6.3. ПОКАЗАНИЯ И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Смысл профилактического воздействия сводится к распозна­нию и лечению дегенерации и дефектов сетчатки, могущих при­вести к ее отслоению. Как уже было сказано выше, показания к профилактическому лечению ограничены даже в случае наличия разрывов сетчатой оболочки.

Под симптоматическими разрывами понимают разрывы, сопровождающиеся жалобами больных на вспышки света, плавающие помутнения, мушки, потерю зрения из-за витреального кровоиз­лияния. Основными причинами этих симптомов являются витреоретинальные тракции и кровоизлияния в стекловидное тело. При нахождении разрывов в этих случаях риск отслойки сетчатки отно­сительно высок, в особенности в первые 6 мес. после появления жалоб. Следует отметить, что деление разрывов на симптоматичес­кие и асимптоматические довольно условно.

Шанс возникновения отслойки сетчатки на глазах с афакией, в особенности при нахождении разрывов, гораздо выше, чем на факических глазах. Риск возникновения отслойки повышается при существовании афакии и миопии (48,90,118).

Парные глаза, т.е. второй глаз при наличии отслойки сетчатки на первом глазу, представляют еще одну группу больных с высоким риском возникновения отслойки сетчатки. Отслойка сетчатки на «парном» глазу появляется обычно в течение первых 17 месяцев (цит. 106). Наиболее опасными дегенеративными изменениями на вторых глазах являются, несомненно, разрывы, «немые разрывы» (при отсутствии симптомов), клапанные разрывы сетчатки и раз­рывы с «крышечкой», дегенерации типа «инееподобных», ретино­шизис, решетчатая дегенерация и дегенерация типа «следа улит­ки». Асимптоматичные разрывы в сроки наблюдения от 3 до 9 лет дают возникновение отслоек только в 2% случаев (98,109). Счи­тается установленным, что риск возникновения отслойки при на­личии разрывов на миопических глазах гораздо выше, чем при эмметропии или гиперметропии. Мелкие дырчатые разрывы без на­личия симптомов не являются прямым показанием для профилак­тического лечения, но имеющиеся клапанные разрывы, несомнен­но, требуют профилактического лечения. Другими факторами, которые могут повлиять на принятие решения о профилактическом лечении, являются степень миопии, возраст пациента и возмож­ность находиться под наблюдением окулиста. Так, сочетание высо­кой степени миопии более 8,0 Д и молодой возраст являются пока­занием для профилактики, а миопия ниже 6,0 Д и пожилой возраст должны склонять офтальмологов к консервативным мероприятиям и динамическому наблюдению за глазным дном. Дегенерация типа «следа улитки», в особенности при наличии разрывов, имеет ярко выраженную тенденцию к прогрессированию и формированию от­слойки сетчатки, однако профилактическому лечению в этих слу­чаях подвергаются только зоны, где найдены разрывы. Решетчатая дегенерация, ведущая к образованию разрывов, является источни­ком развития отслойки сетчатки примерно в 30% всех случаев отслойки. В случае появления разрывов на участке решетчатой де­генерации, в особенности в комбинации с близорукостью, вероят­ность возникновения отслойки особенно велика.

Из методов профилактического лечения наибольшее распрост­ранение получили световая и кряфкоагуляция. Диатермокоагуляция в качестве профилактического метода лечения большинством офтальмохирургов оставлена из-за опасности возникновения ос­ложнений (витреоретинальные тракции, кровоизлияния, форми­рование новых разрывов, отслойка сетчатки). Различные виды склеропластических операций укрепления заднего полюса не име­ют пока ни достаточного теоретического, ни практического обосно­вания и поэтому производятся только отдельными хирургами на глазах с близорукостью высокой степени.

Чаще всего профилактическое лечение получают пациенты, имеющие уже отслойку на одном глазу и находящиеся на стацио­нарном лечении. При наличии мелких ретинальных разрывов мож­но ограничиться несколькими фотокоагулятами, окружающими разрыв, или одной коагуляцией криозондом под контролем бино­кулярной офтальмоскопии для создания водонепроницаемого руб­ца.