Инфекционный токсикоз

Инфекционный токсикоз - своеобразная неспецифическая реакция организма на инфекционное воздействие, проявляющаяся фазовыми изменениями ЦНС, центрального и периферического кровообращения и нарушениями метаболизма.

В зависимости от глубины поражения ЦНС, распространенности периферических расстройств, выделяют три степени тяжести токсикоза. Токсикоз I степени Критерии диагностики

I. Анамнестические: учитываются наследственная предрасположенность к гиперчувствительности по отношению к инфекционно-токсическим воздействиям; уровень адаптационно-защитных реакций организма, определяющий оптимум показателей гомеостаза (зависит от характера развития ребенка в пре-, интра- и постнатальном периодах); зрелость функциональных систем организма, взаимосвязанную с возрастными анатомо-физиологическими факторами, создающими готовность к развитию токсикозов; характер исходных изменений в организме, обусловленный наличием состояний, которые отягощают преморбидный фон ребенка, а также наличие в анамнезе ОРВИ и профилактических прививок за предшествующие 2-4 нед.

II. Клинические:

1. Неврологические нарушения:

• частичное расстройство сознания - возбуждение в ирритативной и сомнолентность в сопорозной фазе; мышечный тонус не изменен; двигательное беспокойство, гиперкинезы, сменяющиеся двигательной заторможенностью; сухожильные и кожные рефлексы повышены, брюшные снижены; судороги и менингеальные симптомы отсутствуют;

• лихорадка умеренная - в пределах 39-39,5°С.

2. Нарушения гемодинамики и метаболизма:

• кожные покровы могут быть обычной окраски, гиперемированными или бледными, возможен цианотичный оттенок ногтей и слизистых оболочек, конечности на ощупь холодные;

• соотношение между ректальной и кожной температурой не нарушено;

• пульс в пределах возрастной нормы или умеренная тахикардия до 160 ударов в минуту;

• артериальное давление повышено за счет систолического;

• гепатоспленомегалия;

• диурез нормальный, но может быть олигурия со снижением часового диуреза до 5-10 мл/ч;

• глубокое, частое дыхание с участием вспомогательной мускулатуры; продолжительность вдоха и выдоха равны; частота дыхания - 60-70 в минуту; возможны ослабление дыхания, отсутствие хрипов; положительное влияние кислорода при концентрации 40%.

III. Параклинические:

• общий анализ крови - увеличение гематокрита на 5-7%;

• активная реакция внутренней среды - pH крови 7,35-7,42; BE от -2 до -7 ммоль/л; pCO₂ 35-40 мм рт. c?.; PO₂ 80-65 мм рт. ст.;

СИП

Схема патогенеза инфекционного токсикоза

• коагулограмма - гиперкоагуляция, соответствующая первой стадии ДВС-синдрома;

• биохимический анализ крови - гипокалиемия, гиперкатехоламинемия;

• накопление среднемолекулярных пептидов выше 0,32 у.е.;

• микрогемореологические показатели - компенсированные;

• капилляроскопия - компенсированные изменения. Токсикоз Il степени Критерии диагностики

I. Анамнестические: те же, что и при токсикозе I степени.

II. Клинические:

1. Неврологические нарушения:

• утрата сознания (сомнолентность - сопор-кома I степени); мышечный тонус повышен; двигательные автоматизмы; гиперрефлексия; возможны клонико-тонические судороги; типичны нистагм, косоглазие; появляются менингеальные симптомы;

• лихорадка до 40⁰C, возможен гипертермический синдром.

2. Нарушения гемодинамики и метаболизма:

• стойкая бледность кожного покрова с цианотическим оттенком, мраморным рисунком на конечностях и отлогих местах туловища; конечности холодные на ощупь, может быть положительным синдром «белого пятна»;

• уменьшение разницы между кожной и ректальной температурой;

• тахикардия - до 180 ударов в минуту, пульс слабого наполнения;

• артериальная гипертензия с высоким диастолическим давлением, не превышающим 90 мм рт. ст.;

• олигоанурия;

• живот увеличен, напряжен, стул и газы не отходят самостоятельно (парез кишечника Il степени);

• частота дыхания - 70-80 в минуту, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, периоральный цианоз и акроцианоз, удлинение выдоха, дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы, оксигенотерапия эффективна при концентрации 40-60%.

III. Параклинические:

• общий анализ крови - увеличение гематокрита, гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитоз;

• общий анализ мочи - снижение относительной плотности мочи, гематурия, лейкоциту-рия и цилиндрурия, протеинурия;

• активная реакция внутренней среды - снижение pH крови до 7,35-7,30; BE до -11 ммоль/л; pCO₂ 35-40 мм рт. c?.; PO₂ менее 80 мм рт. ст.;

• биохимический анализ крови - содержание калия ниже 3,8 ммоль/л, гипернатриемия, гипокальциемия, сахар крови выше 6,6 ммоль/л, гипераммониемия, снижение концентрации холестерина и общих липидов крови, гипопротеинемия, повышение уровня мочевины, креатинина, накопление среднемолекулярных пептидов выше 0,38 у.е.;

• коагулограмма - вторая стадия ДВС-синдрома;

• ликвор: увеличение давления 1,96-2,45 кПа (200-250 мм вод. ст.), белок не более 0,033 г/л;

• микрогемореологические показатели - субкомпенсированные;

• электрокардиография - метаболические нарушения, гипокалиемия, аритмии;

• капилляроскопия - субкомпенсированные изменения. Токсикоз Ill степени

Характеризуется полиорганной недостаточностью. Критерии диагностики

I. Анамнестические: те же, что при токсикозе I степени.

II. Клинические:

1. Сочетание инфекционно-токсического шока и токсико-гипоксической энцефалопатии:

• кома I-Il степени; снижение мышечного тонуса и арефлексия; двигательная активность отсутствует; децеребрационная ригидность; расширение зрачков без реакции на свет; угнетение вегетативных функций; тонические судороги;

• гипертермия свыше 40^oC или гипотермия;

• разница между кожной и ректальной температурой падает до 0,5^oC;

• кожа серо-цианотичная с ячеистым рисунком, положительный симптом «белого пятна», кожа конечностей холодная, сухая; пастозность тканей, появляются гипостазы;

• могут быть признаки геморрагического синдрома (рвота желудочным содержимым типа «кофейной гущи», гематурия);

• пульс до 200 ударов в минуту, возможна и брадикардия;

• артериальная гипотензия, но в V₃ случаев возможна артериальная гипертензия за счет повышения диастолического давления;

• стойкая анурия;

• парез кишечника, стул и газы не отходят даже при стимуляции;

• резко выражена одышка (более 80 дыханий в минуту) G участием всей вспомогательной мускулатуры, сменяющаяся брадипноэ до 10 дыханий в минуту, парадоксальные типы дыхания, оксигенотерапия эффективна при концентрации 80-100%;

• возможно развитие респираторного дистресс-синдрома взрослого типа.

Эталон формулировки диагноза: ОРВИ, инфекционный токсикоз Il степени, токсическая энцефалопатия. Диагностическая программа для выявления инфекционного токсикоза

Минимальная:

• сбор и анализ анамнеза;

• выявление характера и степени клинических нарушений неврологической сферы, гемодинамики и метаболизма;

• общий анализ крови, гематокрит, среднемолекулярные соединения;

• оценка биохимических показателей (общий белок, мочевина, креатинин, сахар, калий, натрий, кальций);

• оценка показателей активной реакции внутренней среды (BE, pH, pCO₂);

• общий анализ мочи;

• копрограмма.

Максимальная:

• оценка реологических показателей крови (деформируемость, агрегация и адгезия клеток, вязкость плазмы, отношение содержания холестерина и фосфолипидов, поверхностная цитоархитектоника);

• оценка микроциркуляторных параметров по данным капилляроскопии;

• исследование гемодинамических параметров по данным тетраполярной реографии (рео-энцефало-, реопульмоно-, реокардио-, реовазография);

• исследование цереброспинальной жидкости;

• рентгенография легких;

• компьютерная и магнитно-резонансная томография мозга;

• эхоэнцефапо- и эхокардиография;

• электрокардио- и кардиоинтервалография;

• измерение центрального венозного давления. Лечебная тактика при инфекционном токсикозе

Эффективность терапии критических состояний у детей зависит от последовательности и содержания лечебных мероприятий в различные фазы патологического процесса.

Лечебно-организационные мероприятия при инфекционном токсикозе у детей раннего возраста представлены трехэтапной программой оказания неотложной помощи. Реанимационный этап предусматривает устранение жизнеугрожающих синдромов, интенсивный - коррекцию нарушенных функций органов и систем, а восстановительный - восстановление функций органа-мишени. Инфекционный токсикоз I степени

На интенсивном этапе проводят нейровегетативную блокаду, мероприятия, направленные на поддержание энергетического обеспечения метаболизма, нормализацию микроциркуляции и гемодинамики, элиминацию токсинов.

I. Нейровегетативная блокада проводится с целью уменьшить симпатико-адреналовый криз, нормализовать гемодинамику, оказать седативный эффект, снизить тонус скелетной мускулатуры, вызвать фармакологическую блокаду терморегуляции и ликвидировать лихорадку.

II. Пипольфен (2,5%) 0,15 мл/кг массы тела в/м или в/в каждые 6-8 ч (препарат замены -дроперидол).

III. Коррекция гемоциркуляторных нарушений.

1. Воздействие на сосудистый тонус с тем, чтобы расслабить гладкую мускулатуру сосудов преимущественно подкожной клетчатки, скелетных мышц, почек, головного мозга. Используется папаверин (2% раствор) по 1-2 мг/год жизни в/м или в/в каждые 6 ч (препарат замены -дибазол), в последующем вводят 2,4% раствор эуфиллина 6 мг/кг массы тела в/в каждые 6 ч (препарат замены - никотинамид).

2. Воздействие на сосудистую проницаемость и стабилизация клеточных мембран. Используется 5% раствор аскорбиновой кислоты по 1 мл в/в (препарат замены - глюконат кальция).

3. Улучшение реологических свойств крови -трентал 10 мг/кг массы тела в/в (препарат замены - кавинтон).

IV. Коррекция метаболических нарушений: устранение гипоксемии, улучшение обмена веществ и энергии, уменьшение гипоксии.

1. Стабилизация метаболических процессов: цитраглюкосолан 5-10 мл каждые 5-10 мин в течение 4-6 ч (препараты замены - регидрон, гастролит).

2. Адекватная оксигенация: предупредить венозную и ликворную гипертензию, устранить гипоксемию и гипоксию.

3. Нормализация метаболизма в нейронах головного мозга: 10% раствор пирацетама 50-100 мг/кг массы тела в/в в растворе глюкозы 3-4 раза в сутки (препараты замены - ноотропил, энцефабол).

4. Элиминация экзо- и эндотоксинов: энтеросорбенты в дозах, зависящих от возраста, >- в возрасте до 6 мес - 100 мл/сут, 6-12 мес - 150 мл/сут, 12 мес - 200 мл/сут (препараты заме^ ны - активированный уголь, смекта, растительные пектины, яблочный пектин).

V. Синдромная терапия при развитии витальных осложнений. h

VI. Лечение по общим принципам основного заболевания, в ходе которого развился инфекционный токсикоз.

Восстановительный этап наступает после полной нормализации периферического ?poi вообращения. К ранней восстановительной терапии последствий расстройств церебральной гемодинамики с помощью пирацетама приступают с 5-6-х суток от начала токсикоза: препарат вводят в течение 3-5 дней внутривенно (1 мл/кг 1 раз в день), а затем внутримышечно (по 2-3 мл 20% раствора) в течение 7 дней, с последующим переходом на пероральный прием в течение 30 дней. Инфекционный токсикоз Il степени

На интенсивном этапе проводят нейровегетативную блокаду, поддерживают энергетическое обеспечение метаболизма, принимают меры по нормализации микроциркуляции и гемодинамики, элиминации токсинов.

I. Нейровегетативная блокада направлена на обеспечение симпато- и адренолитического, седативного эффектов, нормализацию гемодинамики, снижение тонуса скелетной мускулатуры, фармакологическую блокаду терморегуляции и ликвидацию лихорадки. Используют 0,25% раствор дроперидола - 0,05-0,1 мл/кг массы тела в/в, каждые 8-10 ч, только после ликвидации гиповолемии (препараты замены - ГОМК, аминазин).

II. Коррекция гемоциркуляторных нарушений.

1. Воздействие на сосудистый тонус. Пентамин (5% раствор) - 0,05-0,1 мг/год жизни в/в, однократно (противопоказан при гиповолемии). В последующем вводят 2,4% раствор эуфил-лина по 4-6 мг/кг массы тела в/в каждые 6 ч.

2. Воздействие на сосудистую проницаемость и стабилизация клеточных мембран: пред-низолон 2-5 мг/кг тела в/в, каждые 4 ч (препарат замены - гидрокортизон).

3. Улучшение реологических и коагуляционных свойств крови: никотиновая кислота 0,5-1,0 мл однократно, внутривенно: кавинтон 1 мг/кг массы тела в/в, капельно (препарат замены - трентал); гепарин - 50-200 ЕД/кг массы тела в сутки, равномерно, в/в; свежезамороженная плазма - 5-8 мл/кг массы тела в/в, капельно, однократно.

III. Коррекция метаболических нарушений: устранение гипоксемии, улучшение обмена веществ и энергии, уменьшение гипоксии.

1. Стабилизация метаболических процессов: глюкоза (10% раствор) разовый объем 10-15 мл/кг в сутки, в/в, капельно, с кальция хлоридом (10% раствор) 0,25-1,5 мл/кг/сут, калия хлоридом (7,5% раствор) 2-3 мэкв/кг/сут и инсулином 1 ЕД на 5 г сухого вещества глюкозы. Кислород (40%) через носовой катетер, с помощью кислородной палатки.

2. Нормализация метаболизма в нейронах головного мозга: пирацетам (10% раствор) -50-100 мг/кг массы тела в/в, в растворе глюкозы, 3-4 раза в сутки (препараты замены - ноотропил, знцефабол).

3. Элиминация экзо- и эндотоксинов: альбумин (10% раствор) - 10 мл/кг массы тела внутривенно, капельно: лазикс 1-3 мг/кг/сут в/в. УФ-облучение по схеме.

IV. Синдромная терапия при развитии витальных осложнений.

V. Лечение по общим принципам основного заболевания, в ходе которого развился инфекционный токсикоз.

Восстановительный этап. Его начало совпадает с полной нормализацией периферического кровообращения. Прекращают инфузионную терапию. Проводят церебропротектор-ную терапию и мероприятия, направленные на восстановление функций органа-мишени. Инфекционный токсикоз Ill степени

Реанимационный этап включает стабилизацию центральной гемодинамики, восполнение ОЦК, проведение искусственной вентиляции легких и терапии жизнеугрожающего синдрома, г L Коррекция гемоциркуляторных нарушений.

1. Нормализация показателей системной гемодинамики: восполнение ОЦК, стабилизация системного АД, увеличение сократительной способности миокарда. Применяют преднизо-лон - 5-10 мг/кг в/в, одномоментно; одновременно вводят свежезамороженную плазму (альбумин) 10-20 мл/кг в/в, капельно или кристаллоиды (физиологический раствор, глюкоза) -30 мл/кг/ч; дофамин - доза для внутривенного введения составляет 2-20 mk??(k? ? мин). Дозы препарата: 2-5 mk??(k? ? мин) - оказывает диуретический эффект; 6-9 mk??(k? ? мин) - кардиостимулирующий эффект; свыше 10 mk??(k? ? мин) повышают уровень АД. Пример расчета: дофамин (6 мг ж масса тела в кг) разводят до общего объема 100 мл, используя 5% раствор глюкозы, физиологический раствор; в этом случае 1 мл/ч соответствует скорости инфузии 1 мкг/кг/мин.

На интенсивном этапе проводят нейровегетативную блокаду, поддерживают энергетическое обеспечение метаболизма, обеспечивают нормализацию микроциркуляции и гемодинамики, элиминацию токсинов, адекватную оксигенотерапию.

I. Коррекция гемоциркуляторных нарушений.

1. Нейровегетативная блокада (неглубокая): дроперидол (0,25% раствор) - 0,05 мл/кг в/в, каждые 8-10 ч.

2. Воздействие на сосудистый тонус: эуфиллин (2,4% раствор) 6 мг/кг в/в, каждые 6 ч.

3. Улучшение реологических и коагуляционных свойств крови: кавинтон 1 мг/кг в/в, капельно; гепарин - 50-200 ЕД/кг в сутки, равномерно, в/в.

II. Коррекция метаболических нарушений: устранение гипоксемии, улучшение обмена веществ и энергии, уменьшение гипоксии.

1. Стабилизация метаболических процессов: глюкоза (10% раствор), разовый объем 10-15 мл/кг, в/в, капельно, с кальция хлоридом (10% раствор) 0,25-1,5 мл/кг/сут, калия хлоридом (7,5% раствор) 2-3 мэкв/кг/сут и инсулином 1 ЕД на 5 г сухого вещества глюкозы. Кислород (60-80%) - при развитии шунто-диффузионной недостаточности - до 100%. Парентеральное питание.

2. Нормализация метаболизма в нейронах головного мозга: пирацетам (10% раствор) -50-100 мг/кг, в/в в растворе глюкозы 3-4 раза в сутки (препараты замены - ноотропил, энце-фабол).

3. Элиминация экзо- и эндотоксинов: альбумин (10%) - 10 мл/кг массы тела в/в, капельно; лазикс 1-3 мг/кг/сут внутривенно; плазмаферез по схеме.

III. Синдромная терапия при развитии витальных осложнений.

IV. Лечение по общим принципам основного заболевания, в ходе которого развился инфекционный токсикоз.

Восстановительный этап совпадает по началу с полной нормализацией периферического кровообращения. Прекращают инфузионную терапию. Церебропротекторная терапия. Восстановление функций органа-мишени.