среды - метаболический или смешанный ацидоз;

• биохимический анализ крови - гипопротеинемия с уменьшением альбумин-глобулино-вого коэффициента, выраженная азотемия, повышение активности трансаминаз;

• расширенная коагулограмма - фазовые проявления ДВС-синдрома;

• центральное венозное давление стремится к 0 или выше 100 см вод. ст.;

• электрокардиография - низкий сердечный выброс, снижение сократительной способности миокарда;

• суточный диурез - при олигурии не превышает 50-60 мл у детей в возрасте до 1 года и 300 мл у детей старшего возраста. При анурии диурез не превышает 10-20 мл в сутки в зависимости от возраста.

Эталон формулировки диагноза: гиповолемический шок. Классификация шока

1. Гиповолемический.

2. Кардиоваскулярный.

3. Септический.

4. Анафилактический.

5. Сосудистый периферический.

6. Геморрагический.

7. Шок вследствие эндокринно-обменных кризов, при экзо- и эндогенной интоксикации, синдром токсического шока.

8. Комбинированные и редкие формы шока. Диагностическая программа для выявления шока

Минимальная:

• сбор и анализ данных анамнеза;

• выявление характера и степени клинических нарушений неврологической сферы, гемодинамики и метаболизма;

• общий анализ крови, показатель гематокрита;

• оценка биохимических показателей - общий белок, мочевина, креатинин, сахар, калий, натрий, кальций, осмолярность;

• оценка показателей активной реакции внутренней среды (BE, pH, pCO₂);

• коагулограмма;

• общий анализ мочи;

• измерение почасового и суточного диуреза;

• термометрия;

• измерение центрального венозного давления;

• электрокардиография.

Максимальная:

• оценка реологических показателей крови - деформируемость, агрегация и адгезия клеток, вязкость плазмы, отношение холестерина к фосфолипидам, поверхностная цитоархитектоника;

• оценка микроциркуляторных параметров по данным капилляроскопии;

• исследование гемодинамических параметров по данным тетраполярной реографии (рео-энцефапо-, реопульмоно-, реокардио-, реовазография);

• рентгенография легких;

• эхоэнцефапо- и эхокардиография. Схема патогенеза шока

J

Клинические признаки гипердинамической и гиподинамической фаз инфекционно-токсического шока (ВА.Савельев и соавт., 1987)

Реанимационный этап решает задачи: восстановление гемодинамики, восполнение ОЦК, купирование острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, декомпенсированного метаболического ацидоза.

1. Нормализация показателей системной гемодинамики: восполнение ОЦК, стабилизация системного АД, увеличение сократительной способности миокарда, нормализация тонуса сосудов, снижение внутрилегочного давления. Назначение коллоидов (альбумин 10%, свежезамороженная плазма, реополиглюкин) в дозе 15-20 мл/кг/ч или кристаллоидов (физиологиче--ский раствор, раствор Рингера, глюкоза) - 30 мл/кг/ч.

2. Повышение сократительной способности миокарда и увеличение сердечного выброса, снижение сосудистого периферического сопротивления: допамин в дозе 6-9 mk??(k? ж мин), а по показаниям более 10 мкг (кг ? мин) (препараты замены - адреналин, норадреналин).

3. Нормализация венозного тонуса в системе малого круга кровообращения и снижение ! ВЫСОКОЙ легочной гипертензии: нитроглицерин - 2-4 MK??(K? X мин) в/в, капельно, медленно.

4. Гормонотерапия для повышения чувствительности бета-адренорецепторов сосудов и сердца: преднизолон - 5-10 мк/кг/сут, через 4 ч, в/в; при выраженной сосудистой недостаточности - гидрокортизон; для активации лимфатического насоса - метилпреднизолон.

5. Коррекция декомпенсированного метаболического ацидоза: натрия гидрокарбонат (4% раствор) - 5 мл/кг в/в, медленно в течение 5 мин, затем повторяют введение в той же дозе, разделив ее на 2 равные части: одну назначают в первые 30 мин, вторую - в течение последующих 4 ч.

6. Адекватная оксигенотералия - ранний перевод на ИВЛ.

7. Синдромная терапия при развитии витальных осложнений.

Интенсивный этап решает следующие задачи: поддержание системного АД, проведение нейровегетативной блокады, улучшение реологических и коагуляционных свойств крови, адекватная оксигенация, устранение расстройств метаболизма, элиминация токсинов.

1. Нейровегетативная блокада (неглубокая): дроперидол (0,25% раствор) - 0,05 мл/кг, каждые 8-10 ч в/в.

2. Воздействие на сосудистый тонус и поддержание адекватной гемодинамики: допамин 6-9 mk??(k? X мин), в/в, капельно.

3. Улучшение реологических и коагуляционных свойств крови: кавинтон 1 мг/кг в/в, капельно (препарат замены - трентап), гепарин - 50-200 ЕД/кг массы тела в сутки равномерно, в/в.

4. Стабилизация метаболических процессов: глюкоза (10% раствор) разовый объем 10-15 мл/кг, в/в, капельно, с кальция хлоридом (10% раствор) 0,25-1,5 мл/кг/сут, калия хлоридом (7,5% раствор) 2-3 мэкв/кг/сут и инсулином 1 ЕД на 5 г сухого вещества глюкозы; аскорбиновая кислота, никотинамид. Кислород (60-80%), при развитии шунто-диффузионной недостаточности - до 100%.

5. Парентеральное питание: растворы глюкозы, аминокислот, жировых эмульсий.

6. Поддержание диуреза: устранение гиповолемии, поддержание адекватного АД, купирование спазма почечных сосудов, диуретики.

7. Нормализация метаболизма в нейронах головного мозга: пирацетам (10% раствор) -50-100 мг/кг, в/в в растворе глюкозы 3-4 раза в сутки (препараты замены - ноотропил, энце-фабол).

8. Элиминация экзо- и эндотоксинов: альбумин (10%) - 10 мл/кг, в/в, капельно; лазикс 1-3 мг/кг/сут, в/в; плазмаферез по схеме.

9. Синдромная терапия при развитии витальных осложнений.

10. Лечение основного заболевания, в ходе которого развился шок.

Восстановительный этап совпадает по началу с полной нормализацией периферического кровообращения. Прекращают инфузионную терапию. Проводятся церебропротекторная терапия, мероприятия направлены на восстановление функций органа-мишени.