Лазерные воздействия на роговицу

Термин «эксимер» происходит от английского словосочетания «exited dimers» (возбужденные димеры) и означает нестабильное, существующее только в возбужденном состоянии парное скопление молекул двухатомарного газа (атом инертного газа, связанный с атомом галогена).

Наиболее приемлемыми для вмешательства на роговице являются аргон-фторовые эксимерные лазеры, работающие на длине волны 193 нм, при которой излучение проникает на глубину 2—3 мкм, не вызывая мутагенных реакций и побочных термических эффектов.

С помощью эксимерного луча можно проводить следующие вмешательства на роговице: линейные разрезы, циркулярные разрезы для послойной и проникающей кератопластики, поверхностное срезание (абляция), лентикулярные срезы при эпи- кератофакии и кератомилезе.

Первое сообщение о применении эксимерных лазеров в офтальмологии принадлежит S.L.Trokel и соавт. (1983). Они использовали лазерный луч в качестве режущего инструмента для выполнения радиальных разрезов при кератотомии. В 1986 г.

J.Marshall и соавт. предложили новый способ применения эк- симерного лазера для коррекции близорукости. Способ заключается в удалении поверхностных слоев роговицы энергией эк- симерного лазера, что приводит к изменению ее кривизны и преломляющей способности. Операции проводились с помощью лазера «Summit», ограничивались лишь миопией небольших степеней и проводились в 4-миллиметровой оптической зоне.

В настоящее время наиболее распространены 2 типа эксимер- ных лазерных установок.

Лазеры второго поколения — сканирующие системы (сканирование щелью или точкой) — типа Nidek ЕС 5000; MEDITEK; Technolas. Поверхность роговицы обрабатывают постепенно, методом сканирования, с использованием раскрывающейся по определенному правилу диафрагмы. В этих системах применяется энергия небольшой плотности, что позволяет снизить травмирование роговицы, уменьшить акустический удар; температура в зоне абляции практически не повышается; формируется наиболее гладкая поверхность зоны абляции роговицы. Недостаток сканирующих систем — значительная продолжительность операции, при точечной форме луча — некоторое увеличение периода реэпителизаци и.

Сегодня в мире широко используются две методики эксимер- лазерных рефракционных операций — фоторефракционная керат- эктомия и лазерный специализированный кератомилез.

Первый метод заключается в следующем: с поверхности роговицы механическим путем (с помощью тупого инструмента или алкоголя) удаляют эпителий, затем проводят обработку стромы в оптической зоне лазером. Зона абляции варьирует в зависимости от установки и степени аметропии. Преимуществами метода являются безопасность, предсказуемость и стабильность результатов.

Медикаментозное лечение после операции включает назначение местных нестероидных противовоспалительных средств и антибиотиков в ранние послеоперационные сроки и длительный (4—6 мес) курс лечения местными стероидами, иногда в сочетании с (3-блокаторами.

Острота зрения вдаль восстанавливается до расчетной в течение 1—2 нед, для близи — в течение 3 нед и более. Различные неудобства в виде избыточного светорассеивания в сумерках, незначительного двоения могут сохраняться до полугода.

При проведении лазерного кератомилеза с помощью микро- кератома на поверхности роговицы формируется клапан на ножке, толщиной 140—180 мкм. Клапан откидывается, строма роговицы обрабатывается лазерным лучом. После этого клапан осторожно укладывают в роговичное ложе. Преимущества интрастромальной лазерной абляции заключаются в том, что остаются интактными эпителий и Боумена мембрана. Зрительные функции восстанавливаются достаточно быстро, период послеоперационной реабилитации короткий. Лазерному кератомилезу доступны более высокие степени миопии, для него характерна большая предсказуемость эффекта.

Фоторефракционную операцию проводят в случае отказа пациента по каким-либо причинам от ношения очков или контактных линз. Отбор пациентов проводят по следующим критериям:

• возраст пациента старше 18 лет;

• стабильная рефракция в течение 1,5—2 лет;

• близорукость до 8,0 дптр — возможно проведение как фоторефракционной операции, так и лазерного кератомилеза; близорукость от 8,0 до 15,0 дптр — предпочтительнее выполнение лазерного кератомилеза.

Противопоказаниями к проведению вышеуказанных вмешательств являются:

• общие заболевания — сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы, коллагенозы, псориаз, нейродермит, фотодерматоз, наличие келлоидных рубцов, Herpes simplex в период обострения и Herpes zoster в любой стадии;

• беременность и период кормления грудью;

• прогрессирующая близорукость, нестабильная рефракция, одноглазке;

• заболевание глаз — глаукома, катаракта, острые и хронические воспалительные заболевания, синдром «сухого глаза», кератоконус, хрусталиковый астигматизм, эпителиально-эндотелиальная дистрофия, нистагм, отслойка сетчатки (при дистрофических изменениях периферических отделов сетчатки операция возможна после проведения профилактической лазеркоагуляции).

Следует учитывать дополнительные противопоказания для проведения лазерного кератомилеза: толщина роговицы менее 450 мкм, оптическая сила роговицы менее 39 дптр и более 47 дптр, роговичный астигматизм более 7 дптр, диаметр роговицы менее 10 мм в любом меридиане.

Предоперационное обследование пациента включает авторефрактометрию и виэометрию при узких зрачках и в условиях циклоплегии; офтальмометрию, биомикроскопию, эхобиометрию, пахиметрию, тонометрию, кератотопографию, детальный осмотр центральных и периферических отделов сетчатки в условиях циклоплегии.

Из наиболее типичных осложнений фоторефракционной ке- ратэктомии следует отметить эпителиальную гиперплазию, частичную потерю прозрачности роговицы (в международной литературе именуемую «haze») и возврат близорукости. При биомикроскопии «хейз» выглядит как субэпителиальное помутнение роговицы различной интенсивности и однородности. Степень этих помутнений коррелирует с объемом проведенной коррекции (степень миопии, зона и глубина абляции) и со временем, прошедшем после операции. Наибольшая частота этого осложнения наблюдается при миопии выше 6 дптр и в сроки 3—6 мес после операции. С увеличением сроков, прошедших после операции, интенсивность и частота помутнений роговицы уменьшаются.

D. S.Durrie и соавт. выделили три типа заживления после фоторефракционной кератэктомии: нормальное заживление; медленное заживление с минимальным риском возврата и «хейза», тенденцией к гиперметропической рефракции; агрессивное заживление с образованием «хейза» и возвратом миопии.

Помутнения после операции оцениваются по следующей клинической шкале: + — следовое помутнение, ++ — слабое помутнение, +++ — умеренное помутнение, ++++ — сильное помутнение.

Экспериментальные исследования показали, что субстратом «хейза» являются синтезированный новый коллаген и наполненные гликозаминогликанами вакуоли между волокнами этого коллагена. Помутнение появляется через месяц после операции и становится более выраженным к третьему месяцу вследствие интенсивной пролиферации кератоцитов.

Для уменьшения интенсивности помутнения и борьбы с возвратом близорукости предложены разные схемы длительных курсов кортикостероидной терапии, а при их неэффективности — повторная фоторефракционная кератэктомия или лазерный кератомилез.

Осложнения после лазерного кератомилеза возникают чаше из-за неопытности хирурга. Это перфорация роговицы, различные ошибки при формировании клапана, неправильная фиксация клапана, его смещение, децентрания воздействия, врастание эпителия под клапан, глубокие стромальные помутнения роговицы.

Из изложенного очевидно, насколько важен трезвый и осторожный подход к выбору метода операции и к рефракционной хирургии в целом. Безусловным является в каждом конкретном случае подробная информация пациента о косметическом характере вмешательства и о риске возникновения послеоперационных осложнений.