Клинические аспекты туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

Механизмы перехода латентной туберкулезной инфекции в активный ту­беркулез до сих пор не ясны. Микобактерии туберкулеза десятилетиями могут ос­таваться изолированными внутри клеток и гранулем, не вызывая заболевания, од­нако могут проявлять активность вновь при снижении уровня клеточного имму­нитета (например в результате ВИЧ-инфекции, лечения глюкокортикоидами и т.

25 вития активных форм туберкулеза [224,293]. Хотя риск развития туберкулеза мо­жет быть повышен и при нормальном содержании CD4 лимфоцитов в связи с тем, что синтез лимфоцитами интерферона у, играющего важнейшую роль в иммуни­тете против микобактерий, значительно снижается при ВИЧ-инфекции [274].

Таким образом, можно предполагать, что ВИЧ-инфекция усиливает пред­расположенность к заболеванию туберкулезом, ввиду снижения T-хелперного от­вета типа 1, тем самым понижая способность организма эффективно сдерживать развитие инфекции [227,228,236].

С другой стороны большое значение имеет воздействие МБТ на течение ВИЧ-инфекции. В некоторых исследованиях было показано, что при туберкулезе активация иммунного ответа усиливает репродукцию ВИЧ, что приводит к уменьшению числа лимфоцитов CD4 ипрогрессированию ВИЧ-инфекции, как следствие, повышается риск развития оппортунистических инфекций и возмож­ного летального исхода [163, 164, 165]. В острой фазе туберкулеза (без лечения) уровень РНК ВИЧ в плазме крови может повышаться в 5-160 раз [210].

Таким образом, туберкулезная инфекция и ВИЧ-инфекция - взаимовлияю- щие друг на друга заболевания и течение туберкулеза, его клиническая картина у детей с ВИЧ-инфекцией, будет зависеть от течения самой ВИЧ-инфекции.

В целом клинические проявления туберкулезной инфекции могут разли­чаться в зависимости от возраста больного и состояния иммунной системы. Без профилактического лечения симптомы туберкулеза появляются в течение 1-2 лет после заражения у 40-50% детей раннего возраста с ВИЧ-инфекцией и у 15% де­тей более старшего возраста. У детей первых месяцев жизни период между зара­жением и появлением симптомов туберкулеза может быть очень коротким и со­ставлять 6-8 недель [126].

Опубликованные данные в зарубежных источниках о больных ВИЧ- инфекцией детях с туберкулезом, представлены в основном описаниями единич­ных или немногочисленных случаев [186,198,199,269,290,303,304]. Авторы отме­чают, что в целом клинические черты туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией и у детей без ВИЧ-инфекции похожи. Однако у первых заболевание протекает более

остро, чаще наблюдаются клинические проявления, в том числе лихорадка и ка­шель. Риск милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита повышен у ВИЧ-инфицированных детей, как и у детей младшего возраста в общей популя­ции. Кроме того авторы делают предположение, что у детей с ВИЧ-инфекцией частота внелегочного туберкулеза должна быть выше, чем у детей без ВИЧ- инфекции (внелегочный туберкулез диагностируется примерно у 25% детей с ту­беркулезом в общей популяции).

Последние годы проблема лекарственной устойчивости микобактерий и вы­зываемого ими туберкулеза стала актуальной и у детей. Туберкулез у детей с ле­карственной устойчивостью (ЛУ) МБТ является обычно результатом передачи ус­тойчивого штамма от источника, с которым ребенок находился в контакте. Хотя в некоторых случаях лекарственная устойчивость МБТ может быть приобретенной [198, 199, 269, 290]. Связан ли более высокий риск развития ЛУ МБТ с ВИЧ- инфекцией? - данные противоречивы.

По некоторым исследованиям наиболее часто возникает лекарственно- ус­тойчивый туберкулез у детей с ВИЧ-инфекцией, проходивших лечение по поводу туберкулеза, главным образом в промышленно развитых странах.

Экспертами ВОЗ выделены основные клинические симптомы заболевания туберкулезом у детей: а) длительный кашель (без видимого улучшения в течение 21 дня), б) повышенная температура тела (выше 38°С в течение 14 дней при ис­ключении других заболеваний), в) снижение массы тела или замедление ее роста [126].

В России достаточно многочисленные исследования проведены по течению и клиническим проявлениям туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, среди взрослых. Как отмечают авторы исследований, клиническая картина и течение туберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции, степени угнетения иммунной сис­темы. При отсутствии иммуносупрессии структура клинических форм и клиниче­ские проявления туберкулеза не отличаются от таковых у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции. Инфильтративный туберкулез преобладаетв 36,5-42,9% слу­чаев, очаговый туберкулез регистрируется в 11,8-14,3% случаев, милиарный ту­беркулез - в 4,3-8,6% случаев, внелегочный туберкулез - в 11,4% и остальные формы туберкулеза в 4-8,6% случаев [46, 60, 62, 93, 95,129, 133]. При снижении числа лимфоцитов CD4 менее 500 клеток/мкл туберкулез протекает более остро, снижается частота деструкции легочной ткани с уменьшением доли бактериовы­делителей, в процесс вовлекаются внутригрудные лимфатические узлы, серозные оболочки. При дальнейшем снижении CD4 клеток туберкулезное воспаление ста­новится атипичным: начинают преобладать диссеминированные процессы, пер­вичные процессы с поражением внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), вовлечение в процесс плевры и перикарда [46, 51, 52, 60, 93].

Диагностика туберкулеза в такой ситуации затруднена, поскольку рентге­нологически не всегда отображены процессы морфологических проявлений в ле­гочной ткани (диссеминация), к тому же при глубоком иммунодефиците туберку­лез сопровождается наличием других вторичных заболеваний, которые могут да­вать схожую клинику [14, 15, 23, 62].

Клинические формы туберкулеза у детей в принципе отличаются от тако­вых у взрослых. Для детей в возрасте до 12-14 лет характерны формы первичного туберкулеза с преимущественным поражением внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ). Доля туберкулеза внутритригрудных лимфатических узлов состав­ляет в структуре заболеваемости 72-78% [118, 119], чаще выявляются «малые» формы, протекающие клинически бессимптомно, методом выявления которых яв­ляется туберкулинодиагностика с последующим производством компьютерной томографии (КТ) [32,33,37,57]. У детей в возрасте до 7 лет туберкулез ВГЛУ про-

28 текает с поражением легочной ткани в 9,2%, у детей 7-14 лет - в 29,1% случаев (у подростков преобладают вторичные формы туберкулеза с поражением паренхимы легких - в 86,5% случаев) [6]. Доля больных с первичным туберкулёзным ком­плексом составляет лишь 2,5-10%. [88].

Распространенные и осложненные процессы первичного туберкулеза в большей степени характерны для детей раннего возраста, заболевших в очагах ту­беркулезной инфекции [74, 150]. Несмотря на небольшую долю детей с бактерио­выделением (5-6%), среди впервые заболевших в возрасте 0-14 лет, выделяющих микобактерии с МЛУ к противотуберкулезным препаратам (ПТП), среди них дос­таточно высока и имеет тенденцию к увеличению: с 22,5% случаев в 2010г. до 27,9% - в 2013 г. [3].

Отечественные публикации по клиническим проявлениям туберкулеза у де­тей с ВИЧ-инфекцией единичные, в основном наблюдения на ограниченном ко­личестве больных [21,22,47,108,123,154].

Как отмечают авторы, факторами риска развития туберкулеза у детей, рож­денных от больных ВИЧ-инфекцией женщин, являлись контакт с больными ту­беркулезом взрослыми (чаще семейный) - от 63,3% до 83% случаев, отсутствие вакцинации БЦЖ и профилактического лечения по поводу контакта у большинст­ва детей (около 50%).

Таким образом, имеющиеся данные по течению туберкулеза у детей, боль­ных ВИЧ-инфекцией, весьма ограничены. И проблема туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией у детей, требует дальнейшего изучения.

1.3.