Трансплантационный материал длякератопластики

Для кератопластики используют аутопластический, аллопластический (гомопластический) и брефопластический трансплантационный материал. Аутопластический материал применяют относительно редко.

Установлена возможность использования роговицы плодов человека и умерших новорожденных (Беляев B.C., 1984). B настоящее время в основном применяют трупный материал. Для изъятия глаз из трупов необходимо согласие заведующего моргом, а если труп подлежит судебно-медицинскому исследованию, то и согласие судебно-медицинского эксперта.

Использовать роговицу глаза умерших людей для выполнения кератопластики больным с бельмами разрешается окулистам, работающим в клиниках и больницах, оснащенных оборудованием для глазных операций. Согласно утвержденной инструкции, врач может производить изъятие глаз из трупов, доставленных в морг, без согласия родственников, обязательно соблюдая при этом условие — максимально щадить лицо умершего. Это достигается за счет введения в полость глазницы после энуклеации протеза или наложения швов на веки.

Изъятие глаз у умерших может быть произведено через 2 ч после смерти до получения результатов патологоанатомического исследования, но глаза могут быть использованы только после получения этих данных.

Об изъятии глаза составляют акт, который подписывают врач, производивший энуклеацию, и представитель учреждения, где находится труп. B том случае, если заведующий моргом не разрешает использовать глаза трупа для кератопластики, он должен мотивировать свой отказ в письменной форме.

Противопоказаниями к использованию глаз для кератопластики являются:

1) инфекционные заболевания, приведшие к смерти, а также острые инфекционные заболевания, которые не были причиной смерти, но имелись перед смертью;

2) злокачественные новообразования (рак, саркома и др.);

3) туберкулез или наличие туберкулезных очагов, обнаруженных на вскрытии;

4) отравление ядами, способными вызвать гемолиз;

5) сифилис;

6) набухание роговицы глаза утопленников.

Отравление ядовитыми веществами, быстро действующими

на жизненно важные центры, например цианидами, угарным газом, алкоголем и др., не является противопоказанием к использованию глаз трупа для пересадки роговицы. Преклонный возраст донора также не является противопоказанием к применению роговицы для кератопластики.

Перед извлечением глаза кожу век и носа трупа обрабатывают тампоном, смоченным в 70% этиловом спирте. Руки врача, производящего энуклеацию, должны быть стерильными или же необходимо надеть стерильные перчатки. Инструменты для энуклеации следует простерилизовать. Перед операцией в конъюнктивальный мешок вводят 2-3 капли 30% раствора сульфацил- натрия.

Извлеченный глаз помещают в стеклянную баночку (бюкс) с плотно закрывающейся крышкой, роговицей вверх, на баночку наклеивают этикетку с паспортными данными и номером трупа.

Одновременно с энуклеацией глаз у трупа берут кровь из сердца. Шприц и игла должны быть сухими или промыты изотоническим раствором NaCl. Иглу вкалывают в третье межреберье, немного отступя от грудины влево, направляя кнутри и книзу. Для анализа достаточно взять 4-5 мл крови. Рекомендуется выполнять реакцию Вассермана в модификации Вайнштейна—Резниковой. Ответ получают в течение 30 мин.

Баночки консервируют при температуре 2-4°С (по методу Филатова). Необходимо следить чтобы температура не опускалась ниже O0C. Оптимальным для консервации глаз трупа является срок 2-3 сут, но опыт показал, что можно использовать глаза и после 4-5- суточной консервации.

Кроме описанного выше способа используют также консервацию роговицы глубоким замораживанием и лиофилизацией, однако эти методы сложны для практического применения, т.к. требуются специальный персонал и дорогостоящая аппаратура.

При кератопластике, особенно в срочных случаях (например при ожогах), используют также роговицы, консервированные обезвоживанием силикагелем или алюмогелем.

B настоящее время в связи с резко расширившимися показаниями к проведению пересадки роговицы как с оптической, так и, особенно, с лечебной целью нельзя полностью удовлетворить все возрастающие потребности офтальмохирургов в пластическом материале только с помощью описанных выше методов консервации.

B течение последнего десятилетия интенсивно совершенствуются уже известные методы консервации роговицы: криогенный, силиковысушивание, лиофилизация, формалинизация и т.д. Предложены новые методы: консервация в сбалансированных растворах типа синтетической питательной среды 199 с добавками, в у-глобу- лине, раздельно-средовой способ, консервация в барокамере, мумификация под защитой антиоксидантов и др.

Разработаны также новые методы определения жизнеспособности донорской роговицы: кератохемилюминесценция (Травкин А.Г. и др., 1991), кератоимпедансометрия (Донскова Л.П., 1962) и кератопенефлюорометрия (Stone W. et al., 1965).

Многолетние исследования свидетельствуют о том, что изолированную консервированную донорскую роговицу можно применять в течение ряда лет для послойной и 3 мес — для сквозной кератопластики.

Из криогенных методов наибольшего внимания заслуживает программированная низкотемпературная (при -196°С) консервация роговицы с использованием криопротектора — диметилсульфокси- да. Этот метод позволяет создать долгосрочный запас донорского материала для сквозной кератопластики. Опыт клинического использования криоконсервированной роговицы при послойной кератопластике показал, что она имеет преимущества перед роговицей, высушенной силикагелем, и примерно одинаковые трансплантационные свойства с роговицей, консервированной во влажной камере.

В.В.Волков (1979) и М.М.Дронов (1993), использовавшие роговицу, криоконсервированную под защитой ПЭО-400, хранившуюся в течение нескольких месяцев в банке при низкой температуре, отметили положительные результаты у всех 23 больных, которым с ургентной целью была произведена сквозная кератопластика.

C помощью метода авторадиографии продемонстрирована сохранность эндотелиальных клеток донорского лоскута криокон- сервированной роговицы при ее прозрачном приживлении у реципиента (Пашинова Н.Ф.

Применение в клинической практике нового метода исследования роговицы — зеркальной микроскопии — позволяет прижизненно сделать количественную и качественную оценку изменений эндотелия при разных состояниях роговицы и глаза (Краснов M.M. и др., 1975, 1979a,6, 1985). Этот метод имеет большое значение при подборе качественного донорского материала, т.к. состояние эндотелия, устанавливаемое с его помощью, в значительной степени определяет жизнеспособность роговицы донора и ее выживаемость при сквозной кератопластике.

Частичная послойная пересадка роговицы

Операция частичной послойной пересадки роговицы разработана В.П.Филатовым (1931). Описано несколько ее модификаций. Суть операции заключается в срезании мутных слоев роговицы на участке диаметром 4, 5 или 6 мм и замене их роговичным трансплантатом соответствующего размера, представляющим собой передние слои роговицы глаза донора.

После подготовки операционного поля, обработки кожи век и окружающих тканей спиртовым раствором бриллиантового зеленого производят акинезию, эпибульбарную и ретробульбарную анестезию. Ha верхнюю прямую мышцу накладывают уздечный шов. Для фиксации век можно использовать обычный векорасширитель.

Для укрепления трансплантата при частичной послойной пересадке чаще всего применяют швы 8-00. Для наложения перекидных швов используют конъюнктивальный шелк, в настоящее время с этой целью применяют рассасывающиеся материалы. Иглой проводят шов в эписклере на 12-часовом меридиане параллельно лимбу. Один конец этого шва проводят таким же образом на 6-часовом меридиане. Так же накладывают второй шов, который проводят на 3- и 9-часовом меридиане. Швы завязывают один раз. При правильном наложении завязанные швы располагаются под прямым углом, образуя фигуру двухконтурного креста. После проверки швы разводят.

Трансплантат из глаза донора выкраивают трепаном ФМ-У диаметром 5 мм. C помощью этого трепана можно устанавливать режущую коронку на определенную глубину, т.к.

После того как диск трансплантата частично прорезан, обычно на глубину 0.3-0.4 мм, с помощью круглого ножа его отслаивают от подлежащих слоев стромы роговицы донора. Этим же трепаном прорезают поверхностные слои бельма. Затем круглым ножом отделяют передние слои роговицы (бельмо) на глубине трепанационного надреза. Можно производить расслаивание слоев стромы после прорезывания ее на строго дозированную глубину (0.3-0.4 мм) с последующей трепанацией поверхностных слоев бельма или стромы донора. Трансплантат переносят на дефект роговицы оперируемого глаза и тщательно расправляют шпателем.

Ha трансплантат и окружающую его ткань накладывают непрерывный круговой шов 8-00. Снимают предварительно наложенные фиксирующие швы, инстиллируют 1% раствор атропина и 20% раствора сульфацил-натрия. Накладывают бинокулярную повязку.

Для укрепления трансплантата можно использовать конъюнктивальную ленту по методике, которая применяется при частичной сквозной пересадке, или швы край в край. Для удобства мы накладываем швы на край трансплантата после его трепанации и отслаивания по окружности разреза круглым ножом.