Пересадка слизистой оболочки по Денигу

C целью восстановления перилимбального кровообращения и предупреждения сращения век с глазным яблоком R.Denig (1912) предложил в первые 24-36 ч после ожога удалять некротизированные участки конъюнктивы (перилимбальная эктомия) и пересаживать на обнаженную поверхность склеры лоскут слизистой оболочки с губы больного.

Недостатком операции Денига является образование косметического дефекта: слизистая оболочка долгое время сохраняет темно-розовый цвет, особенно если пересажен лоскут с остатками подслизистой ткани. Bo избежание этого можно выкраивать лоскут слизистой оболочки по методу Филатова (Филатов В.П. и др., 1947). Конъюнктиву разрезают перилимбально между 1 и 3 часами и иссекают полоску конъюнктивы с подконъюктивальной и эписклеральной тканями. Берут лоскут слизистой оболочки с губы трупа и укладывают вокруг лимба. Слизистую оболочку рекомендуется пришивать кетгутом к эписклере. Слизистая оболочка рассасывается, поэтому косметический эффект предложенной модификации, по мнению автора, лучше, чем при операции Денига.

Лечебное действие операции Денига заключается в удалении некротизированной конъюнктивы и создании оттока токсических веществ. Кроме того, пересаженная слизистая вокруг лимба способствует, по мнению авторов, быстрейшему восстановлению перилим- бальной сосудистой сети, улучшает питание роговицы, устраняет возможность грубых рубцовых изменений конъюнктивы.

Положительный результат операции Денига отмечали В.П.Фи- латов с соавт. (1931, 1947), a O.Thies (1938, 1953) считал эту операцию единственной, позволяющей спасти глаз. Пересаженный лоскут слизистой, по наблюдениям авторов, принимает вид окружающей ткани.

APassow (1939), основываясь на большом клиническом и экспериментальном материале, установил, что лечебный эффект операции Денига тем выше, чем раньше она выполнена. Указывая на благоприятное влияние пересаженного лоскута на течение ожогового процесса в случаях очень тяжелых ожогов глаз, когда была поражена и склера, он отмечал, что пересаженный лоскут в отдельных случаях не приживался.

Целесообразность ранней операции Денига на гистологических данных подтвердил и M.Klima (1952). Он установил, что при удалении обожженной конъюнктивы в первые часы в склере некротических изменений не наблюдается, создаются благоприятные условия для приживления трансплантата. Поздно выполненная операция не дает хороших результатов из-за некротических изменений в склере.

A.Heinc (1967, 1969) считал трансплантацию слизистой по Денигу эффективным методом лечения тяжелых химических ожогов глаз. По его мнению, при удалении некротических тканей, содержащих обжигающий агент, устраняется вторичный очаг повреждения интактных тканей.

При проведении операции Денига при тяжелых ожогах глаз B.Alberth (1968) удавалось сохранить оставшееся зрение.

Раннюю пересадку по Денигу при тяжелых щелочных ожогах глаз рекомендовали В.П.Филатов (1931), Д.И.Березинская (1950), П.И.Лебехов (1964), S.Sewitt (1957) и др.

Н.В.Очаповская (1966) на основании своих наблюдений в клинике и эксперименте отмечала более быстрое заживление роговицы после трансплантации слизистой по Денигу, меньшую выраженность воспалительных явлений в глазу, лучший исход по сравнению с теми случаями, где применялось только консервативное лечение. Однако дальнейшие наблюдения выявили отрицательные стороны этой операции. Пересаженный лоскут слизистой, как правило, разрастался, занимая частично или всю поверхность роговицы, наблюдалась интенсивная васкуляризация роговицы.

R.R.Pfister с соавт. (1971) и A.Pillat с соавт. (1960) при тяжелых ожогах глаз успешно производили трансплантацию слизистой с губы, оставляя вокруг лимба пространство в 2 мм непокрытым, чтобы предотвратить нарастание на роговицу.

Б.Л.Поляк (1961, 1956) в эксперименте пересаживал трупную консервированную оболочку глаза и установил, что трансплантат трупной конъюнктивы благоприятно влияет на течение патологического процесса, препятствует образованию симблефарона, стимулирует разрастание соединительной ткани.

Н.В.Очаповская (1966) также утверждала, что гомопластическая пересадка консервированной конъюнктивы наиболее эффективна в первые сутки после ожога. Операция, выполненная на 3-5-е сутки, лечебного эффекта не имеет. Однако В.А.Оганесян (1981) рекомендовал производить пересадку слизистой при тяжелых химических ожогах через 7-12 сут после поражения, когда четко выражены границы некроза.

М.И.Авербах (1949) считал целесообразным при тяжелых поражениях роговицы проводить первичную пластику слизистой с губы больного или трупной консервированной конъюнктивой C полоской склеры вокруг лимба. H.Honegger (1959) предлагал использовать при ожогах глаз для пластических целей конъюнктиву здорового глаза.

К.В.Легеза с соавт. (1997) указывали на возможность использования в качестве пластического материала при химических (щелочных) ожогах глаз слизистой оболочки щеки. Тонкая слизистая должна укрепляться эписклеральными швами во избежание сморщивания.

Н.А.Пучковская с соавт. (1967, 1973) рекомендовали при глубоком некрозе конъюнктивы и поверхностных слоев склеры проводить пересадку слизистой, т.к. только благодаря ей можно приостановить процесс распада ткани. Авторы предлагали пересаживаемую слизистую пришивать не к конъюнктиве, а к эписклере.

Существует совершенно противоположный взгляд на терапевтическую эффективность операции Денига. Так, Т.Л.Овсепян с соавт. (1989), М.Е.Пархоменко (1960), П.С.Каплунович (1969), J.W.Wagemar (1952) и др. считали, что результаты операции Денига при ожогах III степени недостаточно убедительны ни в функциональном, ни в косметическом отношении.

Г.Б.Исаева (1980) отмечала, что операция Денига не предотвращает развитие симблефаронов. Из 25 больных, леченных по способу Денига, у 14 наблюдался симблефарон, у 4 — анкилоблефарон.

А.Б.Кацнельсон с соавт. (1959) утверждали, что трансплантация слизистой по Денигу является теоретически необоснованной, т.к. опыты M.Klima (1952) и J.Votockova (1962a,b) показали, что питание роговицы осуществляется в основном за счет увеального тракта. Восстановление перилимбальной сосудистой сети не столь важно.

Н.В.Очаповская (1966) рекомендовала наряду с удалением некротических поверхностных слоев конъюнктивы удалять с помощью ватного тампона пораженные слои роговицы. При этом роговица и конъюнктива эпителизируются быстрее.

8.2.