Склеропластические операции

Что касается близорукости высокой степени, то при ней основная задача — предупредить ее прогрессирование и развитие осложнений. Важную роль в этом играют склеропластические операции.

Идея укрепления ослабленной склеры при близорукости принадлежит М.М.Шевелеву (1930), который разработал соответствующую операцию на трупных глазах, использовав в качестве трансплантата ленту из широкой фасции бедра.

В клинике операцию укрепления склеры при высокой прогрессирующей близорукости впервые произвел l.Malbran (1954), который использовал для этой цели сухожилие. D.J.Curtin (1961) разработал в эксперименте и клинике операцию меридионального укрепления склеры Х-образным трансплантатом из широкой фасции бедра, который проводят за глазное яблоко с помощью специального инструмента. В нашей стране операцию подобного типа впервые произвели А.П.Нестеров и Н.Б.Либен- сон (1967), и после этого скяеропластические операции при миопии получили у нас широкое распространение.

Эффект склеропластики при близорукости состоит в прекращении или резком замедлении прогрессирования миопии, а также в небольшом уменьшении степени миопии и повышении остроты зрения. Очевидно, указанный эффект обеспечивают три фактора: 1) механическое укрепление склеральной капсулы глаза путем образования дополнительного каркаса; 2) реваскуляризация склеры; 3) местное стимулирующее (тканевое) воздействие на склеру. Склеропластические вмешательства при миопии можно разделить на две группы: 1) операции, при которых трансплантат укрепляют у экватора и свободный конец его подводят к заднему полюсу глаза, а также операции введения тканевой

Рис. 56. Схема приготовления ленты трансплантата (1) из склеры донора (2).

Рис.57.

взвеси в эту область; 2) операции, при которых трансплантзі проходит через задний полюс глаза перпендикулярно перелік задней оси глаза, при этом создаются условия для некоторого натяжения трансплантата и укорочения оси. Этим патогенетически ориентированным операциям следует отдать предпочтение. По видимому, операции первого типа целесообразнее производил детям с неосложненной близорукостью и менее выраженным прогрессированием процесса, операции второго типа — при боле быстром прогрессировании миопии.

Основные показания к операции склеропластики — близорукость, как правило, не менее 4,0—6,0 дптр, быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в год), сопровождающаяся удлинением переднезадней оси, при еще высокой корригированной остроте зрения и отсутствии осложнений на глазном дне. Такт: образом, это операции по своей сути профилактические. Про

Рис.58. Схема укрепления трансплантата по Беляеву.

1 — прямые мышцы глаза;

2 — нижняя косая мышца;

3 — зрительный нерв; 4 — верхняя косая мышца; 5 — склеральный лоскут (пунктиром показаны отрезаемые участки).

Рис.59. Операция укрепления склеры по Брошевскому—Панфилову.

1 —верхняя прямая мышца;

2 — вортикозная вена; 3 — наружная прямая мышца;

4 — нижняя косая мышца;

5 — задние длинные ресничные артерии; 6 — нижняя прямая мышца; 7 — зрительный нерв; 8 — внутренняя прямая мышца; 9 — верхняя

косая мышца.

тивопоказанием к их проведению являются острые и хронические заболевания глаз. Ниже приводится краткое описание основных склеропластических операций при миопии.

А.П.Нестеров и Н.Б.Либенсон (1967) используют трансплантаты Х-образной и Y-образной формы, выкраиваемые из аутофасции бедра. Y-образный трансплантат они применяют при миопии высокой степени и яйцевидной, как они полагают, форме заднего отрезка глаза во избежание соскальзывания ножек трансплантата с поверхности склеры.

Рис.60. Интерламеллярное укрепление склеры по Брошевскому — Панфилову.

прямой мышцы. Авторы впервые предложили укреплять трансплантат с некоторым натяжением, чтобы добиться небольшого укорочения переднезадней оси и уменьшения степени близорукости.

В.С.Беляев и Т.С.Ильина (1972) модифицировали описанный метод, использовав в качестве трансплантата гомосклеру. Донорский глаз разрезают по спирали (рис.56) и получают ленту размером 6x120 мм. С одного конца ее разрезают на две полосы (3x60 мм каждая). Трансплантат с помощью крючка проводят ретробульбарно (рис,57) и фиксируют его узкие ножки четырьмя биошвами к склере на уровне прикрепления внутренней прямой мышцы выше и ниже ее сухожилия. Затем подтягивают широкую часть трансплантата, чтобы освободить зрительный нерв и добиться натяжения трансплантата, и подшивают ее двумя биошвами к склере на расстоянии 4—5 мм кзади от места прикрепления наружной прямой мышцы (рис.58).

Т.И.Брошевский и Н.И.Панфилов (1970) две полоски широкой фасции бедра, скрепленные в центре швами, заводят за глазное яблоко, затем проводят через заготовленные в склере тоннели и фиксируют швами (рис.59). Авторы указывают на возможность сдавления трансплантатом зрительного нерва, вортикозной вены и развития вследствие этого таких осложнений, как геморрагический увеит, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Это побудило их разработать новый метод — интерламеллярное укрепление склеры. В меридиональной области глазного яблока образуют интрасклеральные тоннели, в которые осторожно протягивают ленты из гомосклеры или твердой мозговой оболочки шириной 6—7 мм и длиной 22—25 мм (рис.60).

М.В.Зайкова и В.И.Негода (1970, 1976) используют при склеропластике трансплантаты больших размеров.

Рис.61. Тотальная склеропластика по Зайковой. Стрелкой показан трансплантат.

Рис.62. Операция укрешіения склеры по Снайдеру — Томпсону.

1 — прямые мышиы глаза; 2 — нижняя косая мышца; 3 — зрительный нерв; 4 — верхняя косая мышца; 5 — склеральный сосуд.

производят в трех вариантах: секторообразную, субтотальную и тотальную. В первом случае гомосклеру размером, равным '/3 или */2 окружности донорского глаза, укладывают позади места прикрепления наружной прямой мышцы (с отсечением или без отсечения последней) и подшивают к склере тремя-четырьмя швами, предварительно вырезав в трансплантате выемку для нижней косой мышцы. При этом два задних шва накладывают в средней трети трансплантата в меридианах 8 и 10 часов. При субтотальной и тотальной склеропластике трансплантат (соответственно 73 или вся окружность донорской склеры) подводят под всеми прямыми мышцами и фиксируют к склере выше и ниже внутренней прямой мышцы (рис.61).

По методу, предложенному АА. Snyder и F. В.Thompson (1972), операцию производят следующим образом. Предварительно готовят склеральный трансплантат из глаза донора в виде полоски. Его проводят и укладывают на склеру между местом прикрепления нижней косой мышцы и зрительным нервом. Концы трансплантата фиксируют швами к склере кнутри от места прикрепления верхней и нижней прямых мышц (рис.62).

Н.Н.Пивоваров и соавт. (1976) разработали простой метод хирургической профилактики прогрессирования близорукости с помощью гомосклеры. Полоски ее (шириной 5—6 мм, длиной 22—25 мм) погружают под тенонову оболочку (влагалище глазного яблока) до заднего полюса глаза в меридианах 10 часов 30 минут, 1 час 30 минут, 4 часа 30 минут, 7 часов 30 минут и фиксируют одним швом к склере на расстоянии 10—12 мм от лимба (рис.63).

Рис.63.

Рис.64. Однолоскутная склеропластика по Нурмамедову.

Н.Н.Нурмамедов и Г.К.Атамередова (1981) применяют однолоскутную склеропластику с использованием трансплантата из твердой мозговой оболочки. Из нее выкраивают лоскут длиной 46—48 мм и шириной 9—10 мм. На одном конце трансплантата делают дубликатуру в виде кармана длиной 10 мм, сшивая боковые края (рис.64). Лоскут проводят по склере по направлению к проекции желтого пятна, чтобы дубликатура оказалась за глазом. Передний конец лоскута фиксируют двумя эписклеральными швами, отступя 7 мм от лимба.

Э.С.Аветисов и Е.П.Тарутта (1981) разработали операцию склеропластики для укрепления наиболее растяжимого задненаружного сегмента глазного яблока. Из донорского глаза выкраивают трансплантат в виде полоски от верхней прямой мышцы через задний полюс до нижней прямой мышцы (рис.65). Ширина верхней части лоскута 7—8 мм, в средней части он расширяется до 12 мм, книзу суживается до 5 мм. Нижнюю часть трансплантата проводят через нижнюю косую мышцу и укрепляют эписклеральным швом под сухожилием нижней прямой мышцы (рис.66). Трансплантат проводят кзади и фиксируют его передний край эписклеральным швом на заданном (по таблице) расстоянии от лимба. Верхний конец трансплантата укрепляют швом к склере под сухожилием верхней прямой мышцы (рис.67).

Разработана операция укрепления склеры трансплантатом большей площади, обработанным полимерной композицией. Такая обработка повышает упруго-прочностные свойства трансплантата, улучшает его фиксацию к поверхности склеры, стимулирует приживление, образование фиброзной ткани и реваскуляриза-

Обозначения те же, что на рис. 65.

Рис.65. Выкраивание лоскута из донорского глаза.

Рис.66.

1 — верхняя прямая мышца; 2 — нижняя прямая мышца; 3 — наружная прямая мышца; 4 — внутренняя прямая мышца; 5 — нижняя косая мышца; 6 — зрительный нерв; 7 — склеральный трансплантат.

цию. Эта операция особенно целесообразна при повторных вмешательствах, если ранее не удалось добиться стабилизации рефракции [Тарутта Е.П., 1993].

При высокой осложненной близорукости В.И.Савиных (1980) производит операцию, в которой сочетаются укрепление склеры с укорочением глаза, рифлением и задним пломбированием.

Оригинальный способ операции при близорукости предложили М.С.Ремизов и А.И.Грязнов (1981). Они делают четыре разреза конъюнктивы и теноновой оболочки в меридианах между прямыми мышцами, отступя 7—8 мм от лимба. Под тенонову оболочку вводят изогнутую по кривизне глазного яблока, затупленную на конце иглу с широким просветом со шприцем и, продвигая ее конец к заднему полюсу глаза на 15—20 мм, вводят взвесь высушенной и измельченной ткани (аллосклеру или аллохрящ). После наложения швов на тенонову оболочку и конъюнктиву производят массаж глазного яблока через веки для более равномерного распределения взвеси в теноновом пространстве (надсклеральное пространство).

Разработана простая операция введения в теноново пространство одновременно двух жидких биокомпонентов, которые при смешивании тотчас же образуют сгусток, по форме соответству-

Рис.67. Фиксация лоскута на нужном месте при помощи швов по Аветисову — Тарутте.

Обозначения те же, что на рис. 66.

ющий задней полусфере глаза [Баталова Т.В., 1983]. Этот сгусток постепенно рассасывается, провоцируя воспаление оболочек глазного яблока, что, как полагает автор, приводит к рубцовому укреплению склеральной капсулы и стабилизации процесса.

Накоплен достаточный клинический материал, позволяющий оценить отдаленные результаты операции укрепления склеры при близорукости. Так, А.П.Нестеров и соавт. (1976) произвели 184 операции. Результаты их в период от 1 года до 7 лет прослежены на 105 глазах. Прогрессирование близорукости отмечено только у 5 % больных. По данным В.С.Беляева и соавт. (1976), в отдаленные сроки (до 7 лет) после 212 операций склеропластики прогрессирования миопии не отмечалось. На неоперированных глазах в 51,5 % случаев наблюдалось прогрессирование близорукости от 0,5 до 4,0 дптр (в среднем на 1,7 дптр) и в

54.2 % — увеличение переносимой коррекции (в среднем на

2.2 дптр).

Оценены результаты операции по методу Э.С.Аветисова и

Е.П.Тарутты, произведенной на 112 глазах 85 больных в возрасте от 7 до 22 лет с врожденной близорукостью. Показанием к операции явилось прогрессирование миопии в течение года на

1,0 дптр и более. Срок наблюдения после операции 3—5 лет. Стабилизация близорукости в ближайшие сроки после операции (0,5 года) отмечалась в 94 % случаев. В дальнейшем эффективность операции уменьшалась, хотя темпы роста близорукости были более медленными по сравнению с неоперированным глазом [Юсупов А.А., 1992].

С помощью компьютерной томографии орбиты были изучены состояние склероувеального кольца и комплекса склера — трансплантат, характер расположения трансплантата относительно склеры, степень развития фиброзной ткани, рентгенооптическая плотность склеры у оперированных больных с высокой

прогрессирующей близорукостью. Исследования склеры с помощью КТ орбиты позволили выявить в абсолютном большинстве наблюдений удовлетворительное расположение трансплантата, контакт со склерой реципиента, отсутствие признаков рассасывания трансплантата [Тарутта Е.П., 1993].

Таким образом, склеропластические операции позволяют добиться почти полной стабилизации миопии на оперированных глазах. Осложнения при таких операциях развиваются редко и не идут ни в какое сравнение с теми тяжелыми последствиями, к которым ведет прогрессирование миопического процесса.