Эпидемиологические аспекты ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция - инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (human immunodeficiency virus infection - HIV-infection). ВИЧ-инфекция - мед­ленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путем переда­чи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с разви­тием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа).

Из Доклада ЮНЭЙДС о глобальной эпидемии СПИДа^[3], по состоянию на окончание 2011 года во всем мире число людей, инфицированных ВИЧ, составило 34,0 миллиона человек. Показатель распространенностиВИЧ-инфекции неравно­мерен. Африка к югу от Сахары остается наиболее пострадавшим регионом - 69% всех ВИЧ-инфицированных в мире. После Африки наиболее пострадавшими ре­гионами являются Карибский бассейн и регионы Восточной Европы и Средней Азии [35].

К 2012 году во всем мире число людей, умерших вследствие СПИДа, соста­вило 1,7 миллиона человек. Это на 24% меньше, чем в 2005 году (когда число лю­дей, умерших вследствие СПИДа, составило 2,3 миллиона человек) [35].

С 2005 по 2011 годы число людей, умерших от ВИЧ-инфекции в Африке к югу от Сахары, уменьшилось на 32%, хотя на этот регион по-прежнему приходи­лось 70% всех людей, умерших вследствие СПИДа в 2011 году. С 2005 по 2011 годы значительное уменьшение числа смертей вследствие СПИДа отмечено в Ка- рибском бассейне (48%) и в Океании (41%). За тот же период более умеренное уменьшение смертности наблюдалось в Латинской Америке (10%), Азии (4%), а также в Западной и Центральной Европе и в Северной Америке (1%). В то же время в двух регионах отмечен значительный рост смертности вследствие СПИДа

- в Восточной Европе и Центральной Азии (21%), на Ближнем Востоке и в Север­ной Африке (17%).

Несмотря на предпринимаемые усилия международных организаций по снижению частоты передачи ВИЧ от матери ребенку, более 3 млн. детей больны ВИЧ-инфекцией и смертность среди них неприемлемо высока [30, 166].

Первый случай ВИЧ-инфекции (СПИДа) у ребенка был зарегистрирован в США в 1983 году в результате гемотрансфузии инфицированной ВИЧ крови. Че­рез 10 лет в США было зарегистрировано уже 6209 детей в возрасте до 5 лет с ВИЧ-инфекцией (Center for Disease Control and Prevention- CDC), а путь зараже­ния ВИЧ в 70-90% случаях был перинатальным. К концу 2005 в мире было заре­гистрировано более 30 млн. лиц с ВИЧ-инфекцией, из которых более 40% состав­ляли женщины, с начала развития эпидемии ВИЧ-инфекции зарегистрировано бо­лее 5 млн. детей, зараженных ВИЧ вследствие перинатальной передачи [166].Последние годы число женщин с ВИЧ-инфекцией в мире стабильно состав­ляет 50% от числа больных ВИЧ-инфекцией. В 2010 году было рождено около 390000 детей с ВИЧ-инфекцией (в 2002 году был пик показателя - на уровне 560000) [166].

Среди маргинальных групп, при отсутствии профилактических мероприя­тий, уровень передачи ВИЧ от матери ребенку почти в 2,5 раза выше, чем среди населения в целом [166,172,309,319,320].Число детей, заразившихся ВИЧ в 2011 году, составило 330 000, это на 43% меньше, чем в 2003 году (когда число зара­зившихся ВИЧ детей составило 560000) и на 24% меньше, чем в 2009 году (430 000 заразившихся ВИЧ детей) [35,39].

В России эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией ведется с 1987г., когда зарегистрирован первый случая ВИЧ-инфекции у гражданина страны [158].

К 2003-2004 гг. в странах восточной Европы, в том числе и в России, был зафиксирован самый быстрый темп распространения ВИЧ-инфекции в мире. К 2006 г. ВИЧ-инфекция регистрировалась во всех субъектах РФ и ситуация по за­болеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции продолжала ухудшаться [23,25,39,40,54,55].

К началу 2013 года ситуация не улучшилась: общее число зарегистрирован­ных российских граждан составляло уже 798866 человек, что на 148701 человека больше, чем в 2011 г. Умерло по разным причинам 153221 больных ВИЧ- инфекцией (к концу 2011 года было отмечено 86673 случая смерти). Показатель заболеваемости составил 54,3 на 100 тыс. населения [158].По оценочным данным ВОЗ в 2013 году в России проживало от 1,1 млн. до 1,4 млн. лиц, инфицирован­ных ВИЧ.

Распространенность ВИЧ-инфекции неравномерна в различных регионах РФ. Высокими показателями всегда отличались Самарская, Иркутская, Ленин­градская, Свердловская, Челябинская, Новосибирская, Кемеровская, Оренбург­ская области, г. Санкт-Петербург, Ханты-Мансийский автономный округ [116,128,129,132-143].

Проблема ВИЧ-инфекции у детей актуальна не только в мире, но и в Р.Ф. В 2011 году дети с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции составляли 1,1% сре­ди больных ВИЧ-инфекцией [62].

В России первые случаи ВИЧ-инфекции у детей были зарегистрированы как внутрибольничное заболевание в Элисте, Ростове на Дону, Волгограде [62].

Однако в настоящее время около 90% детской ВИЧ-инфекции является ре­зультатом перинатальной трансмиссии [215,250,311].

Вовлечение в эпидемический процесс женщин, постепенно приводило к увеличению числа беременных с ВИЧ-инфекцией и увеличению числа детей, ими рожденных.Распространение ВИЧ-инфекции происходило преимущественно сре­ди женщин репродуктивного возраста от 20 до 40 лет (77,0%).

Самая неблагоприятная ситуация по распространению ВИЧ-инфекции сре­ди беременных (их доля с ВИЧ-инфекцией среди общей популяции беременных превысила 1%) отмечалась в Самарской области, Ханты-Мансийском автономном округе (1,78%), Свердловской и Тюменской (1,3%), Иркутской и Ульяновской об- ластях(1,2%), Челябинской области (1,1%) [158].

По данным различных источников [83,84,115,132,159], отмечается рост чис­ла детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией. Однако с 2008 по 2010 гг., не­смотря на увеличение количества детей, рожденных женщинами с ВИЧ- инфекцией, роста количества детей, больных ВИЧ-инфекцией, не отмечалось: в 2010г число детей, больных ВИЧ-инфекцией, составило 731(в 2009 г. - 818, в 2008 г. - 795, в 2007 г. - 635, в 2006 г. - 696, в 2005 г. - 557).

1.1.2. Эпидемиологические аспекты туберкулеза, сочетанного с ВИЧ- инфекцией.

В 1993 г., когда ВОЗ провозгласила проблему туберкулеза глобальной чрез­вычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, закончился пе­риод длительного невнимания к этой проблеме во всем мире [34].

Одной из ведущих причин роста заболеваемости туберкулезом, как в мире, так и в России является быстрое распространение ВИЧ - инфекции, и связанного с ней туберкулеза [214,222,234,322,325].

Риск развития туберкулеза среди инфицированных микобактериями тубер­кулеза (МБТ) в общей популяции составляет 10% на протяжении всей жизни, то­гда как у больных ВИЧ-инфекцией это риск ежегодный, а на протяжении жизни туберкулезом заболевает более 50% всех лиц с ВИЧ-инфекцией [256]. Ежегодно выявляется около 9 млн.

В настоящее время туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией среди вторичных инфекций занимает первое место и составляет 30 - 50% случаев, а смертность достигает 43% - 89%. [148,252,286,243,272].

Таким образом, в мире обозначились две взаимозависимые эпидемии - ВИЧ-инфекция и туберкулез: развитию туберкулеза способствует эпидемия ВИЧ- инфекции, а туберкулез - одна из главных причин смертности у больных ВИЧ- инфекцией [43,44,76, 81, 91, 272].

Россия, по данным Европейского регионального бюро ВОЗ, входит в число стран с неблагополучной ситуацией по проблеме туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией [214]. Несмотря на снижение показателя заболеваемости тубер­кулезом в целом по России с 82,6 на 100 тыс. населения в 2009 г. до 68,1 на 100 тыс. населения в 2012 г., показатель заболеваемости туберкулезом и ВИЧ- инфекцией на 100 тыс. населения увеличился с 4,3 (2009 г.) до 5,9 (2012 г.). Каж­дый десятый (10,7%) больной с впервые выявленным туберкулезом в 2012 году был с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции. В структуре заболеваемости ту­беркулезом преобладает население в возрасте 18-44 года-62,3% [83].За период с 1999 по 2010 гг. число больных с вновь выявленным туберкулезом на фоне ВИЧ- инфекции увеличилось в 39 раз, причем туберкулез стал основной причиной смерти - в 66,5% случаев среди умерших ВИЧ-инфицированных [62,95].

В целом по России показатель заболеваемости ВИЧ - инфекцией, начиная с 1999 года (регистрация Росстатом) по 2013г., вырос в 4,2 раза и составил в 2013 г. 57,0 на 100 тыс. населения. Показатель заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, за этот же период времени вырос в 47 раз, составив в 2013 г. 9,4 на 100 тыс. [139]. Растет количество больных туберкулезом на поздних стади­ях ВИЧ-инфекции, что предопределяет неблагоприятный прогноз дальнейшего распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией [76].

Важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу в регионе,считается заболевае­мость туберкулезомдетей. По данным Всемирной организации здравоохранения около 1 миллиона заболевших туберкулезом - это дети в возрасте до 15 лет, что составляет 11% от всех новых случаев заболевания. В разных странах на долю де­тей приходится от 3 до 25% общего числа заболевших туберкулезом [114].

По данным некоторых авторов у детей, больных ВИЧ-инфекцией, на фоне иммунодефицита риск заболевания туберкулезом в 100-200 раз выше, чем у детей в общей популяции [227,228,306].Истинная эпидемиология туберкулеза, сочетан­ного с ВИЧ-инфекцией, среди детского населения во всем мире неизвестна, что связано с трудностями диагностики туберкулеза у детей и неудовлетворительной статистической отчетностью.

В США, Великобритании заболеваемость туберкулезом детей повысилась за счет распространения ВИЧ-инфекции, среди больных туберкулезом - 12% де­тей инфицированы ВИЧ [213,247]. В Таиланде из 279 детей с туберкулезом (2% от всех зарегистрированных случаев за период 2004-2006 гг.) 75 пациентов (27%) имели ВИЧ-инфекцию [185]. В Южной Африке заболеваемость туберкулезом (МБТ+) за период 2004-2006 гг. составила 1596/100000 детей с ВИЧ-инфекцией, не достигших годовалого возраста, тогда как этот показатель среди неинфициро- ванных ВИЧ детей этого возрастасоставил 66/100 000 [176,194,225].

Исследования, проведенные на большой когорте южноафриканских детей (2654 человек), показали: риск развития активного туберкулеза более чем в шесть раз выше у детей, больных ВИЧ-инфекцией, чем у детей, неинфицированных ВИЧ (RR- 6,7, 95% ДИ: 5,5-8,3) [249].

Туберкулез очень часто являетсяпричиной смертности детей с ВИЧ- инфекцией: в Эфиопии и Южной Африке показатели смертности среди детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, оказались более чем в 10 раз выше по сравнению с неинфицированными ВИЧ детьми [232,233,234]. Точно также в Таиланде среди детей, больных туберкулезом, умерло 17% пациентов, инфицированных ВИЧ, тогда как среди неинфицированных ВИЧ от туберкулеза умерло 2% детей [185].

В большинстве случаев причиной развития туберкулеза у детей с ВИЧ- инфекцией является наличие контакта с больными туберкулезом и чаще всего среди близких родственников [162,205,301]. Однако риск развития туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией тесно связан с состоянием иммунной системы. Так, по данным Elenga N. et al. (2005) [185], частота возникновения новых случаев тубер­кулеза у детей с ВИЧ- инфекцией была в три раза выше при тяжелой иммуносу­прессии (CD4 < 15%). Многие авторы отмечают, что у детей, больных ВИЧ- инфекцией, высока частота рецидивов туберкулеза после проведенного стандарт­ного лечения, по сравнению с детьми, неинфицированных ВИЧ [198,199,269,290].

ВРФ показатель регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей 0-14 лет после значительного роста (в 2 раза) в период с 1992-го по 2001 год (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения) в последующие пять лет изменялся незначи­тельно (16,2-16,4 на 100 тыс.). В 2008-2009 гг. заболеваемость туберкулезом де­тей начала снижаться, достигнув 14,6 в 2009 г. [124,125]. Затемвновь отмечался рост показателя заболеваемости до 16,4 на 100 тыс. (2012 г.), что скорее всего, связано с широким применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (внутрикожная проба с препаратом «ДИАСКИНТЕСТ^®») и с последующим обследованием детей методом компьютерной томографии (КТ). В 2013 году заболеваемость детей 0-14 лет вновь снизилась по сравнению с

2012 г. на 11,6% (с 16,4 до 14,5 на 100 тыс. детей). Среди заболевших детей 0-14 лет преобладают лица в возрасте 7-14 лет (51,8%) и 3-6 лет (35,4%); реже заболе­вали дети в возрасте от 0 до 2 лет (в 2012г. - 11,1%) [6].

Основным фактором риска заболевания детей туберкулезом остается очаг туберкулезной инфекции. По данным многих авторов [36,77,87,88,90,113, 118, 119], инфицированность МБТ и заболеваемость детей в очагах инфекции в десят­ки раз превышает эти показатели в целом в популяции, особенно в очагах, где проживают больные туберкулезом с бактериовыделением [1,17,50]. Заболевае­мость детей из бациллярных контактов последние 5 лет остается стабильно высо­кой (600-650 на 100 тыс. контактов), превышая в 42 раза (в 2013 г.) показатель за­болеваемости постоянного населения этого возраста [6].

Распространенность ВИЧ-инфекции среди детского населения пока не ока­зывает существенного влияния на заболеваемость туберкулезом детей.У детей 0­14 лет сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции встречается значительно реже, чем у взрослых: 1,3%- в 1,5% случаев от всех заболевших туберкулезом детей этого возраста, но значительно чаще, чем у подростков 15 до 17 лет - в 0,2% слу­чаев [83]. Однако среди детей, больных ВИЧ-инфекцией, заболеваемость тубер­кулезом очень высока: за 2012г. показатель заболеваемости детей в возрасте 0-14 лет составил 608 на 100 тыс. больных ВИЧ-инфекцией, что в 37 раз больше, чем заболеваемость детей в среднем по России - 16,4 на 100 тыс. детского населения [83,156].

1.2.