Полная и почти полная послойная пересадка роговицы

Операция разработана В.П.Филатовым (1931). Суть операции заключается в срезании мутных слоев роговицы на участке диаметром 4, 5, 6 мм и замене их роговичным трансплантатом соответствующего размера, представляющем собой передние слои роговицы глаза донора.

После подготовки операционного поля, обработки кожи век и окружающих тканей спиртовым раствором бриллиантового зеленого производят акинезию, эпибульбарную и ретробульбарную анестезию. Ha верхнюю прямую мышцу накладывают уздечный шов. Для фиксации век можно использовать обычный векорасширитель.

Ha глазное яблоко ставят трепан необходимого размера. Делают несквозную насечку роговицы реципиента. C помощью круглого ножа и пинцета мутные слои роговицы отслаивают до прозрачных.

Из глаза донора трансплантат необходимого размера выкраивают с помощью трепана, режущую коронку которого устанавливают на определенную глубину. После того как диск трансплантата частично прорезан, обычно на глубину 0.3-0.4 мм, с помощью круглого ножа его отслаивают от подлежащих слоев стромы роговицы донора. Трансплантат переносят на дефект роговицы оперируемого глаза и тщательно расправляют шпателем. Ha 6, 12, 3 и 9 часах накладывают узловые швы 8-00. Затем трансплантат к роговице реципиента укрепляют с помощью непрерывного обвивного шва. Фиксирующие швы, наложенные на 6, 12, 3 и 9 часах, снимают. Инсталлируют 1% раствор атропина и 20% раствор сульфацил-на- трия. Накладывают бинокулярную повязку.

Частичная и полная послойные пересадки технически различаются только размером трансплантата и количеством швов, накладываемых pflя его укрепления.

Периферическая послойная пересадка роговицы

Эта операция предложена и разработана Н.А.Пучковской и соавт. (1967, 1973). Получение оптического эффекта основано на использовании и стимуляции регенеративных свойств тканей роговицы оперируемого глаза, а не на замене мутного бельма трансплантатом из прозрачной роговицы, как при других видах пересадок.

Основная цель этой пересадки — с помощью подковообразного трансплантата, пришитого перилимбально, преградить путь распространению рубцовой ткани из окружающих участков на роговицу. B этом случае центральные участки, не закрытые трансплантатом стромы, регенерируют прозрачно за счет сохранившихся глубоких слоев роговицы.

Экспериментальные исследования

Лечебная послойная пересадка роговицы в разньос стадиях ожоговой болезни. Нами проведена экспериментальная работа, главной задачей которой явилось изучение на кроликах породы шиншилла эффективности локального применения 20% раствора эмульсии перфторан в виде инстилляции и подконъюнктивальных инъекций, коллагеновых покрытий, ранней секторной конъюнкти- вотомии по Пассову в модификации Б.Л.Поляка и лечебной послойной пересадки роговицы в разных стадиях ожоговой болезни.

B качестве химического агента для получения тяжелых ожогов использовали известь. Известковый раствор готовили, разбавляя 50 г негашеной извести в 100 мл водопроводной воды. Для каждой серии опытов приготавливали свежий раствор со строгим соблюдением количественных соотношений. Одновременно в оба глаза трехкратно инстиллировали 1% раствор дикаина. Известковое молоко (10 капель) наносили с помощью пипетки на роговицу. Веки закрывали и фиксировали пальцами в течение 10 мин.

Спустя 10 мин обожженные глаза тщательно промывали обильной струей водопроводной воды в течение 20-30 мин. Пинцетом удаляли кусочки извести, внедрившейся в роговицу, конъюнктиву глазного яблока и век. Третье веко удаляли после введения в него 1 мл 2% раствора новокаина.

Степень ожога, его протяженность определяли по классификации К.Т.Керимова с соавт. (2000), степень ожоговой болезни — по классификации А.Б.Кацнельсон с соавт. (1959). Для определения площади поражения использовали флюоресцеиновую пробу.

Через 2 ч после нанесения ожога при выраженном хемозе конъюнктивы под местной анестезией производили секторную конъюнктивотомию по Пассову в модификации Б.Л.Поляка. C помощью шпателя конъюнктиву отслаивали от склеры и на область склеры укладывали коллагеновые покрытия в четыре квадрата глазного яблока.

Оперативное вмешательство выполняли под местным обезболиванием. Для этого за 30 мин до операции вводили 1 мл 2% раствора новокаина ретробульбарно и под конъюнктиву и 1 мл/кг 1% раствора морфина внутримышечно однократно. Затем выполняли эпибульбарную анестезию 1% раствором дикаина.

Кроликов фиксировали в станках. Ресницы и шерсть вокруг оперируемых глаз остригали. Конъюнктивальный мешок промывали раствором цианистой ртути 1:5000. Кожу вокруг глаз обрабатывали 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Операционное поле накрывали стерильной салфеткой, производили эпибульбарную и ретробульбарную анестезию. Пинцетом и острой ложкой удаляли некротические участки конъюнктивы. B глаз инсталлировали 30% раствор сульфацил-натрия. Ha верхнюю и нижнюю прямые мышцы накладывали уздечные швы.

B качестве трансплантационного материала использовали роговицу кроликов в возрасте 3-4 нед.

Степень прозрачности трансплантата, его васкуляризации, интенсивность воспалительной реакции, возникающей в процессе приживления пересаженной роговицы, определяли C помощью субъективно-объективного метода, разработанного В.В.Войно-Ясе- нецким (1965, 1970), используя шкалы интенсивности воспаления переднего отдела глаза [5 степеней) и васкуляризации (5 степеней), а также шкалы прозрачности трансплантатов (10 степеней).

Состояние чувствительности трансплантата исследовали, прикасаясь усом кролика длиной 2.5 см (после 15-минутного пребывания его в спирте и тщательного высушивания его стерильной салфеткой) в 5 точках: в центре роговицы, на 3, 6, 9 и 12 часах. Наличие чувствительности определяли по мигательному рефлексу. Исследование проводили в конце 2-го месяца после операции из-за боязни травматизации трансплантата.

По шкале прозрачности роговицы I-III степени соответствовало прозрачное состояние трансплантата, ГѴ-ѴІ — полупрозрачное, VII-X — мутное.

B 1-й серии опытов изучали эффективность локального применения 20% эмульсии перфторан в виде инстилляций и субконъюнктивальных инъекций, коллагеновых покрытий, ранней секторной конъюнктивотомии по Пассову в модификации Б.Л.Поляка, ранней лечебной послойной пересадки роговицы на течение ожогового процесса в глазу.

Эксперименты поставлены на 17 кроликах (34 глаза) с ожогами глаз III степени. После секторной конъюнктивотомии в течение дня в глаза кроликов инстиллировали 30% раствор альбуцида, 20% раствор эмульсии перфторан, 0.01% раствор рибофлавина, сол- косериловое желе (Керимов K.T. и др., 20006).

Состояние через 24 ч после ожога:

• глазная щель закрыта, выраженная светобоязнь;

• из конъюнктивального мешка глаз выходит слизистое отделяемое;

• на конъюнктиве век и глазном яблоке — некротические участки белого цвета разного размера;

• сосуды резко сужены, а в отдельных местах неразличимы, на некоторых участках сосуды расширены, по их ходу — множественные кровоизлияния;

• роговица мутная, интенсивно окрашивается флюоресцеином;

• передний отрезок глаза не просматривается;

• волосковая чувствительность в обожженной роговице отсутствует.

Производили полную послойную пересадку роговицы по вышеописанной методике.

B раннем послеоперационном периоде в первые 10-14 сут из глаз кроликов в незначительном количестве было отделяемое. Отек и гиперемия век исчезали к 6-10-м суткам (в среднем 7.2 сут). Полная эпителизация конъюнктивы глазного яблока и век отмечена к 10-16-м суткам (в среднем 10.8 сут).

B течение 4 сут трансплантаты оставались прозрачными. Флюо- ресцеиновая проба была отрицательной. У некоторых животных трансплантаты были прозрачными до конца наблюдения в течение 10-12 мес, у других же на 5-8-е сутки появлялась отечность в трансплантате. Ha флюоресцеиновой пробе наблюдалось поверхностное окрашивание эпителия. Ha границе швов трансплантат пересаженной роговицы окрашивался более интенсивно.

B этот период через каждые 2 ч инстиллировали 20% раствор перфторана, кератоник, рибофлавин. K концу 2-3-й недели прозрачность трансплантатов на 14 глазах была O-III степени, на остальных глазах — VI-VII степени.

C 10-12-х суток трансплантаты светлели. K этому времени по периферии роговицы появлялись мелкие ветвящиеся сосудики.

K концу 3-й недели на 10 глазах кроликов появлялась светобоязнь, покраснения, набухание конъюнктивы век и глазного яблока.

Для ингибиции воспалительного процесса инстиллировали дексаметазон по 2 капли 6 раз в день, в течение 2 нед. Воспалительные явления удалось устранить у всех животных.

Таким образом, в 1-й серии опытов получены следующие результаты:

• на всех глазах отсутствовало сращение век с глазным яблоком;

• в 22 глазах приживление трансплантата было прозрачным (I степень по шкале прозрачности), I степень васкуляризации (рис. 8.1);

• на 10 глазах приживление пересаженной роговицы было полупрозрачным (V степень по шкале прозрачности), II-III степень васкуляризации;

• на 4 глазах приживление пересаженной роговицы было мутным 0Д степень по шкале прозрачности), III степень васкуляризации.

Bo 2-й серии опытов изучали эффективность локального применения 20% раствора эмульсии перфторан в виде инстилляций и подконъюнктивальных инъекций, коллагеновых покрытий, ранней

Рис. 8.1. Химический ожог глаз Ill степени, а — послойная пересадка роговицы произведена через 24 ч после ожога; б — состояние глаза через 6 мес, прозрачный трансплантат.

секторной конъюнктивотомии по Пассову в модификации Б.Л.По- ляка и лечебной послойной пересадки роговицы, выполненной в стадии трофических расстройств и васкуляризации на 10-14-е сутки после ожога.

Объем неотложных лечебных мероприятий был таким же, как и в 1-й серии опытов.

Исходное состояние глаз кроликов:

• гиперемия и отек кожи век у некоторых животных слабо выражены, у других — отсутствуют;

• глазная щель, как правило, закрыта, из глаз слизистое отделяемое в незначительном количестве;

• конъюнктива глазного яблока, век гиперемирована, отдельные некротические участки, перикорнеальная инъекция;

• роговица мутная, у лимба в виде щеточек располагаются сосуды, которые появились к 6-10-м суткам после ожога;

• на 7 глазах флюоресцеиновая проба отрицательная, на остальных глазах окрашиваются различные по величине участки роговицы и конъюнктивы глазного яблока;

• волосковая чувствительность роговицы отсутствует;

• передний отрезок глаза не просматривается, роговица мутная.

Bo время операции полностью удаляли мутные слои роговицы до прозрачных на 18 глазах. Ha 12 глазах не удалось дойти до абсолютно прозрачных слоев роговицы, оставались участки ее помутнения. Нижний слой трансплантата прилегал к измененной роговице. Попытка удаления ее более глубоких пораженных слоев привела на 2 глазах к микроперфорации.

B первые дни в послеоперационном периоде увеличивалось слизистое отделяемое, усиливалась гиперемия конъюнктивы. B конъюнктиве глазного яблока появлялись свежие мелкоточечные кровоизлияния. Усиление воспалительных явлений в первые 3-5 сут после операции мы относили за счет операционной травмы.

B раннем послеоперационном периоде в глаз инсталлировали каждые 2 ч 20% раствор перфторана, кератоник, солкосерило- вое желе.

Отек и гиперемия кожи век исчезали к 8-12-м суткам (в среднем 9.3 сут). Полная эпителизация глазного яблока отмечена к 10-21-м суткам (в среднем 17.3 сут).

Трансплантаты роговицы в первые 5 сут оставались прозрачными, затем в них происходили изменения, аналогичные наблюдаемым в 1-й серии опытов.

K концу 3-й недели послеоперационного периода выявлены признаки воспаления глаз. Глазная щель суживалась, отмечена выраженная светобоязнь, отечность век конъюнктивы и радужной оболочки. У некоторых животных в роговице появлялись инфильтраты. Ha 4 глазах воспаление переднего отдела глаза было I степени, на 8 глазах — III, на 14 глазах — ГѴ, на 7 глазах — V. Для подавления воспалительного процесса вводили дексаметазон в виде инстилляций и подконъюнктивальных инъекций. Кортикостероиды инсталлировали животным в течение 20-40 сут. K концу 3-6-го месяца трансплантаты роговицы светлели, количество сосудов в них уменьшалось.

Bo 2-й серии опытов к концу наблюдения (12 мес) получены следующие результаты:

• на 10 глазах приживление пересаженной роговицы было прозрачным (I-III степень по шкале прозрачности), 0-1 степень васкуляризации;

• на 22 глазах приживление пересаженной роговицы было полупрозрачным (ГѴ-Ѵ степень по шкале прозрачности), Il-III степень васкуляризации;

• на 2 глазах роговицы были мутными 0ЛІГІХ степень по шкале прозрачности), III-V степень васкуляризации.

B 3-й серии опытов исследовали эффективность локального применения 20% раствора эмульсии перфторана, коллагеновых покрытий, ранней секторной конъюнктивотомии по Пассову в модификации Б.Л.Поляка и лечебной послойной пересадки роговицы, выполненной в стадии образования бельм, т.е. на 30-35-е сутки после ожога.

Ожоги III степени были получены у 22 кроликов (44 глаза). Объем лечебных мероприятий был таким же, как и в 1-й и 2-й сериях опытов. B течение 35 сут после ожога кролики 3-й серии получали инстилляции 20% раствора эмульсии перфторана, кератоника, солкосерилового желе через каждые 2 ч в течение светового дня.

Склеивание краев конъюнктивальной раны после секторной конъюнктивотомии наблюдалось к исходу 5-10-х суток (в среднем 7.2 сут). У большинства животных веки были рубцово изменены, роговицы были мутными, передний отдел глаза не просматривался, бельма III-V категории были на всех глазах.

B процессе удаления мутных слоев на 32 глазах удалось дойти до прозрачных и полупрозрачных слоев роговицы. Ha 12 глазах трансплантат прилегал к мутной роговице реципиента. Предпринятая нами попытка удаления более глубоких пораженных слоев на 9 глазах привела к точечной микроперфорации роговицы, что не помешало успешно укрепить трансплантат.

B послеоперационном периоде первые 3-4 сут из глаз появлялось слизистое отделяемое в незначительном количестве. Конъюнктива в местах наложения уздечных швов в первые 3-5 сут была эро- зирована. B трансплантатах роговицы на 5-6-е сутки появлялась отечность, которая у большинства глаз исчезала к концу 5-6-й недели. K 10-18-м суткам (в среднем 8.3 сут) у периферических краев трансплантата появлялись мелкие сосуды.

K концу 2-3-й недели в процессе приживления трансплантата у всех животных наблюдалась воспалительная реакция. Ha 4 глазах было воспаление переднего отдела глаза I-II степени, на 22 глазах — III степени, на 7 глазах приживленный трансплантат был мутным, отмечена воспалительная реакция переднего отдела глаза, на 1 глазу трансплантат отторгался.

K концу наблюдения (12 мес) были получены следующие результаты:

• на 4 глазах приживление пересаженной роговицы было прозрачным;

• на 22 глазах — полупрозрачным;

• на 7 глазах — мутным;

• на 1 глазу наблюдалось отторжение трансплантата (рис.

8.2).

Bo всех сериях опытов волосковая чувствительность выявлялась к концу 2-3-го месяца.

B 4-й серии опытов изучали течение и исходы тяжелых ожогов глаз III степени при применении только консервативных мето-

Рис. 8.2. Химический ожог глаз Ill степени, а — лейкома Ill степени;

б — состояние глаза после кератопластики, выполненной в стадии образования бельм. Трансплантат — мутный.

дов лечения (инстиляции 20% раствора эмульсии перфторана и подконъюнктивальные инъекции коллагеновых покрытий, 0.01% рибофлавина, солкосерилового желе, кератоника). Эксперименты поставлены на 12 кроликах (24 глаза). Объем лечебных мероприятий был таким же, как и в предыдущих сериях.

Эпителизация конъюнктивы глазного яблока, век, сводов наблюдалась к 12-16-м суткам (в среднем 13.2 сут). Ha 4 глазах состояние роговицы было прозрачным, на 20 глазах к 25-28-м суткам (в среднем 26.2 сут) формировались бельма различной категории: на 6 глазах — I категории, на 10 — II, на 4 — III, на 4 — ГѴ.

Таким образом, экспериментальные наблюдения свидетельствуют о том, что локальное применение 20% раствора эмульсии перфторана в виде инстилляций и подконъюнктивальных инъекций, коллагеновых покрытий, ранней секторной конъюнктивото- мии по Пассову в модификации Б.Л.Поляка, послойной кератопластики предохраняет глаз от гибели, способствует задержке развития деструктивного процесса, обеспечивает в большинстве случаев прозрачность роговицы.

Экспериментальные наблюдения подтверждают, что при применении вышеуказанного комплекса лечебных мероприятий в тканях глаза остаются жизнеспособные элементы, которые при благоприятных условиях могут восстановить свою функциональную структуру. Чем раньше производится послойная кератопластика, тем лучше оказывается исход патологического процесса. Bo всех сериях опытов нами не наблюдалось появления гипопиона в передней камере, отсутствовали сращения век с глазным яблоком в виде симблефаронов и анкилоблефаронов, не выявлено вторичной глаукомы.

Лечебная послойная пересадка роговицы при тяжелых ожогах глаз, применяемая на фоне комплексной медикаментозной терапии, наиболее эффективна в ранние сроки после ожога. Операция устраняет “депо” токсических веществ, способствует нормализации обменных процессов в роговице, уменьшает явления аутосенсибилизации организма.

B стадии трофических расстройств и васкуляризации эффективность кератопластики незначительно снижается, т.к. в процессе приживления трансплантатов наблюдается интенсивная васкуляризация.

B стадии образования бельм кератопластика выполняет незначительную оптическую роль, в основном мелиоративную и тектоническую, способствуя сохранению глаза как органа.

Проявление тканевой несовместимости в процессе приживления трансплантатов роговицы находилось в определенной зависимости от сроков оперативного вмешательства: чем раньше оно выполнялось, тем больше было случаев безреактивного приживления пересаженной роговицы. Чем позже производилась операция, тем чаще процесс приживления трансплантатов сопровождался воспалительной реакцией и, как правило, тем выше была ее интенсивность. Это связано с явлениями аутосенсибилизации организма ожогового больного.

Патоморфология пересаженной роговицы и ткани реципиента при различнъос исходах кератопластики. B доступной литературе нам не удалось найти сведений о состоянии пересаженной роговицы и тканей реципиента при различных исходах послойной кератопластики.

Выполняя гистологическую часть работы, мы ставили перед собой задачу изучить патологоанатомическую картину пересаженной роговицы и тканей реципиента при разных исходах кератопластики, определить особенности морфологической структуры глаз, где наблюдалась потеря трансплантата.

Проведено гистологическое исследование 124 глаз кроликов. Ha 100 глазах была выполнена послойная пересадка роговицы, из них 36 глаз было с прозрачным состоянием трансплантата, 34 — с полупрозрачным, 27 — с мутным, 3 — с потерей трансплантата. 24 глаза контрольной группы получали только консервативную терапию.

B 36 глазах, где клинический трансплантат был прозрачен, он почти не отличался от роговицы реципиента. Граница трансплантата пересаженного лоскута была совершенно незаметна, наблюдался постепенный переход в роговичную ткань реципиента. Хорошо были видны все слои роговицы. B отдельных случаях между нижними слоями стромы пересаженного лоскута и прилежащими слоями роговицы реципиента наблюдалась очаговая пролиферация соединительнотканных элементов. Граница опознавалась по базофильной окраске ткани. B толще трансплантата и на границе его встречались единичные сосуды. Ход роговичных волокон был параллельным, а иногда приобретал волнообразный характер, чаще в области краев трансплантата. Эпителий был выражен 4-5 слоями, местами слегка вдавался в подлежащую ткань. B области краев трансплантата отмечалось его утолщение, десцеметова оболочка была выражена четко, представляла собой ровную блестящую гомогенную пластинку. Эндотелиальный слой был выражен одним слоем клеток обычной формы.

B 34 глазах, где клинические трансплантаты были полупрозрачны, во всех случаях на границе ткани трансплантата и реципиента наблюдалась очаговая пролиферация соединительнотканных элементов. B толще трансплантата и в ткани реципиента располагались сосуды разного калибра. Местами отмечалось скопление лимфоидных, эпителиовдных клеток, фиброцитов и фибробластов. Ход коллагеновых волокон трансплантата был параллельным, на границе его с тканью реципиента — волнообразным. B отдельных участках нижних слоев стромы роговицы коллагеновые волокна были резко утолщены, границы слабо контурированы, т.е. имел место гиалиноз коллагеновых волокон. B собственном веществе роговицы встречались сосуды разного калибра. Эпителиальный слой клеток трансплантата был неодинаковой толщины, в местах утолщения он достигал 8-10 слоев. B некоторых случаях отмечались полипозные выросты, иногда эпителий истончался до 2-3 слоев, в отдельных участках совершенно отсутствовал. Десцеметова оболочка, как правило, была четко выражена, иногда сложена в складки или расщеплена. Клетки эндотелия покрывали десцеметову оболочку на всем протяжении.

Ha 6 глазах была обнаружена вновь образованная пластинчатая ткань, которая напоминала роговичную, но отличалась от нее отсутствием гомогенности.

В.В.Войно-Ясенецкий (1965) наблюдал образование слоистой ткани позади десцеметовой оболочки в случаях замещения расползающегося трансплантата или отторжения его и считал, что она имеет эндотелиальное происхождение. Аналогичное явление было обнаружено им на глазах с ожогом роговицы серной кислотой, когда многослойная эндотелиальная ткань покрывала заднюю поверхность роговицы и располагалась в области угла передней камеры и частью на передней поверхности радужной оболочки. Разрастание ткани рассматривалось автором как защитный восстановительный процесс, результатом которого являлось укрепление задних слоев роговицы.

Н.А.Пучковская с соавт. (1959) указывали, что образовавшаяся ретрокорнеальная пленка является причиной помутнения трансплантата.

Существует совершенно противоположный взгляд на вопрос происхождения ретрокорнеальной пленки. Так R.D.Harley (1953) считал, что разрастание ткани возникает там, где едкое вещество в большей степени повредило ткань радужной оболочки. Важную роль в этом процессе, по его мнению, играют гистиоциты сосудистого тракта.

Нами изучено 27 глаз с мутным состоянием пересаженной роговицы и установлена наибольшая степень отклонения ее гистоморфологической структуры от нормы. Так, эпителиальный слой клеток имел неодинаковую толщину. Местами эпителий в виде клиновидных участков погружался глубоко в подлежащую ткань, в некоторых участках отмечались явления пролиферации и количество слоев эпителия доходило до 15-20, встречались участки, где эпителиальный покров состой из 2-3 слоев или полностью отсутствовал. Иногда под ним определялась рубцовая ткань. Резко была выражена граница между нижними слоями трансплантата и верхними слоями эпителия реципиента. Ha большом протяжении отмечалась пролиферация соединительнотканных элементов, в отдельных участках располагались многочисленные сосуды и капилляры. B собственном веществе роговицы встречались также крупные сосуды. Строма трансплантата была диффузно инфильтрирована сегментоядерными лейкоцитами, в отдельных местах наблюдалось скопление эозинофилов. Толщина роговицы была неравномерна, местами роговица была истончена. Параллельность хода коллагеновых волокон была нарушена. Bo многих участках наблюдался гиа- линоз роговичных волокон. Передние синехии были различной величины, от едва заметных до мощных сращений. B передней камере часто обнаруживался белковый экссудат, который заполнял весь ее угол. B конъюнктиве, в роговой и радужной оболочках имелись участки хронического воспаления, иногда встречались отложения извести. Десцеметова оболочка была местами утолщена, извита, иногда растянута, сложена в складки. Эндотелий на всем протяжении десцеметовой оболочки отсутствовал. Ha 4 глазах обнаружена ретрокорнеальная пленка, которая плотно прилегала к радужной оболочке. Десцеметова оболочка выглядела растянутой, извитой.

Интенсивная клеточная инфильтрация как стромы роговицы, так и стромы трансплантата, обилие сосудов, участки хронического воспаления в радужной оболочке неблагоприятно отражались на процессе приживления трансплантата роговицы и, несомненно, служили причиной его помутнения.

B контрольной группе, где ожоги глаз лечили с помощью медикаментозной терапии, выявлены выраженные деструктивные изменения роговицы, участки, не покрытые эпителием, вокруг которых имелись участки с явлением гиперрегенерации эпителия.

B строме роговицы обнаружены гомогенизированные участки коллагеновых волокон. Десцеметова оболочка часто была изменена, утолщена, расположение ее нарушено. Эндотелиальный слой отсутствовал.

Клинические исследования

Лечебная послойная кератопластика при тяжелых ожогах глаз в разных стадиях ожоговой болезни на фоне комплексной консервативной терапии. B последние годы лечебная кератопластика широко применяется с целью профилактики бельм. При фистулах роговицы только кератопластика может спасти глаз от гибели. Она часто выполняет не только тектоническую, но и лечебную функцию, купируя патологический процесс, повышает остроту зрения.

Приживление трансплантатов роговицы при тяжелых химических ожогах глаз сопровождается резкой воспалительной реакцией в глазу, васкуляризацией и помутнением трансплантатов. Это говорит об иммунобиологической перестройке организма, перенесшего ожог глаз (Пучковская H.A. и др., 1959, 1970), и о сложности проблемы лечения тяжелых ожогов глаз.

Нами у 150 пациентов произведено 155 послойных пересадок роговицы в разных стадиях ожоговой болезни. B качестве трансплантационного материала для кератопластики использовали трупную роговицу мертворожденных, ткань которых обладает меньшей степенью несовместимости (Беляев B.C., 1984).

Лечение больных с тяжелыми ожогами глаз в разных стадиях ожоговой болезни было различным. Хирургические и медикаментозные лечебные мероприятия назначались индивидуально (табл. 8.1).

Так, при поступлении больных с тяжелыми ожогами глаз в 1-е сутки после травмы при наличии выраженного хемоза в порядке неотложной помощи производили секторную конъюнктивотомию по Пассову в модификации Б.Л.Поляка. Одновременно с помощью шпателя обожженную конъюнктиву отслаивали от склеры с помощью 20% раствора эмульсии перфторана. Параллельно назначали интенсивную противовоспалительную терапию (антибиотики, витамины, трансфузию плазмы).

B обожженный глаз каждые 2 часа инсталлировали 30% раствор альбуцида, 20% раствор эмульсии перфторана, кератоник, 0.01% раствор рибофлавина, солкосериловое желе.

Для профилактики симблефарона за веки в верхний и нижний своды глазного яблока закладывали коллагеновые покрытия.

Через 4-6, 12-24 ч при ухудшении состояния глаза производили неотложную лечебную послойную пересадку роговицы по вышеуказанной хирургической методике.

Строгий постельный режим соблюдался в течение 2-3 ч. Первую перевязку делали через 10-12 ч и повторяли в течение 14-16 сут до исчезновения острых воспалительных явлений. Медикаментозное лечение вышеуказанными препаратами осуществляли через 2 ч с 5-часовым ночным промежутком.

Таблица 8.1. Объем комбинированного хирургического лечения у больных, оперированных в разных стадиях ожоговой болезни глаз

Для ускорения восстановительных процессов в пораженных оболочках глаза ежедневно в течение 10-14 сут субконъюнктивально вводили 20% раствор эмульсии перфторана.

При тотальном некрозе конъюнктивы глазного яблока и сводов, а также при наличии частичных симблефаронов у 60 пациентов на 60 глазах послойная кератопластика сочеталась с одномоментной пластикой сводов по методу Н.А.Пучковской и соавт. (1973). B качестве пластического материала использовали трупную конъюнктиву мертворожденных детей или слизистую оболочку губы оперируемого больного. Трупную конъюнктиву перед использованием помещали в раствор цианистой ртути 1:5000, слизистую оболочку с губы больного — в раствор антибиотиков. Пересаженная ткань трупной конъюнктивы выполняла роль биологической повязки, под которой происходила регенерация собственной ткани. Слизистая оболочка губы больного приживалась, но отличалась от окружающей ткани более яркой окраской.

У 50 больных на 56 глазах были проведены операции ранней послойной пересадки роговицы, из них у 3 больных роговицу пересаживали на обоих глазах.

Острота зрения при поступлении: у 38 пациентов (38 глаз) — 0.001, у 9 пациентов (10 глаз) — 0.01, у 8 пациентов (8 глаз) — 0.02.

Некротические ткани конъюнктивы удаляли у 55 больных (56 глаз), насечки по Пассову в модификации Б.Л.Поляка выполняли на всех глазах. Пластику сводов по методу Н.А.Пучковской и соавт. (1973) с одномоментной кератопластикой проводили у 10 пациентов (10 глаз).

B этой группе больных безреактивное приживление трансплантата отмечено у 18 человек (18 глаз). У 37 человек (37 глаз) спустя 1-3 мес после операции появлялась воспалительная реакция I-II степени по шкале воспаления переднего отрезка глаза В.В.Вой- но-Ясенецкого (1965).

C 10-13-х суток послеоперационного периода для подавления воспалительной реакции применяли инстилляции дексазона или дексаметазона 3-4 раза в день.

C 14-16-х суток делали подконъюнктивальные инъекции дексазона по 0.2 мл 1 раз в 3 дня, на курс лечения 8-10 инъекций.

Bce больные получали в это время 10% раствор хлористого кальция по столовой ложке 3 раза в день после еды или глюконат кальция по 0.5 г 3 раза в день после еды в течение 10 дней, или 0.25% раствор хлористого кальция внутримышечно по 1 мл/сут с увеличением дозы до 5 мл/сут и последующим ее снижением до 1 мл/сут в течение 10 сут. При выраженной светобоязни больному назначали 0.25% раствор новокаина внутривенно по 5 мл ежедневно в течение 10-12 сут. Г.Г.Бордюгова с соавт. (1988) указывали, что внутривенное введение новокаина, прерывая поток болевых импульсов, идущих из измененного органа, оказывает значительное аналгезирующее действие.

Десенсибилизирующая терапия у больных с воспалительной реакцией переднего отдела глаза I-II степени устраняла явления раздражения глаза, останавливала прогрессирование сосудов.

Острота зрения спустя год после пересадки роговицы у 19 больных (20 глаз) составляла 0.8-0.5, у 19 больных (19 глаз) — 0.4-0.1, у 12 больных (12 глаз) — 0.05-0.07, у 4 больных (4 глаза) — 0.03-0.01, у 1 больного (1 глаз) — 0.001. У 1 больного (1 глаз) на 16-е сутки после тотальной послойной пересадки роговицы при явлениях обширного расплавления тканей глаза и вторичной глаукоме наблюдалась потеря трансплантата.

Ha 4-13-е сутки после ожога прооперировано 39 пациентов (40 глаз). Острота зрения 0.02 до операции была у 13 пациентов, 0.01 — у 13, 0.001 — у 38.

Ha всех глазах в первые 3 сут удаляли некротические участки конъюнктивы и в первые часы поступления пациента в стационар выполняли раннюю секторную конъюнктивотомию по Пассову в модификации Б.Л.Поляка. Лечебную тотальную послойную кератопластику с одномоментной пластикой сводов по методу Н.А.Пуч- ковской производили на 16 глазах; лечебную тотальную послойную кератопластику — у 23 пациентов (24 глаза), частичную послойную кератопластику — у 1 (1 глаз), периферическую послойную кератопластику по методу Н.А.Пучковской — у 4 (4 глаза).

B этой группе больных безреактивное приживление трансплантатов роговицы отмечено у 4 пациентов (4 глаза), у 12 человек (13 глаз) спустя 1-3 мес появлялась воспалительная реакция переднего отдела глаза I и II степени, у 15 человек к исходу 5-го месяца после операции выявлена воспалительная реакция III степени, у 8 пациентов к исходу 6-го месяца после кератопластики диагностировали воспаление переднего отдела глаза V степени.

Всем пациентам назначали курсы десенсибилизирующей терапии. У пациентов с воспалением переднего отдела глаза I-III степени десенсибилизирующая терапия устраняла воспалительный процесс, обеспечивала прозрачное состояние трансплантатов. У пациентов с воспалением переднего отдела глаза W-V степени в большинстве случаев ингибировалась васкуляризация трансплантата и подавлялся воспалительный процесс.

K концу первого года наблюдения острота зрения 0.8-0.1 восстановлена на 26 глазах, 0.05-0.07 — на 9, 0.03-0.02 — на 4, 0.001 — на 1.

Ha 14-30-е сутки после ожога комбинированное хирургическое лечение в сочетании с интенсивной комплексной медикаментозной терапией производили у 45 пациентов (46 глаз).

До операции острота зрения 0.001 выявлена на 15 глазах, 0.01 — на 11, 0.02 — на 20.

У всех больных на всех глазах в первые 3 сут после ожога удаляли некротические участки конъюнктивы, делали насечки по Пас- сову в модификации Б.Л.Поляка. Лечебная послойная кератопластика с одновременной пластикой сводов по методу Н.А.Пучковской выполнена на 34 глазах, только тотальная пересадка роговицы — на 12, частичная послойная кератопластика — на 4, периферическая послойная кератопластика — на 2.

B послеоперационном периоде этим больным проводили частые инстилляции лекарственных веществ: 0.25% раствор левомице- тина, 20% раствор перфторана, кератоник, 0.01% раствор рибофлавина, солкосериловое желе, актовегин. B лечении таких больных, наряду с противовоспалительной терапией, большое внимание уделялось десенсибилизирующей терапии.

C 10-12-х суток после операции всем пациентам с целью подавления явлений тканевой несовместимости 3-4 раза в день инсталлировали капли дексаметазона, каждые 3 дня делали подконъюнктивальные инъекции 0.2 мл дексазона, на курс лечения 3-8 инъекций, 10% раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 3 нед, 0.25% раствор хлористого кальция по 1 мл внутримышечно в течение 10 сут, кетотифен по 1 таблетке 2 раза в день.

B отдаленные сроки наблюдения (1 год) после кератопластики острота зрения 0.8-0.1 была восстановлена на 17 глазах, 0.05- 0.07 — на 23, 0.03-0.01 — на 6.

Ha 40-70-е сутки после ожога у 11 пациентов (12 глаз) было проведено комбинированное хирургическое лечение в сочетании с комплексной медикаментозной терапией. У всех пациентов удаляли некротические ткани и проводили раннюю секторную конъюнк- тивотомию по Пассову в модификации Поляка.

Острота зрения 0.001 до операции была у 4 пациентов (4 глаза), 0.01 — у 7 пациентов (8 глаз).

Восстановление сводов по методу Н.А.Пучковской и лечебную послойную пересадку роговицы выполняли у 10 пациентов (10 глаз), только тотальную послойную пересадку роговицы — у 2 пациентов (3 глаза), частичную послойную пересадку роговицы — у 2 пациентов (2 глаза), периферическую послойную кератопластику по методу Н.А.Пучковской — у 1 пациента (1 глаз). У 3 больных (3 глаза) в ходе выполнения операции при удалении мутных слоев роговицы произошла ее точечная перфорация с частичным истечением влаги передней камеры. У 2 больных трансплантат роговицы прижился прозрачно, но подлежащие мутные слои не дали оптического результата, у 1 больного пересаженная роговицы помутнела.

Всем больным после операции проводилась десенсибилизирующая терапия.

B конце 3-й недели воспалительная реакция переднего отдела глаза I степени наблюдалась у 1 больного, II степени — у 1, ІІІ-ГѴ степени — у 4, V степени — у 1.

Острота зрения 0.8-0.5 была восстановлена на 1 глазу, 0.4- 0.1 — на 5, 0.05-0.07 — на 5, 0.03-0.01 — на 2 (табл. 8.2).

B результате комбинированного хирургического лечения в сочетании с интенсивной медикаментозной терапией предметное зрение 0.8-0.1 было восстановлено на 87 глазах (58%), 0.05-0.07 —

Таблица 8.2. Острота зрения до операции и через 1 год после пересадки роговицы

на 49 глазах (39.8%), 0.03-0.0] — на 16 глазах (9.9%), 0.001 сохранялась на 2 глазах (1.3%) (рис. 8.3-8.6).

Анализируя результаты клинических наблюдений, можно заключить: наиболее эффективна при тяжелых ожогах глаз ранняя лечебная кератопластика в сочетании с секторной конъюнктивото- мией по Пассову в модификации Б.Л.Поляка и комплексной медикаментозной терапией. Применение лечебной послойной пересадки роговицы с одновременной пластикой сводов по методу Н.А.Пуч- ковской при обширных и глубоких повреждениях конъюнктивы глазного яблока, сводов и век позволила сохранить частичное зрение, предохранила от грубых сращений.

Появление воспалительной реакции переднего отдела глаза в процессе приживления трансплантата зависело от срока операции

Рис. 8.3. Глаз больного А.

а — после ожога, лейкома Ill степени, острота зрения 0.001; б — спустя 3 мес после пересадки роговицы, острота зрения 0.4.

Рис. 8.4. Глаз больного Б.

а — после термохимического ожога роговицы (ожог порохом), острота зрения 0.01; б — спустя 5 мес после послойной пересадки роговицы, острота зрения 0.5.

c момента ожога. Появление ее у больных с тяжелыми ожогами спустя 1.5-3.0 мес убеждает нас в необходимости диспансеризации подобных больных и своевременного проведения повторного курса десенсибилизирующей терапии. Клинические наблюдения показывают, что десенсибилизирующая терапия устраняет воспалительные явления переднего отдела глаза I-III степени, ослабляет воспаление JV-V степени и останавливает прогрессирование сосудов.

Осложнения ожогового процесса экссудативным иридоцикли- том и вторичной глаукомой отрицательно сказываются на процессе приживления трансплантата роговицы и слизистой.

Применение детской трупной роговицы, ткань которой обладает меньшими антигенными свойствами, эффективно во всех стадиях ожоговой болезни.

Рис. 8.5. Глаз больного В.

а — после химического ожога роговицы, лейкома Il степени, острота зрения 0.001; б — спустя 1 год после послойной пересадки роговицы, острота зрения 0.5.

Лечение больных с ожогами глаз должно быть комплексным. Своевременные хирургические мероприятия необходимо сочетать C энергичной комплексной медикаментозной терапией, применяемой в каждом конкретном случае индивидуально с учетом патогенетических стадий ожоговой болезни глаз.

8.5.