Принципи лікування співдружної косоокості.

Остаточна мета лікування косоокості - відновлення справжнього бінокулярного зору. Для цього необхідно досягти симетричного положення очей, двомірної конвергенції та акомодації, досить високої гостроти центрального зору, злиття зображень із центральних ямок обох очей в один образ, накопичити достатні фузійні резерви.

Постійне використання окулярів не лише усуває аметропію, але й дає змогу істотно зменшити кут косоокості. Дітям із збіжною косоокістю і далекозорістю призначають плюсові (збиральні) лінзи, на 0,5-1,0 дптр слабші за величину далекозорості, визначену шляхом циклоплегії. В умовах далекозорого астигматизму сферичний компонент призначають за таким самим критерієм, а силу циліндра добирають на 0,5 дптр слабшу за виявлений астигматизм. Натомість дітям із розбіжною косоокістю та короткозорістю призначають корекцію мінусовими (розсіювальними) лінзами, що

забезпечують гостроту зору кожного ока до 0,8-0,9. Рідко поєднуються збіжна косоокість і короткозорість, у такому випадку також рекомендовані окуляри, а в разі розбіжної косоокості й далекозорості окуляри, які виправляють аметропію, призначають тільки при істотному (до 0,6 і менше) зниженні гостроти зору без окулярів.

Корекція окулярами дає змогу усунути відхилення в умовах акомодаційної косоокості. Пацієнти з неакомодаційною косоокістю також потребують такої корекції (хоч вона й не зменшує кут косоокості).

У разі потреби дітям призначають окуляри з 8-10-місячного віку. У подальшому силу лінз змінюють відповідно до зміни рефракції, величину якої уточнюють 1 раз на 1-2 роки. Після відновлення бінокулярного зору в окулярах силу їх скелець поступово зменшують аж до відміни окулярів.

Мал. 10.6. Пряма оклюзія. Сильніше око закрите оклюдором

Плеоптика - це комплекс методів лікування амбліопії. Постійне використання окулярів дає змогу зменшити амбліопію, підвищуючи гостроту зору. Щоб змусити слабше око активно працювати, око, що бачить краще, частково або повністю виключають з акту зору. Найбільш простий та перевірений спосіб - пряма оклюзія (мал. 10.6), при якій сильніше око закривають оклюдором із білого непрозорого паперу, його прикріплюють до оправи окулярів пластирем.

Маленьким дітям одне око можна перев’язувати хусткою.

Лікування прямою оклюзією проводять протягом 3-4 місяців. Тривале виключення ока з акту зору інколи веде до зниження його гостроти зору (ок- люзійна амбліопія). У таких випадках доцільне застосування альтернуючої оклюзії: навперемінне прикривання очей на кілька годин або днів. Необхідно 1 раз на 2-4 тижні контролювати гостроту зору прикритого ока.

Більш зручними є напівпрозорі оклюдори, що дозовано знижують центральну гостроту зору сильнішого ока до рівня, нижчого за амбліопічний, та не призводять до розвитку оклюзійної амбліопії. Вони дають змогу - на вибір лікаря - знизити гостроту зору на 0,1,

0, 2 і до 0,9. Іх можна виготовити власноруч, склавши в кілька шарів поліетилен і прикріпивши його до оправи окулярів пластирем.

У дітей перших 3 років життя з далекозорістю 2-3 дптр й більше перевагу слід надавати іншому способу плеоптики - пеналізації, що передбачає зниження гостроти зору сильнішого (провідного) ока нижче рівня амбліопічного шляхом тривалої циклоплегії атропіном та постійного використання так званих пеналізаційних окулярів.

Пеналізацію для малої відстані застосовують у разі низької гостроти зору косого ока, а гіперкорекцію призначають на амбліопічне око, і це забезпечує йому хороші умови для розглядання предметів зблизька. Провідне атро- пінізоване око із звичайною корекцією на короткій дистанції бачить погано, але добре розрізняє віддалені предмети. За умови підвищення гостроти зору до 0,4 вдаються вже до пеналізації для великої відстані. На амбліопічно- му оці застосовують звичайну, а на провідному - гіперкорекцію. Це змушує при погляді вдалечінь використовувати можливості амбліопічного ока, а не провідного, гострота зору якого при цьому в пеналізаційних окулярах штучно знижена. Провідне око фокусується на близьких предметах.

Термін проведення пеналізації - не менше, ніж 3-4 місяці, його можна продовжити до 6 місяців, якщо гострота зору дедалі підвищується, або скоротити в разі вилікування амбліопії. Окрім пеналізації на коротку або велику відстань, як допоміжні методи застосовують легку, альтернуючу, селективну й повну пеналізацію.

Для прискорення процесу вилікування амбліопії оклюзію та пеналізацію доповнюють іншими методами плеоптики: загальними та локальними засвітами сітківки амбліопічного ока, лазерною стимуляцією сітківки, тренуванням контрастної чутливості, дозованим зоровим навантаженням.

Лікування амбліопії у дітей віком до 4 років, незалежно від виду монокулярної зорової фіксації, завжди слід розпочинати з пеналізації або оклюзії. старшим дітям у разі амбліопії з неправильною фіксацією призначають комплексне лікування, в основі якого є метод негативного послідовного образу і локальне подразнення центральної ямки сітківки. Перший метод включає засвіт сітківки повністю, за винятком центральної ямки, екранованої непрозорою міткою, уведеною в оптичну систему великого безрефлексного офтальмоскопа БО-58 з наступним дозованим зоровим навантаженням.

Локальне подразнення центральної ямки здійснюють під офтальмоскопічним контролем, як подразник застосовують промінь світла або гелієвонеоновий лазер малої потужності. Останнім часом успішно застосовується метод панорамних фігурних засвітів, при якому офтальмоскопічний контроль не потрібний.

Мета лікування амбліопії при косоокості - досягнення однакової високої гостроти зору обома очима, перетворення монолатеральної косоокості на альтернуючу.

Ортоптика. Після лікування амбліопії, як правило, призначають вправи, що сприяють відновленню бінокулярного зору. Комплекс апаратних методів, які дають змогу в умовах розподілу полів зору усунути скотому пригнічення, виробити фузію та фузійні резерви, має назву ортоптики (мал. 10.7).

Мал. 10.7. Синоптофор - основний прилад для ортоптики

Вправи проводять переважно на синоптофорі, де є можливість подавати на кожне око окремий зоровий образ. Наприклад, праве око бачить зображення кота з вухами, але без хвоста, ліве - навпаки. Зображення проектують на центральні ямки сітківок з урахуванням кута косоокості, якщо зорова система пацієнта спроможна об’єднувати зображення, він побачить цілісний образ кота з вухами й хвостом.

Слід пам’ятати, що методом ортоптики у хворого виробляють навики спільної роботи очей в умовах штучного розподілу полів зору (гаплоскопія).

Диплоптика. За природних умов або наближених до них бінокулярний зір відновлюють за допомогою комплексу методів диплоптики. Основний принцип її полягає в тому, щоб за допомогою пристроїв спричинити у хворого в звичайних умовах двоїння та навчити його об’єднувати подвійні образи в один. У такий спосіб відтворюється оптомоторний фузійний рефлекс - основа справжнього бінокулярного зору.

Диплоптику застосовують у дітей із досить високою гостротою зору і правильним або майже правильним положенням очей завдяки оптичній корекції або операції на окорухових м'язах.