ОСОБЛИВОСТІ АДАПТАЦІЇ, ВИХОДЖУВАННЯ ТА ГОДУВАННЯ НЕДОНОШЕНИХ І НОВОНАРОДЖЕНИХ ІЗ МАЛОЮ МАСОЮ ТІЛА

(Шифри за МКХ-10 у рубриках: P05, Р07)

Визначення. За гестаційним віком, який розра­ховують від першого дня останнього нормально­го менструального циклу до народження, ново­народжених дітей можна класифікувати так: до­ношена дитина — від початку 38-го тижня до 42-го повного тижня; переношена дитина - після 42-го тижня; недоношена дитина — з 22-го повного до 37-го повного тижня.

За рекомендаціями ВООЗ, масу тіла при на­родженні дитини (як недоношеної, так і зі ЗВУР) менше 2500 г можна класифікувати так: мала маса тіла (ММТ) — менше 2500 г; дуже мала маса тіла (ДММТ) — менше 1500 г; над­звичайно мала маса тіла (НММТ) — менше 1000 г.

Епідеміологія. Питома вага недоношених дітей у світі варіює у межах 3-10 ⁰ о; в Україні цей показник становить близько 5 ⁰ о. За терміном ге­стації недоношені діти розподіляються так: 34- 37 тиж. — 60-70 %; 32-33 тиж. — 20 %; 28- 31 тиж. — 15 %; до 28 тиж. — 5 %. Близько 40 ⁰ о дітей народжуються передчасно внаслідок спон­танних пологів, 25-30 % — у результаті перед­часного розриву плідного міхура, ще 30-35 % випадків — передчасні пологи, індуковані за ме­дичними показаннями (інфекції, прееклампсія, тяжкі захворювання матері, затримка розвитку плода тощо).

Найпоширеніші фактори ризику передчасних пологів: попереднє народження недоношеної ди­тини, багатоплідна вагітність, істміко-цервікаль- на недостатність або аномалії розвитку матки, інфекції, хронічна гіпертензія, цукровий діабет та інші тяжкі соматичні захворювання, вік до 18 та після ЗО років, шкідливі звички, погане харчу­вання, відсутність або недостатня якість антена­тального спостереження.

Симетричний варіант ЗВУР — результат три­валого (більше одного триместру) впливу неба­жаних факторів, що зумовлюють сповільнений ріст плода. Диспластичний варіант ЗВУР розгля­дають як прояв спадкових хвороб або результат вроджених інфекцій, перенесених у I—II тримест­рах внутрішньоутробного розвитку. Підгостра дія небажаних факторів (у першу чергу, гіпоксія та плацентарна недостатність) в останні 2-3 міс. внутрішньоутробного розвитку призводить до недостатності живлення плода, тобто до асимет­ричного варіанта ЗВУР.

Клінічні прояви морфофункціональної не­зрілості. Ознаки недоношеності та прояви мор­фофункціональної незрілості тим більше вира­жені, чим менший гестаційний вік дитини. Діти, народжені у терміні гестації 33-37 тиж., функціо­нально зрілі, 28-32 тиж. — функціонально незрілі, менше 28 тиж. — надзвичайно функціо­нально незрілі.

Зовнішній вигляд недоношеної дитини своє­рідний: непропорційна будова тіла, нижні кін­цівки та шия короткі, голова відносно велика, мозковий череп переважає над лицьовим, місце прикріплення пуповини зміщене до лобка.

Поза дитини флексорна або напівфлексорна: голова дещо приведена до грудей, руки помірно зігнуті в ліктьових суглобах, ноги помірно зігнуті в колінних і кульшових суглобах. Крик голосний або середньої потужності, емоційний.

Шкіра, залежно від терміну гестації, рожева, гладка, може бути вкритою густим мастилом, помітні вени. У новонароджених із терміном гес­тації, що наближається до 37 тиж., можуть спос­терігатися поверхневе лущення і/або висипання і мало вен; пушкового волосся (лануго) багато, воно тонке, вкриває здебільшого спину і розги­нальні поверхні кінцівок; у новонароджених із

терміном гестації, що наближається до 37 тиж., відмічаються ділянки без лануго; шкіра на підошвах із ледь помітними червоними рисками або наявна лише передня поперечна складка; у новонароджених із терміном гестації, що набли­жається до 37 тиж., складки займають 2/3 по­верхні; стоншена або відсутня підшкірно-жиро­ва основа.

Голова брахіоцефалічна або доліхоцефалічна (залежно від положення плода в пологах), але кругліша, ніж у доношеної дитини; кістки чере­па тонкі; шви і тім’ячка відкриті; окружність го­лови від 24 до 32 см залежно від терміну гестації. Вуха помірно закручені, м’які, повільно розправ­ляються; у новонароджених із терміном гестації, що наближається до 37 тиж., вуха добре закру­чені, м’які, швидко розправляються.

Грудна залоза: ареола плоска, сосок не вис­тупає над поверхнею шкіри; у новонароджених із терміном гестації, що наближається до 37 тиж., ареола виступає над рівнем шкіри, сосок 1-2 мм.

Грудна клітка симетрична, нижня апертура розгорнена, хід ребер — косий; окружність груд­ної клітки коливається від 21 до ЗО см залежно від терміну гестації; рухи грудної клітки симетричні. Легені: частота дихання — 30-60 за 1 хв, при аускультації дихання за ступенем може бути по­мірно ослабленим.

Серце: частота серцевих скорочень (ЧСС) у нормі становить 100-160 за 1 хв.

Неврологічний статус: помірно або значно знижені м’язовий тонус і спонтанна рухова ак­тивність; дрібний, інколи непостійний тремор кінцівок і підборіддя, дрібний і непостійний гори­зонтальний ністагм, помірне зниження рефлексів при задовільному загальному стані дитини є транзиторними і не потребують спеціальної те­рапії.

Живіт округлої форми, бере участь в акті ди­хання, м’який при пальпації; печінка виступає на 1-2 см з-під краю реберної дуги; край селезін­ки пальпується під реберною дугою.

Статеві органи: у хлопчиків мошонка може бути порожньою або яєчка можуть знаходитись у верхній частині каналу; у новонароджених із терміном гестації, що наближається до 37 тиж., у мошонці знаходиться одне або обидва яєчка, але вони можуть легко ховатися в пахові кільця при натискуванні на них; у дівчаток великі ста­теві губи не повністю прикривають малі, клітор виступає.

Новонародженим із ММТ при народженні не­обхідно визначати гестаційний вік за шкалою Баллард із 12-ї до 36-ї години життя. Визначен­ня гестаційного віку ґрунтується на сумарному врахуванні показників нейромускульної зрілості та даних фізичної зрілості (дод.

Недоношену дитину можна вважати здоро­вою на час огляду, якщо в неї нормальні ЧСС і частота дихання, відсутні експіраторні стогони та втягнення податливих ділянок грудної клітки, немає центрального ціанозу, помірна гіпотонія, період ранньої адаптації перебігає в умовах ран­нього необмеженого контакту з матір’ю, є мож­ливість раннього початку грудного вигодову­вання, відсутні вроджені вади розвитку або інші порушення в стані дитини.

Особливості адаптації, найпоширеніші захво­рювання та патологічні стани у недоношених дітей. Недоношені діти схильні до порушення терморегуляції та гіпотермії. Через наявність ве­ликої площі поверхні тіла, високого рівня спів­відношення поверхні тіла до його маси, зменшен­ня запасів бурого жиру, відсутності кератинізації шкіри та зменшення запасів глікогену глибоко недоношені діти (з ДММТ і НММТ) відразу після народження швидко втрачають тепло. Гіпо­термія може призвести до гіпоглікемії, апное і ме­таболічного ацидозу. Втрата тепла відбуваєть­ся чотирма шляхами: провідністю, конвекцією, випаровуванням і випромінюванням. У першу добу життя нормальною температурою тіла ди­тини є 36,5-37,5 °С, у наступні дні — 36,8-37,2 °С. Гіпотермія — це температура тіла дитини менше 36,5 °С. Тяжка гіпотермія менше 35 °С асоціюєть­ся з високим ризиком смерті.

Глибоко недоношеним дітям складно підтри­мувати нормальний рівень глюкози в крові, оскільки материнське джерело глюкози втрачене, запаси глікогену низькі, здатність засвоювати достатній об’єм їжі обмежена. Гіпоглікемія (рівень глюкози не більше 2,6 ммоль/л) може бути резуль­татом порушення режиму ентерального харчу­вання за умови відсутності внутрішньовенного введення розчину глюкози, гіпоксії та гіпотермії, що посилюють витрати глюкози, або інфекцій. Гіпоглікемія частіше виникає у дітей із ДММТ. Симптоми гіпоглікемії: судоми, апное, погане смоктання, пригнічення або млявість, гіпотонія.

Апное — це зупинка самостійного дихання тривалістю понад 3 с. Недоношені новонаро­джені схильні до епізодів апное. Що менші термін гестації та маса тіла дитини (менше 32 тиж. гес­тації та менше 1500 г), то частіші ці епізоди. Рідкі й короткочасні спонтанні періоди апное (трива­лістю до 20 с, не більше двох епізодів на добу) без брадикардії та ціанозу, пов’язані з годуванням, смоктанням і руховою активністю дитини, не вважаються патологічними. Вони потребують не лікування, а ретельного спостереження. Ви­никнення більше двох епізодів апное на добу три­валістю понад 20 с або будь-якого апное з бра­дикардією та ціанозом — показання для прове­дення інтенсивної терапії.

Фізіологічна потреба новонародженої дитини у рідині забезпечується об’ємом молока. Недоно­шені діти мають пропорційно більше позаклітин­ної рідини, ніж внутрішньоклітинної, а також більший вміст води відносно маси тіла. У дітей із НММТ фізіологічна потреба в рідині вища, ніж у більш зрілих. Порушення водно-електролітно­го балансу у недоношених дітей виникають час­тіше, ніж у доношених, що зумовлено трудноща-

Таблиця 1. Фізіологічна потреба новонародженої дитини у рідині

Примітка.

ми ентерального годування, тяжкістю захворю­вань. Якщо недоношену дитину через тяжкість стану не вигодовують ентерально, то необхідний об’єм рідини забезпечується їй парентеральним введенням. Добова потреба новонародженої ди­тини у рідині залежить від маси тіла та віку (табл. 1).

Протягом перших днів після народження у глибоко недоношеної дитини природні втрати маси тіла можуть становити близько 10-15 %; па­тогенні причини, такі як дія джерел променевого тепла, фототерапія, можуть призвести до втрати 20 % маси тіла, що дуже небезпечно. Функціо­нально незрілі нирки менш здатні до виділення калію та концентрації сечі. У перші 48 год життя рівень креатиніну підвищений і не відображає реальну функцію нирок. У цей період може вини­кати неолігурична гіперкаліємія з підвищенням рівня калію до 6,5 ммоль/л. Нирки здатні до пов­ної реабсорбції іонів натрію, що призводить до гіпернатріємії, яка разом із гіпоальбумінемією та низьким діурезом стає причиною набряків.

Гіпербілірубінемія з підвищенням рівня некон’- югованого білірубіну пов’язана з фізіологічним руйнуванням еритроцитів і незрілістю фермент­них систем печінки, які відповідають за кон’юга­цію непрямого білірубіну, у дітей із ДММТ і НММТ часто спостерігається та потребує ліку­вання. Скоротливість перистальтики кишок і за­тримка меконія в організмі збільшують внутріш- ньопечінкову циркуляцію кон’югованого біліру­біну. На відміну від доношеної дитини, інтен­сивність жовтяниці у глибоко недоношеної дити­ни не завжди відповідає рівню гіпербілірубінемії, тому завжди потребує лабораторної оцінки сту­пеня тяжкості та диференційної діагностики її причин, виключення сепсису, гемолітичної хво­роби новонароджених, спадкових хвороб. У гли­боко недоношених дітей білірубінова енцефало- патія може виникати при нижчому рівні білірубі­ну, ніж у більш зрілих новонароджених.

Проблеми з ентеральним вигодовуванням ха­рактерні для глибоко недоношених і дітей у тяж­кому стані. У новонароджених із терміном гестації 36 тиж. і більше смоктання, ковтання та дихан­ня координовані, тому ці діти можуть смоктати груди без догодовування. У новонароджених із терміном гестації 34-35 тиж. смоктальний рефлекс і активне смоктання тільки з’являються, тому такі новонароджені потребують ретельної оцінки мож­ливості грудного вигодовування та регулярно­го зважування. Новонароджені з терміном гес­тації 30-33 тиж., як правило, не здатні смоктати груди, але їх можна годувати з чашечки. Ново­народжені з терміном гестації до ЗО тиж. не мо­жуть смоктати та ковтати, тому потребують го­дування через зонд (дод. 3).

Материнське молоко — найкращий продукт харчування для недоношених дітей, тому що в ньому є все необхідне для росту та розвитку не­зрілої дитини. Якщо неможливо забезпечити ди­тину материнським молоком, її вигодовують мо­лочною сумішшю, розробленою для недоноше­них дітей.

Розмір шлунка новонародженої дитини стано­вить приблизно 20 мл/кг маси тіла, тому кількість молока, яку може отримати недоношена дитина на одне годування, значно менша порівняно з доношеним новонародженим. У неонатальному періоді необхідно забезпечити збільшення маси тіла дитини 15-17 г/кг на добу. Такої динаміки маси тіла можна домогтися при вживанні дити­ною не менше 120-140 ккал/кг на добу та білка 3,5-4,5 г/кг на добу, що слід забезпечити збага­ченим грудним молоком або сумішами для недо­ношених дітей.

Ентеральне вигодовування глибоко недоно­шених дітей у перші дні життя не завжди можли­ве через тяжкий стан, зумовлений респіраторним дистрес-синдромом (РДС), неврологічними пору­шеннями, інфекціями, некротизуючим ентероко­літом (НЕК) тощо. У цих випадках фізіологічна потреба в рідині, енергії та білках забезпечуєть­ся парентеральним живленням.

Респіраторний дистрес-синдром спостерігаєть­ся у 35 ⁰ о дітей гестаційного віку 31-32 тиж. і мен­ше й у 65 ⁰ о дітей — у гестаційному віці 29 тиж. і менше. В етіології захворювання головна роль належить морфофункціональній незрілості легень, порушенню синтезу та підвищенню руйнування сурфактанта. Клінічна картина РДС у перші дні життя характеризується тахіпное більше 60 за 1 хв, наявністю ціанозу, участю допоміжної мус­кулатури в акті дихання, втягненням податли­вих ділянок грудної клітки. Прояви РДС потре­бують диференційної діагностики з іншими при­чинами як легеневого (пневмонія, вади розвитку тощо), так і позалегеневого генезу (пологова травма, вади розвитку серця, шлунково-кишко­вого тракту, діафрагми тощо). Тяжкість ступеня дихального дистресу оцінюють за модифікова­ною шкалою ВООЗ, шкалою Довнеса або Сіль- вермана — Андерсона (дод. 4). Перебіг і трива­ле лікування РДС можуть ускладнюватися пнев­монією, синдромом витікання повітря, бронхоле- геневою дисплазією (БЛД), внутрішньошлуноч- ковими крововиливами (ВШК), НЕК і сепсисом.

Відкрита артеріальна протока, яка, на від­міну від доношених дітей, не закривається у не­доношених у перші 48 год життя та продовжує

функціонувати у перші тижні життя, зумовлює ліво-правий шунт крові та сприяє розвитку за­стійної серцевої недостатності з набряково-гемо­рагічним синдромом, ішемією мозку, внутрішньо­черепним крововиливом, ускладнює перебіг пневмонії, БЛД. Артеріальна протока функціо­нує в перші тижні життя майже у 80 % дітей із НММТ.

Неврологічні порушення часто наявні у недо­ношених дітей у період адаптації. Розвиток гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (ГІЕ), пери- вентрикулярної лейкомаляції пов’язаний із пре­натальною гіпоксією й асфіксією. На фоні РДС у глибоко недоношених дітей часто виникають ВШК. Внутрішньочерепні крововиливи можуть бути результатом асфіксії, пологової травми, ге­морагічного синдрому. Неврологічні порушення, у тому числі судоми, потребують виключення ме- нінгоенцефаліту, зумовленого TORCH-інфекція- ми або сепсисом. Судоми можуть бути проявом тяжких метаболічних порушень (таких як гіпо­глікемія, гіпокальціємія), спадкових хвороб об­міну, білірубінової енцефалопатії. Діти з НММТ є групою ризику з дитячого церебрального па­ралічу та нейросенсорної глухоти.

Вроджені та нозокоміальні інфекції — часті причини захворюваності та смертності недоно­шених дітей. Інфекції у дітей перших 3-5 діб жит­тя зумовлені вірусними та бактеріальними інфек­ціями матері, перебігом пологів. У зв’язку з тим, що TORCH-інфекції — одна з провідних причин передчасних пологів, вони більш розповсюджені у недоношених дітей, ніж у доношених. Пізні інфекції (після першого тижня життя), як прави­ло, зумовлені нозокоміальною флорою. їх виник­ненню та розвитку сприяє недостатня зрілість гуморальних і клітинних ланок імунітету, пору­шення природних бар’єрів (введення зонда у шлунок, інкубація трахеї, катетеризація цент­ральної або периферичної вен), парентеральне живлення, перебування у відділенні інтенсивної терапії. Частота сепсису у недоношених дітей ся­гає 1 %. Діагностика TORCH-інфекцій і бактері­альних інфекцій (у тому числі сепсису) утруд­нюється неспецифічністю їх клінічної картини: гіпотермія, гіподинамія, апное, тахікардія, тахі- пное, здуття живота, парез кишок, порушення мікроциркуляції, жовтяниця, відсутність динамі­ки або негативна динаміка маси тіла, мета­болічні порушення. Пневмонія як самостійне вроджене або набуте захворювання, як усклад­нення респіраторної терапії, компонент TORCH- інфекції або сепсису трапляється у 10-15 % недо­ношених дітей.

Некротизуючий ентероколіт — характерне для незрілого шлунково-кишкового тракту за­хворювання, розвиток якого тісно пов’язаний із перинатальною гіпоксією й асфіксією. Частота виникнення НЕК і летальність від нього зворот­но пропорційні гестаційному віку дітей. Виявля­ють НЕК у 5-10 % дітей із ДММТ і НММТ, ле­тальність сягає 10-50 %. Клінічні прояви НЕК включають загальні симптоми тяжкого стану новонародженого (апное, брадикардію, ле- таргічність, здуття живота, блювання, надхо­дження жовчі через назогастральний зонд, часті­шання і розрідження випорожнень, наявність прихованої або незміненої крові у випорожнен­нях) та швидко прогресують. При рентгенологіч­ному дослідженні черевної порожнини виявляють розширення петель кишок, стовщення їх стінок, наявність випоту в черевну порожнину, інтести- нальний пневматоз.

Ретинопатія недоношених виникає у дітей, які тривалий період потребують респіраторної те­рапії, є результатом незрілості сітківки та токсич­ної дії кисню, може призвести до сліпоти. Часто­та виникнення та розвиток сліпоти обернено про­порційні гестаційному віку дитини.

Рання анемія недоношених розвивається у віці 5-10 тиж., характеризується зниженням рівня гемоглобіну до 80-100 г/л у дітей із ММТ і ДММТ, до 65-90 г/л — у дітей з масою тіла мен­ше 1200 г. Розвиток такої анемії пояснюють суб- оптимальністю еритропоетичної відповіді, тобто неадекватним синтезом еритропоетину у недоно­шеної дитини, а також скороченням терміну існу­вання еритроцитів (до 40-60 діб) у таких дітей, відносно значними темпами росту недоношених порівняно з доношеними дітьми та швидкими темпами збільшення об’єму циркулюючої крові. Виникненню анемії може сприяти часте взяття ве­ликих об’ємів крові для дослідження.

У недоношених дітей першого півріччя можуть розвиватися дефіцитні анемії. Недоношені діти через скорочення терміну внутрішньоутробного розвитку не тільки не встигають нагромадити достатні запаси заліза, але і дуже швидко утилі­зують його в процесі прискореної продукції ерит­роцитів при відносно підвищених темпах росту. Залізодефіцитна анемія недоношених виникає навіть при достатньому надходженні поживних речовин, однак виникає частіше при дефіцитах фолієвої кислоти, вітаміну B₁₂, вітаміну Е.

Медичне ведення недоношених дітей здійсню­ється у пологовому будинку (І етап), виходжу­вання здорових недоношених і лікування хворих недоношених дітей — у відділеннях патології но­вонароджених (II етап), диспансерний нагляд за недоношеними дітьми — в умовах дитячої полі­клініки. На II етап виходжування переводять дітей із масою тіла на 7-10-й день життя менше 2000 г. Недоношених дітей, які за станом здоро­в’я потребують штучної вентиляції легень (ШВЛ) або інтенсивної терапії, госпіталізують до реані­маційного відділення в будь-якому віці.

У пологовій залі дитину, народжену в термін гестації 34-36 тиж., за умов її задовільного ста­ну, викладають на груди або живіт матері, об­сушують сухою теплою пелюшкою її голову та тулуб, потім укривають іншою сухою теплою пе­люшкою, вдягають шапочку і шкарпетки та на­кривають спільною з матір’ю ковдрою для кон­такту «шкіра-до-шкіри», що триває не менше 2 год. Пуповину перерізають після закінчення її пульсації або через 1 хв (але не раніше). У кінці 1-ї та 5-ї хвилин життя стан дитини оцінюють за шкалою Апгар. При виявленні пошукового і смоктального рефлексів дитину прикладають до грудей матері. Якщо новонароджений не виявляє

ознак пошукового і смоктального рефлексів, не­обхідно прикласти його до грудей матері з метою колонізації дитини її флорою та стимуляції лак­тації. У недоношених дітей із гестаційним віком 32-33 тиж. питання про викладання на груди або живіт матері обговорюється. Дітей із НММТ, як правило, не викладають на груди матері че­рез тяжкість стану та ризик переохолодження. Медична допомога в пологовій залі та опе­раційній недоношеним новонародженим із геста­ційним віком менше 32 тиж. надається згідно з протоколом первинної реанімації новонародже­них. Не пізніше першої години життя усім дітям проводять профілактику офтальмії із застосуван­ням 0,5%-ї еритроміцинової або 1%-ї тетрациклі- нової мазі.

Для виявлення дихальних розладів оцінюють частоту дихання, наявність експіраторного сто­гону, колір шкіри та слизових оболонок кожні 15-30 хв протягом двох годин та оцінюють стан дитини за обраною шкалою кожні 3 год. При виявленні РДС помірного або тяжкого ступеня дитині надають невідкладну медичну допомогу та переводять її до неонатологічного відділення.

Для запобігання гіпотермії у недоношених дітей підтримують оптимальну температуру в приміщенні (25-28 °С). Заходи забезпечення теп­ла також включають метод «мати-кенгуру», інкубатори, лампи-обігрівачі, ліжка-грілки та матраци-грілки. Інкубатори використовують для хворих новонароджених або для новонародже­них із ДММТ і НММТ. При застосуванні обі­грівальних апаратів новонароджені мають бути одягнені в сорочку, шапочку. При виходжуванні новонароджених в інкубаторах температуру тіла дитини контролюють кожні 4-6 год і регулюють температуру всередині апаратів у межах 30-37 °С, застосовують сервоконтроль. Новонародженим із масою тіла не більше 1000 г температуру тіла контролюють кожні 3 год. При гіпотермії негай­но розпочинають заходи щодо зігрівання дити­ни: контакт «шкіра-до-шкіри», підвищення тем­ператури в приміщенні, перевіряють рівень глю­кози в крові, продовжують грудне вигодовуван­ня дитини або годують дитину зцідженим груд­ним молоком. У разі розвитку тяжкої гіпотермії (температура тіла не більше 35 °С) також негай­но розпочинають заходи щодо зігрівання дити­ни, припиняють ентеральне годування та почи­нають внутрішньовенне введення 10%-го розчи­ну глюкози. Температуру тіла дитини вимірюють кожні 15 хв до стабілізації та отримання двох по­слідовних результатів вимірювання більше 36,5 °С.

Профілактика гіпоглікемії включає початок годування дитини якомога раніше після наро­дження та не менше 8 разів на добу. Вимірюван­ня рівня глюкози проводять через 4 год після на­родження і не раніше ЗО хв після останнього го­дування. Рівень глюкози в крові обов’язково пе­ревіряють новонародженим із масою тіла при на­родженні 1500 г і менше, а також дітям із клінічни­ми ознаками гіпоглікемії. Якщо вміст глюкози в крові не більше 2,6 ммоль/л, подальші обстежен­ня цим новонародженим слід проводити кожні

З год до отримання двох послідовних результатів рівня глюкози понад 2,6 ммоль/л. При отриманні результату рівня глюкози в крові не більше 2,6 ммоль/л, але більше 2,2 ммоль/л необхідно збільшити частоту годувань дитини, продовжи­ти ретельне клінічне спостереження і провести контроль рівня глюкози в крові глюкотестом че­рез ЗО хв після годування. Новонародженим, у яких при першому вимірюванні рівень глюкози не більше 2,6 ммоль/л і є клінічні прояви гіпоглік­емії або не більше 2,2 ммоль/л незалежно від на­явності клінічних ознак гіпоглікемії, потрібно негайно розпочати внутрішньовенне введення 10%-го розчину глюкози з розрахунку 2 мл/кг (200 мг/кг) струминно у периферичну вену про­тягом 5- 10 хв, потім перевести на інфузію 10%-го розчину глюкози зі швидкістю 6-8 mγ∕(kγ∙xb) та продовжити годування дитини. Через ЗО хв пе­ревіряють рівень глюкози: при рівні більше 2,6 ммоль/л інфузію припиняють і продовжують годування дитини; якщо рівень глюкози зали­шається не більше 2,2 ммоль/л або наявні клінічні симптоми гіпоглікемії, повторюють струминне введення 10%-го розчину глюкози й обов’язково продовжують годування дитини.

Якщо у дитини виникло апное, вона переста­ла дихати, їй негайно проводять тактильну сти­муляцію вздовж спини протягом 10 с. Якщо ди­тина після проведеної стимуляції не почала ди­хати, їй негайно розпочинають штучну вентиля­цію за допомогою мішка і маски, контролюють температуру тіла та рівень глюкози.

Для профілактики геморагічної хвороби ново­народженого (ГрХН) усім недоношеним дітям у першу добу життя вводять 1 мг вітаміну K₁ внут- рішньом’язово. Для профілактики рахіту призна­чають вітамін D дозою 400-800 МО на добу, по­чинаючи з кінця 1-го тижня життя. Для профілак­тики анемії новонародженим із масою тіла при народженні менше 1800 г і терміном гестації мен­ше 32 тиж. від початку 3-го тижня і до кінця 1-го року життя призначають препарати заліза до­зою 2-4 мг/кг на добу щодня; за необхідності па­ралельно із введенням елементарного заліза при­значають фолієву кислоту з розрахунку 50 мкг на добу щодня.

Вибір засобу годування залежить від геста- ційного віку та загального стану дитини. Дітей до ЗО тиж. гестації годують через зонд; 30- 33 тиж. — через зонд або з чашечки; 34-35 тиж. — грудьми або з чашечки; більше 36 тиж. - грудьми. Основні принципи грудного вигодову­вання новонародженої дитини з ММТ при на­родженні не відрізняються від принципів грудно­го вигодовування здорової доношеної новона­родженої дитини. Щоб забезпечити недоношену дитину необхідною кількістю калорій, потрібно її годувати 8-12 разів на добу (кожні 2 або З год), і вдень, і вночі. Разовий або добовий об’єм молока розраховують, виходячи з таблиць із да­ними про об’єм шлунка та добову потребу у мо­лоці (див. табл. 1). Достатність кількості молока підтверджується втратою маси тіла у межах не більше 10-15 % та подальшим збільшенням маси тіла 15 г/кг на добу.

Щеплення дитини здійснюється за поінформо­ваною згодою матері за умови маси тіла при на­родженні не менше 2000 г. Для щеплення викори­стовують вакцини, зареєстровані та дозволені до застосування в Україні. Щеплення проти гепати­ту В дітям, народженим від матерів із невизначе- ним або позитивним HBsAg статусом, проводять протягом 12 год після народження, незалежно від маси тіла і стану дитини. За наявності специфіч­ного імуноглобуліну проти гепатиту В рекомен­довано одночасне його введення з вакциною в іншу ділянку тіла. Новонародженим, які народи­лися з масою тіла менше 2000 г від матерів із не­гативним HBsAg статусом, вакцинація прово­диться при досягненні дитиною маси тіла 2000 г або через 1 міс. Щеплення проти туберкульозу проводять усім новонародженим із масою тіла при народженні не менше 2000 г на З-тю-5-ту добу життя. Якщо дитина хвора, слід провести її імунізацію після одужання до виписуванння з лікарні. Дитину з масою тіла менше 2000 г вак­цинують проти туберкульозу після досягнення нею маси тіла 2000 г до виписування з лікарні.

Скринінгові обстеження на фенілкетонурію та вроджений гіпотиреоз здійснюють до виписуван­ня з лікарні (на вроджений гіпотиреоз не пізніше 4-го дня життя) за поінформованою згодою ма­тері.

Критерії виписування дитини з ММТ при на­родженні: маса тіла дитини не менше 2000 г; за­довільний загальний стан; дитина має стабіль­ну нормальну температуру тіла щонайменше З доби підряд до дня виписування; засвоює на­лежний добовий об’єм харчування та стабільно набуває маси тіла (щонайменше 20 г на добу протягом 3 діб підряд до дня виписування); зроб­лені всі профілактичні щеплення та скринінгові дослідження; пуповинний залишок або ранка сухі та чисті, без ознак запалення. Мати або чле­ни сім’ї навчені та мають достатні навички до­гляду за дитиною, вміють її годувати; поінфор­мовані про загрозливі стани дитини, при яких слід негайно звертатися по медичну допомогу; попереджені про заходи профілактики синдрому раптової смерті дитини (рекомендовано спати на спині; не палити в приміщенні, де знаходиться дитина; не накривати обличчя дитини під час сну).

Рекомендовано після виписування почати або продовжити профілактичне введення вітаміну D та заліза дітям із масою тіла при народженні мен­ше 1800 г і терміном гестації менше 32 тиж.

Прогноз. Смертність недоношених дітей обер­нено пропорційна гестаційному віку при наро­дженні та значно вища серед новонароджених із ДММТ і НММТ при народженні: 70 % випадків неонатальної смерті становлять діти з масою тіла менше 1500 г. Основні фактори ризику смерті не­доношених: РДС, тяжка гіпотермія, асфіксія, чо­ловіча стать, тазове передлежання при пологах, маткова кровотеча перед пологами, багатоплід­на вагітність. Смертність серед недоношених, як і неонатальна смертність новонароджених, зале­жить від ефективності надання медичної допомо­ги, правильно проведених реанімаційних заходів у пологовій залі, використання моніторного спо­стереження, забезпечення адекватної терморегу­ляції з сервоконтролем, корекції метаболічних по­рушень, забезпечення повноцінного вигодо­вування, правильного використовування окси­генотерапії та профілактики інфекцій.