Синдром отека-набухания мозга

Синдром отека-набухания головного мозга возникает вследствие увеличения объема мозга, обусловленного накоплением жидкости в межклеточных пространствах (отек) или внутри клеток (набухание) мозга.

ч

I. Анамнестические: наличие сведений о травме, острых или хронических соматических, неврологических и инфекционных заболеваниях, отравлениях, аллергии.

II. Клинические:

1. Общемозговая симптоматика: головная боль, рвота, расстройство сознания и психики.

2. Симптомы диффузного ростокаудального нарастания неврологических нарушений:

• при отеке полушарий мозга - нарушение сознания и появление генерализованных кло-нических судорог;

• при отеке подкорковых и глубинных структур - психомоторное возбуждение, гиперкинезы, хватательные и защитные рефлексы, нарастание тонической фазы пароксизмов;

• вовлечение верхних отделов ствола и гипоталамической области - нарастание степени нарушения сознания (сопор, кома), начальные нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, судороги, имеющие стволовой характер (опистотонус), расширение зрачков с их вялой реакцией на свет;

• при распространении отека на средние отделы ствола мозга (мост) характерны нарушения дыхания (периодическое дыхание), двусторонний миоз, отсутствие корнеальных рефлексов, стволовой парез взора;

• отек нижних отделов ствола - нарастание нарушений витальных функций дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, диффузная мышечная гипотония, отсутствие сухожильных рефлексов, максимальное расширение зрачков с обеих сторон с отсутствием их реакции на свет, глазные яблоки неподвижны.

3. Симптом дислокации мозговых структур:

• височно-теменное вклинение - анизокория с расширением зрачка на стороне процесса и исчезновением реакции на свет, спастический гемипарез или гемиплегия на противоположной стороне, угнетение сознания;

• затылочное вклинение - бульбарные расстройства с нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

III. Параклинические:

• общий анализ крови: снижение числа эритроцитов и гемоглобина, повышение гематокритного показателя, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ;

• биохимический анализ крови: гипопротеинемия, повышение уровня азотемии, электролитные нарушения; гипо- или гипергликемия, нарушения APBC;

• рентгенография черепа: симптом «пальцевых вдавлений», переломы костей при травме;

• исследование глазного дна: застойный диск зрительного нерва;

• ядерно-магнитная резонансная томография, компьютерная томография: структурноморфологический дефект;

• ЭхоЭГ: смещение срединных структур мозга, расширение желудочковой системы, отсутствие эхопульсации;

• ЭЭГ: изменение биоэлектрической активности мозга;

• церебральная ангиография: прямые и косвенные признаки дислокации мозговых структур.

Эталон формулировки диагноза: интерстициальный отек мозга, генерализованный.

Схема патогенеза отека-набухания мозга

Классификация отека мозга

1. Генерализованный:

• локальный (местный).

2. Вазогенный:

• цитотоксический;

• осмотический;

• интерстициальный. Дифференциальный диагноз отека мозга

Минимальная:

• сбор и анализ анамнеза заболевания;

• наличие неврологической симптоматики;

• наличие нарушений витальных функций;

• общий анализ крови;

• биохимический анализ крови;

• анализ показателей активной реакции внутренней среды и гидропонного обмена;

• рентгенография черепа;

• люмбальная пункция;

• исследование глазного дна.

Максимальная:

• магнитно-резонансная томография;

• компьютерная томография;

• ЭхоЭГ;

•ЭЭГ;

• церебральная ангиография;

• реоэнцефалография. Лечебная тактика при отеке-набухании мозга

Терапия отека мозга направлена на устранение гипоксии через нормализацию гемоликвородинамики, метаболических и энергетических процессов.

Реанимационный этап решает задачи коррекции нарушений дыхания (ликвидация первичной и вторичной дыхательной недостаточности), сердечной деятельности (борьба с нарушениями ритма, бради- и тахикардией).

1. Ликвидация первичной дыхательной недостаточности: перевод больного на искусственную вентиляцию легких.

2. Ликвидация вторичной дыхательной недостаточности: восстановление проходимости дыхательных путей, ликвидация обструкции дыхательных путей, профилактика вторичных инфекций дыхательных путей, купирование судорог и гипертермии.

3. Ликвидация нарушений сердечного ритма. При тахикардии - устранение дыхательной недостаточности, гипертермии, судорог, дегидратации, нарушений гидропонного обмена и активной реакции внутренней среды; повышение сократительной функции миокарда. При желудочковой экстрасистолии: лидокаин - 1-2 мг/кг массы тела в/в, медленно до суммарной дозы 5 мг/кг. При брадикардии: атропин (0,1% раствор) - 0,1 мл/год жизни, в/в, медленно. При остановке сердечной деятельности: первичная сердечно-легочная реанимация, дефибрилляция; профилактика распространения отека на ствол мозга.

4. Поддержание адекватного артериального давления. При гипотензии: восполнение ОЦК, применение препаратов, повышающих АД (дофамин, норадреналин).

Интенсивный этап: поддержание адекватного системного артериального давления, нормализация микроциркуляции, снижение внутричерепного давления, адекватная оксигенация, стабилизация клеточных мембран, нормализация метаболических процессов в нейронах головного мозга.

1. Поддержание адекватного мозгового кровотока (систолическое АД не ниже 60 мм рт. ст. и не выше 100-110 мм рт.

2. Блокада кальциевых каналов клеток мозга: верапамил 0,75-2,0 мг - для грудных детей, 2-3 мг - в возрасте 1-5 лет, 2,5-3,5 мг - в возрасте 6-14 лет (препарат замены изоптин -0,1-0,2 мг/кг, в/в, медленно).

3. Коррекция нарушенной микроциркуляции мозга: кавинтон - 1 мг/кг, в/в, капельно (препараты замены - ксантинола никотинат, эуфиллин, трентап, курантил, сермион); гепарин -50-100 ЕД/кг массы тела под контролем времени свертывания крови.

4. Воздействие на васкулярные факторы: преднизолон - 1-3 мг/кг, в/в, медленно. Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикап - 1000 ЕД/кг массы тела в/в, медленно (препарат замены - гордокс); аскорбиновая кислота (5% раствор) - 1 мл в/в (препарат замены -глюконат кальция).

5. Устранение тканевых расстройств. Обеспечение адекватной оксигенации крови: поддержание проходимости дыхательных путей, адекватная оксигенотерапия (через носовой катетер, ИВЛ, гипербарическая оксигенация).

6. Инфузионная терапия проводится по общим принципам и правилам, но следует воздерживаться от применения препаратов, содержащих натрий, что связано с задержкой в организме натрия и воды.

7. Устранение внутричерепной гипертензии. Снижение объема мозговой ткани:

• перемещение осмотически активных веществ через гематоэнцефалический барьер (осмотерапия) - маннитол (15-20%) 1,5-2 г/кг массы тела, в/в;

• стимуляция мембранного транспорта натрия диуретиками - лазикс 2-4 мг/кг, в/в, медленно;

• защита мембран клеток - кортикостероидные препараты, тиопентал натрия (10%) 10 мг/кг, в/м каждые 3 ч (препарат замены - фенобарбитал);

• усиление оттока цереброспинальной жидкости - если нет противопоказаний, используют люмбальную пункцию;

• хирургическая декомпрессия.

Восстановительный этап:

• Стабилизация клеточных мембран.

• Улучшение метаболизма в нейронах мозга.

• Вазоактивная терапия. Гипертермический синдром

Под гипертермическим синдромом понимают повышение центральной (в полостях сердца) температуры выше 38,5^oC, сопровождающееся выраженными нарушениями со стороны гемодинамики и ЦНС.

Схема патогенеза гипертермического синдрома

Критерии диагностики

I. Анамнестические: наличие у ребенка ОРВИ, вирусно-бактериальных и инфекционных заболеваний, травм, заболеваний ЦНС, фоновых и наследственных заболеваний, некупиру-емая антипиретиками лихорадка.

II. Клинические:

1. Стойкая гипертермия (39-41 °С), не поддающаяся снижению антипиретиками.

2. Неврологические нарушения - вялость и адинамия, сменяющаяся двигательным и речевым возбуждением, отказ от еды, жажда, нарушения сознания, клонико-тонические судороги, расстройства витальных функций.

3. Расстройства кровообращения:

• артериальная гипертензия, сменяющаяся гипотензией, тахикардия, олигурия;

• нарушение микроциркуляции - озноб, «мраморная» бледность кожи, серый цианоз ногтей и губ, снижение кожной температуры (холодные конечности).

III. Параклинические:

• общий анализ крови - признаки воспаления;

• биохимический анализ крови - гипо- и диспротеинемия, увеличение содержания натрия, снижение - калия и кальция, изменение активной реакции внутренней среды в сторону метаболического ацидоза;

• люмбальная пункция - повышение давления, цитоз, наличие крови;

• электрокардиография - диффузные метаболические нарушения, гипокалиемия;

• рентгенологическое исследование черепа - «пальцевые вдавлення», переломы при травмах;

• рентгенологическое исследование грудной клетки - наличие инфильтративных затемнений;

• эхоэнцефалография - признаки смещения срединных структур мозга при объемных процессах и гематомах;

• реоэнцефалография - нарушение кровообращения (расширение объема венозного сектора и застой крови в мозговых сосудах).

Эталон формулировки диагноза: вирусный энцефалит, гипертермический синдром. Диагностическая программа для выявления гипертермического синдрома

Минимальная:

• сбор и анализ анамнеза;

• выявление неврологических и гемодинамических нарушений;

• термометрия;

• общие анализы крови и мочи;

• биохимический анализ крови;

• эхоэнцефалография;

• рентгенография черепа и легких;

• люмбальная пункция.

Максимальная:

• реоэнцефалография;

• компьютерная и магнитно-резонансная томография. Лечебная тактика при гипертермическом синдроме

Интенсивный этап решает задачи: подавление теплопродукции и усиление теплоотдачи, восполнение ОЦК, энергетическое обеспечение, нормализация микроциркуляции, адекватная оксигенотерапия, профилактика отека мозга.

1. Нейроплегическая и антипиретическая терапия - анальгин (50% раствор) - 10 мг/кг, пи-польфен (2,5% раствор) - 0,25 мг/кг, в/в, медленно каждые 6-8 ч, до достижения эффекта. Физические методы охлаждения: холод к голове и на крупные сосуды, растирание конечностей 30% раствором этилового спирта.

2. Снижение общего периферического сопротивления, увеличение сократительной способности миокарда - эуфиллин (2,4% раствор) - 4-6 мг/кг, в/в, капельно (препарат замены -пентамин), в случае неэффективности - допамин по 6-9 mk??(k? ? мин).

3. Нормализация окислительного фосфорилирования; никотиновая кислота или никотина-мид в возрастной дозировке: 1-6 мес - 5 мг; 7-12 мес - 8 мг; 1-2 года - 10 мг; 3-4 года -25 мг; 7-9 лет - 30 мг.

4. Инфузионная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей жидкости, энергетическое обеспечение мозга глюкозой, ликвидацию трансминерализации - глюкоза (10% раствор), разовый объем 10-15 мл/кг, в/в, капельно, с кальция хлоридом (10% раствор) 0,25-1,5 мл/кг/сут, калия хлоридом (7,5% раствор) 2-3 мэкв/кг/сут и инсулином 1 ЕД на 5 г сухого вещества глюкозы.

5. Адекватная оксигенотерапия.

6. Улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции - трентал 10 мг/кг, в/в.

7. Лечение основного заболевания.

Восстановительный этап:

• лечение основного заболевания;

• улучшение метаболизма в нейронах;

• стабилизация клеточных мембран.

Э'