Причины неудач при послойной кератопластике и пути их устранения

При кератопластике основным является выяснение причин помутнения трансплантата. Помутнение трансплантата трудно связать с какой-либо одной причиной, их так много, как и условий возникновения этих причин.

Послойная пересадка роговицы производилась у 212 человек в возрасте 7-79 лет на 217 глазах. Всего выполнено 232 пересадки роговицы, у 15 больных производили повторные операции. Наибольшее число больных было в возрасте 20-30 лет — 144 человека (67.9%). Среди оперированных больных было 128 мужчин (60.3%) и 84 женщины (39.7%).

Острота зрения у 96 больных (98 глаз) была снижена до све- тоощущения, у 81 больного (83 глаза) — до 0.001, у 6 больных (7 глаз) — до 0.01, у 29 больных (29 глаз) — до 0.02-0.05.

У 40 больных (53 глаза) бельма были осложнены фистулами, у 3 больных (3 глаза) были передние и задние синехии. Вторичная глаукома выявлена у 14 больных (15 глаз).

Послойную пересадку роговицы выполняли по общепринятой методике. Из 232 операций 150 были тотальными, 48 — субтотальными, 29 — частичными, 9 — периферическими послойными пересадками по методу Н.А.Пучковской.

Послойную кератопластику производили:

• у 68 больных в аваскуляризированной ложе реципиента (0-1 степень по шкале В.В.Войно-Ясенецкого, 1960);

• у 79 больных с умеренной васкуляризацией (II-III степень);

• у 65 больных с интенсивной васкуляризацией (ГѴ-Ѵ степень).

Анализ состояния пересаженных трансплантатов показал, что прозрачное приживление роговицы было получено у 50 человек, полупрозрачное — у 86, мутное — у 63, отторжение трансплантатов наблюдалось у 8 человек.

Причинами неиммунологического характера, вызвавшими помутнение трансплантата, а в отдельных случаях — его отторжение, являлись: тяжелое исходное состояние глаза после ожога, экссудативный иридоциклит (9 больных), несоответствие толщины трансплантата и ложа (2 больных), ранняя вторичная глаукома (10 больных).

После кератопластики в аваскуляризированной ложе иммунологическая реакция на трансплантат наблюдалась только у 10 больных спустя 2-3 мес после оперативного вмешательства. Клинически она характеризовалась появлением светобоязни, слезотечения, инъекции сосудов конъюнктивы и склеры, помутнения в зоне васкуляризации, которая у 2 больных стала диффузной.

Проведение повторного курса местной кортикостероидной терапии в виде инстилляций и подконъюнктивальных инъекций, а также аппликации фторокортовой или оксикортовой мази в течение 3-4 нед способствовали устранению явления раздражения со стороны глаза, помутнений в трансплантате у 8 больных. У 2 больных глаза успокаивались, сосуды в пересаженной роговице исчезали, однако трансплантаты оставались полупрозрачными.

Зрительные функции были восстановлены до 0.5-0.1 у 25 человек, до 0.09-0.02 — у 31 человека, до 0.01 — у 10 человек, острота зрения 0.001 осталась у 2 больных.

После послойной пересадки роговицы в умеренно васкуляризированное ложе специфическая иммунная реакция организма реципиента на трансплантат II степени наблюдалась у 10 человек, Ш степени — у 17.

Этим больным c 10-х суток после операции кроме местной кортикостероидной терапии проводили курс десенсибилизирующей терапии:

• 0.25% раствор хлористого кальция внутримышечно по схеме с 1 до 5 мл в течение 10 сут;

• глюконат кальция (0.5 г 3 раза в день в течение 2-3 нед);

• с 10-14-х суток аппликации антиметаболитов: азатиопри- на или циклофосфана в сочетании с оксикортовой или фторокортовой мазями 1 раз в сутки в течение 3-4 нед.

B последующем при благоприятном состоянии трансплантата интенсивность иммунодепрессивной терапии уменьшали.

Зрительные функции до 0.5-0.1 были восстановлены у 15 человек, до 0.09-0.02 — у 43, до 0.01 — у 16, острота зрения 0.001 оставалась у 5 человек.

При послойной пересадке роговицы в интенсивно васкуляризированное ложе специфическая иммунная реакция реципиента на трансплантат наблюдалась у 46 человек: у 28 человек она была TV степени, у 18 — V. У 18 человек реакция появлялась к исходу 3-й недели, у 28 — к концу 4-6-й недели. Периферическое помутнение трансплантата с воспалением переднего отдела глаза II-III степени было у 20 больных, мелкоточечное с тенденцией к слиянию — у 20, диффузное - у 6.

Всем больным этой группы в предоперационный период проводили курс десенсибилизирующей терапии, в день операции — гемотрансфузию одногрупной крови, с 7-х суток после кератопластики — гидрокортизон в виде инстилляций и подконъюнктивальных инъекций, с 10-х суток — аппликации фторокортовой или оксикортовой мази в сочетании с азатиоприоном или циклофосфаном 1 раз в сутки в течение 3-4 нед, особенно у тех больных, где специфическая иммунная реакция на трансплантат была интенсивной.

Острота зрения до 0.5-0.1 была восстановлена у 5 человек, до 0.09-0.02 — у 6, до 0.01 — у 44, острота зрения 0.001 оставалась у 10 человек.

Таким образом, помутнение роговицы вызывают разные взаимозависимые причины. Клинические наблюдения убеждают в том, что имеется прямая связь между частотой, временем проявления специфической реакции организма реципиента на трансплантат и степенью предшествующей васкуляризации роговицы реципиента. Так, в группе больных, где операционное ложе было лишено сосудов, специфическая реакция организма реципиента на трансплантат наблюдалась в 6.8% случаев, у больных с умеренной васкуляризацией (II степень васкуляризации) — в 34%, а у больных с интенсивной васкуляризацией (IV-V степень) — в 70.7%.

Степень предшествующей васкуляризации является одним из прогностических критериев неблагоприятного исхода кератопластики. Васкуляризация роговицы — основа для начала специфической реакции организма реципиента на трансплантат.

Ha наш взгляд, сосуды выполняют роль связующего звена для антигенстимулированных лимфоцитов, которые проникают в трансплантат, взаимодействуя с антигеном, вызывая его помутнение или отторжение.

Единого мнения об этиологии и патогенезе васкуляризации роговицы в настоящее время не существует. Согласно одной из первых теорий васкуляризации роговицы, стимулом для патологического роста сосудов роговицы является гипоксия. Затем была предложена “механическая теория”: при повреждении ожогом роговицы нарушается параллельное расположение коллагеновых волокон, развивается отек и набухание роговицы, и сосуды с лимба беспрепятственно устремляются в роговицу, не испытывая механического сопротивления (Nemec L., 1966). Определенную негативную роль лейкоциты выполняют в зоне поражения. Доказано, что после ожога возникает обильная инфильтрация стромы лейкоцитами, а затем начинается рост новообразованных сосудов, причем степень васкуляризации всегда пропорциональна степени лейкоцитарной инфильтрации.

Отрицательная роль принадлежит также деструкции гликоза- миногликанов роговицы, т.к. аваскулярность роговицы связана с высоким содержанием в ней гликозаминогликанов, и это препятствует проникновению лимбальных сосудов в строму роговицы. При ожоге роговицы содержание гликозаминогликанов в строме уменьшается, но их обмен идет быстрее, чем в норме. Уменьшение их содержания в роговице способствует проникновению лимбальных сосудов в строму роговицы.

Существует мнение, что в поврежденной ожогом роговице образуется специфическое вещество, которое вызывает интенсивный рост сосудов роговицы. Несколько позже это вещество было названо вазостимулирующим фактором, который содержится в ингибированном состоянии. Состоянию интенсивной васкуляризации способствует введение в роговицу кролика ацетилхолина, гистамина, серотонина или брадикинина, т.е. химическим вазостимулирующим фактором могут быть биогенные амины.

Существует еще одна гипотеза патогенеза васкуляризации роговицы: в норме содержится вещество, тормозящее неоваскуляризацию. Доказано, что васкуляризацию тормозит экстракт стекловидного тела. B настоящее время ведутся активные работы по выделению этого вещества из стекловидного тела для применения в неоваскуляризации, а также поиск вазостимулирующего фактора, появляющегося в поврежденной роговице.

Для борьбы с васкуляризацией применялись кортикостероиды, антиметаболиты, цитостатики, антиоксиданты, Р-лучевая терапия, термокоагуляция сосудов, криопексия, ксеноновый и аргоновый лазер, гипербарическая оксигенация. Однако в настоящее время эффективных методов борьбы с васкуляризацией роговицы и трансплантата не существует. Пока не найден антигенный фактор поврежденной роговицы, не может быть патогенетически обоснованного метода воздействия на васкуляризацию.

B решении проблемы тканевой несовместимости в настоящее время наметились два основных направления:

1) подбор наиболее близких в антигенном отношении донора и реципиента;

2) подавление реакции трансплантационного иммунитета с помощью иммунодепрессивных препаратов.

Даже самый тщательный подбор донора и реципиента по антигенам гистосовместимости не обеспечивает их полного совпадения, т.к. организмы отличаются друг от друга неповторимой мозаикой из антигенов. Поэтому весьма важным направлением в решении проблемы пересадки органов и тканей является разработка эффективных способов иммунодепрессии.