Лечение

Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальный подход к лечению в каждой из этих стадий. Особое значение на всех стадиях острого среднего отита придается восстановлению функции слуховой трубы (сосудосуживающие капли в нос, топические глюкокортикоиды – эндоназально, продувание слуховой трубы по Политцеру, катетеризация и т.

Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции, а следовательно, и к острому среднему отиту, какими чаще всего являются острый и обострения хронического назофарингита, синуситы, острый ринит, аденоидит и т. д., ведущие к развитию инфекционно-аллергического воспаления в области глоточного устья слуховой трубы (рис. 2). В противном случае, возможно развитие рецидивирующего среднего отита.

В настоящее время принято назначать следующие фармпрепараты для лечения острого среднего отита.

1. Обезболивающие перорально: парацетамол или ибупрофен.

2. Сосудосуживающие капли в нос (с осторожностью).

3. Антибиотик.

Считаются малоэффективными:

– противоотечная терапия перорально – ни одного доказательства их эффективности, кроме того, возможны побочные эффекты;

– муколитики перорально по тем же причинам.

К одной из частых ошибок при лечении данной патологии следует отнести переоценку роли ушных капель (табл. 2). Капли, содержащие салицилаты, гормональные вещества и местные анестетики, применимы при II и III стадиях острого отита, причем антибактериальный компонент комбинированых препаратов не способен оказать сколько-нибудь существенного влияния на флору в барабанной полости. При перфоративном отите допускается применение растворов антибиотиков (строго исключая ототоксические) для транстимпанального введения. Однако они не подменяют системную антибактериальную терапию, поскольку не оказывается воздействие на флору полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.

Все сказанное выше побудило нас систематизировать лечение острого среднего отита соответственно стадийности патологического процесса в среднем ухе и выявленным особенностям патогенеза.

На стадии острого евстахиита (I стадия) мы проводим катетеризацию слуховой трубы и пневмомассаж барабанной перепонки по Зигле.

Катетеризация слуховой трубы выполняется ежедневно, но без предварительной анемизации и анестезии. Последние нежелательны по следующим соображениям: во-первых, после адренализации в последующем развивается длительная вазодилатационная фаза и отек слизистой усиливается, что затрудняет функцию слуховой трубы; во-вторых, применение анестетиков, с одной стороны, усиливает слизеотделение, с другой – непредсказуемо в плане возможных аллергических и токсических реакций. Через катетер инстиллируется смесь 0,05 или 0,1% раствора нафтизина и водорастворимого (но не суспензии) кортикостероида (солукортеф, дексазон, дексаметазон). Применение суспензии нарушает функцию мерцательного эпителия трубы. От продувания слуховой трубы по Politzer мы категорически отказались в связи с немалой вероятностью опосредованного инфицирования (через носоглотку) здоровой слуховой трубы.

Из средств медикаментозного лечения пациентам на данной стадии заболевания мы рекомендуем сосудосуживающие или вяжущие (при обильной назальной секреции) капли в нос.

При развитии острого катарального воспаления в среднем ухе (II стадия) мы также проводим катетеризацию слуховой трубы по описанной выше методике. От пневмомассажа барабанной перепонки на этой стадии заболевания необходимо отказаться в связи с болезненностью процедуры. Наряду с этим больным выполняется эндауральный микрокомпресс по М.Ф. Цытовичу. Методика выполнения компресса проста: в наружный слуховой проход вводится тонкая ватная или марлевая турунда, смоченная осмотолом (смесь 70° или 90° этилового спирта и глицерина в соотношении 1:1), а затем снаружи герметично закрывается ваткой с вазелиновым маслом.

III стадия воспаления в среднем ухе – стадия острого гнойного доперфоративного воспаления – обязывает нас избрать стадийную тактику лечения. Первоначально пациенту выполняются катетеризация слуховой трубы и эндауральный микрокомпресс с осмотолом по описанной схеме. Выждав 20-30 мин, мы можем убедиться в эффективности проведенного лечения. В том случае если имеется эффект, мы проводим лечение, аналогичное при остром катаральном воспалении среднего уха. Если же эффекта не наступает, необходимо выполнение парацентеза или тимпанопункции. Парацентез мы проводим по общепринятой методике, предварительно выполнив интрамеатальную анестезию с использованием 1,0 мл 2% раствора лидокаина. Тимпанопункция в этом случае может являться методом выбора и производится толстой инъекционной иглой после предварительной инфильтрационной интрамеатальной анестезии в задних отделах барабанной перепонки. При тимпанопункции шприцем аспирируется гнойное содержимое из барабанной полости. Из медикаментозных средств обязательно назначаются достаточно сильные аналгетики типа солпадеина, содержащие парацетамол, аналгетические свойства которого усилены благодаря комбинированию последнего с другими препаратами (кофеин, кодеин и т. п.). Таким образом, при втором варианте лечения совершается переход пациента из III стадии острого среднего отита в IV.

На стадии острого гнойного постперфоративного среднего отита (IV стадия) появляется дополнительный путь введения лекарственного препарата – транстимпанальный (через естественную либо искусственную перфорацию барабанной перепонки). Тем не менее всем пациентам в этой фазе острого среднего отита мы обязательно проводим катетеризацию слуховой трубы, используем сосудосуживающие и вяжущие капли в нос.

Из препаратов общего действия мы рекомендуем колдрекс или солпадеин в зависимости от выраженности болевого симптома.

Наконец, V стадия острого среднего отита – стадия выздоровления, репарации – не всегда требует наблюдения отиатра. Однако необходимо отметить, что именно эта стадия таит в себе опасность хронизации острого процесса или развития адгезивного процесса. В этой связи в финале острого адгезивного воспаления среднего уха необходимо контролировать рубцевание перфорации. При вялом рубцевании может быть местно использован полупроводниковый лазер типа «Узор» с длиной волны излучения 0,890 мкм и проникающей способностью до 7 см. Курс лазеротерапии при этом состоит из 5-6 ежедневно проводимых процедур с экспозицией 5 мин.

Местно могут быть использованы настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации. Необходимо помнить, что к формированию стойких перфораций и хронизации острого воспаления в среднем ухе приводят, как правило, недостаточная катетеризация слуховой трубы и транстимпанальное введение борного спирта в перфоративную фазу воспаления. В этом случае, если консервативно не удается восстановить целостность барабанной перепонки, приходится прибегать к мирингопластике. Но при этом обязательно необходимо убедиться в полной санации острого воспаления в среднем ухе и восстановлении функции слуховой трубы.

При формировании спаек в барабанной полости явления кондуктивной тугоухости будут сохраняться. И в этом случае вполне достаточно камертонального исследования слуха: выполнение проб Вебера, Бинга и Федериче с использованием камертона С128.

Антибактериальная терапия. Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Следует также учитывать, что до 75% случаев ОСО, вызванного М. catarrhalis, и до 50% случаев, вызванных Н. influenzae, разрешаются самостоятельно (без антимикробной терапии в течение 24-72 ч). Последующая резорбция выпота в барабанной полости имеет место на протяжении последующих 2 недель. В случае ОСО, вызванного S. pneumoniae, этот показатель ниже и составляет около 20%. Таким образом, пневмококк является ключевым возбудителем ОСО, в связи с чем именно на этот возбудитель ориентирован выбор антибактериального средства. Однако большинство отиатров рекомендуют применять системные антибиотики во всех случаях ОСО ввиду опасности развития внутричерепных осложнений. Так, до эры антибиотиков внутричерепные осложнения на фоне гнойных форм ОСО развивались примерно в 2% случаев; частота развития мастоидита составляла 12%. В настоящее время такие осложнения встречаются значительно реже (0,04-0,15%). Таким образом, по нашему мнению, всем больным в III и IV стадиях ОСО рекомендован курс системной антибактериальной терапии. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) системное применение антибиотиков крайне необходимо.

Понятно, что оптимальным критерием выбора антибактериального препарата остается бактериологическое исследование экссудата из среднего уха, с определением видового состава флоры и чувствительности ее к антибиотикам. На практике приходится эмпирически назначать антибактериальную терапию.

Если симптомы отита сохраняются после 1-2 курсов эмпирической антибактериальной терапии, принято говорить о персистирующем среднем отите. Наибольший процент неудач при данном заболевании отмечен при использовании котримоксазола (75%) и амоксициллина (57%), далее следуют цефаклор (37%) и цефиксим (23%). Достаточно эффективным антибиотиком является амоксициллин/клавуланат (12% неудач).

Ампициллин малопригоден для применения в амбулаторных условиях из-за своей низкой биодоступности (30-40% по сравнению с 90% биодоступностью амоксициллина). В амбулаторных условиях не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально.

Известны три условия эффективности антибиотиков:

• чувствительность возбудителя к антибиотику;

• концентрация антибиотика в жидкостях среднего уха и сыворотке крови выше МПК для возбудителя;

• сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приемами препарата.

Пероральными препаратами, обеспечивающими эти условия, а следовательно, ведущими препаратами для эмпирической терапии ОСО в амбулаторной практике следует считать амоксициллин, так как он является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков, а также макролидные антибиотики последней генерации (кларитромицин и др.). При устойчивости возбудителей к амоксициллину (при персистирующем, рецидивирующем среднем отите) – амоксициллин с клавулановой кислотой, цефтриаксон, цефураксим аксетил и последние генерации фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) (табл. 3).

Учитывая возрастающую роль внутриклеточных возбудителей, рост числа пациентов с непереносимостью β-лактамов, в последние годы большое значение придают макролидам (особенно препаратам последнего поколения – кларитромицину, азитромицину и др.), как ведущим антимикробным препаратам для лечения инфекций верхних дыхательных путей. Макролиды являются самой безопасной группой антибиотиков, очень редко вызывающей серьезные побочные эффекты.

К применению фторхинолонов при неосложненных формах острого среднего отита следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их назначение целесообразнее при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами. В этой связи можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого среднего отита (табл. 4): амоксициллин/клавуланат – 625 мг ґ 3 раза в сутки или кларитромицин 250 мг ґ 2 раза в сутки (в течение 48 ч). При положительном эффекте – продолжение указанного лечения, в противном случае – левофлоксацин 0,5 или моксифлоксацин 0,4 1 раз в сутки.

Оценка эффективности лечения проводится по следующим критериям: назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24-48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общей симптоматики. В противном случае, обычно требуется смена антибактериального препарата. Остаточные изменения слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до двух недель после полного исчезновения клинических симптомов ОСО и не требуют продолжения антибактериальной терапии.