Ориентировочная оценка высоты внутриглазного давления

Ориентировочное суждение о высоте внутриглазного давления можно получить при помощи пальцев. Методикой такой пальцевой тонометрии глаза должен владеть не только каждый офтальмолог, особенно детский, по вообще всякий врач (и даже медицинская сестра).

Техника пальцевой тонометрии глаза проста (рис. 44). Боль-

Рис. 44. Техника пальцевой тонометрии: позиция пальцев на глазу больного и схема деформации капсулы глаза (объяснение в тексте; стрелки поясняют кинематику движений).

ного просят смотреть резко вниз; глазная щель при этом должна быть полуприкрыта веками. Исследующий опирается о лоб больного 3-м, 4-м и 5-м пальцами обеих рук с таким расчетом, чтобы слегка опущенные концы указательных пальцев осторожно легли рядом на верхнее веко — выше края хряща (верхние схемы). Затем попеременно то правым (схемы I), то левым (схемы II) пальцем несколько раз легко надавливают сквозь веко на глаз. Сила давления должна плавно возрастать до тех пор, пока исследующий не ощутит под пальцами отчетливое проминание склеры (нижние схемы).

Чем выше тургор глаза, тем большее усилие нужно применить для того, чтобы вдавить стенку глаза на эту привычную для каждого исследователя «пороговую» величину. А значит и подушечки пальцев в разных случаях будут сдавливаться по-разному — то сильнее, то слабее — до той величины, пока

их плотность не станет достаточной для «стандартного» вдавлення стенки глаза. Вот эту-то степень сдавления подушечек собственных пальцев в момент замера тургора глаза и должен уметь оценивать исследующий. Здесь нужно применять по крайней мере 5 градаций.

Если в дальнейшем всякому исследованию внутриглазного давления тонометром предпосылать пальцевую пробу, пытаясь, предсказать высоту внутриглазного давления не в обобщенных градациях, а в миллиметрах ртутного столба, то довольно быстро можно повысить точность пальцевой пробы до 3—5 мм рт. ст. А эта точность позволяет уже достаточно уверенно ориентироваться даже в пограничных между нормой и глаукомой случаях.

Но сначала рекомендуем выполнить 2 упражнения.

Упражнение № 14. Предварительная тренировка на модели.

Для этого упражнения учебную группу разбивают на пары. По числу таких пар заготавливают тонометры для измерения артериального давления— со ртутными или пневматическими манометрами. Эти приборы крайне облегчают приобретение первичных навыков пальцевого измерения тензии глаза.

Методика обучения на таком импровизированном «тренажере» состоит в следующем. Прибор собирается и раскладывается на столе. Один из двух обучающихся повышает давление в системе манометр — манжетка до величины верхней нормы ( + 20 мм рт. ст.). Второй участник пальпирует среднюю наиболее выступающую часть надутой манжетки по всем правилам, рассмотренным выше, и запоминает получаемое в норме ощущение.

Выполнив эти пробы. по нескольку раз, и запомнив получаемые различные тактильные ощущения, переходят к основному заданию — оценке давления в манжетке при помощи пальцев в условиях, когда истинные показания манометра остаются неизвестными исследующему. Его помощник устанавливает последовательно, но вразбивку, различные уровни «внутриглазного давления» в манжетке. Только он знает показания на шкале прибора и сообщает врачу, проводящему исследование, примерную величину и характер допускаемых тем ошибок. Такие «слепые» пробы повторяют до тех пор, пока ответы исследователя не станут достаточно точными — более высокое давление нс будет оцениваться им, как более низкое, цифровые значения тензии, задаваемой с интервалом в 10 мм рт. ст., будут называться с ошибкой не более ±5 мм рт. ст. Когда это будет достигнуто, участники меняются местами и все повторяется снова.

Упражнение № 15. Отработка техники пальцевого определения высоты внутриглазного давления.

После окончания предыдущего упражнения, а на него нужно затратить столько времени, сколько необходимо, участники занятия переходят к определению тургора глаза друг на друге. Врач, проводящий исследование, сначала знакомится с тем тактильным ощущением, которое возникает при пальпации глаза с нормальным внутриглазным давлением через веки. При этом он должен строго придерживаться всех рассмотренных ранее правил работы. Затем «больной» кладет конец своего мизинца на область наружной спайки век и, нажимая на глазное яблоко, моделирует различные уровни повышения внутриглазного давления (это совершенно безопасно). Сначала он ставит «врача» в известность о степени нажатия на глаз («слегка», «умеренно», «сильно»), а затем тренировка продолжается без такой подсказки. Оценивается точность заключений «врача» о том, насколько сильно сдавливает испытуемый свой глаз пальцем.

Когда ошибки перестанут быть частыми, «врач» и исследуемый меняются местами, и выполняют упражнение сначала.

Упражнение № 16. Ориентировочное определение внутриглазного давления у лиц с глаукомой и гипотонией глаза.

Навыки пальцевой тонометрии, полученные обучающимися в ходе проб на тренажере и друг на друге, закрепляются при работе с больными. В группу поочередно приглашаются больные с глаукомой и с гипотонией глаза, которым заранее проводится инструментальная тонометрия (лечащими врачами или преподавателем, ведущим занятие). Каждый из обучающихся исследует пальцами тургор обоих глаз очередного больного, предварительно протерев руки шариком со спиртом, и записывает установленную им высоту внутриглазного давления на листке бумаги с точностью до 5,0 мм рт. ст. (например: «больной И-в, ОД: 35—40 мм рт. ст.; OS: 15—20 мм рт. ст.»). До того, как пригласить следующего больного, преподаватель собирает эти записи, оглашает действительную высоту тепзип обоих глаз у данного больного и характер ошибок, допущенных членами учебной группы. При последующих измерениях слушатели должны учитывать свойственные им индивидуальные ошибки и вносить в записи соответствующие коррективы. Всего к участию в упражнении желательно привлечь не менее 10 больных (20 глаз с различным уровнем внутриглазного давления).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

21. Какой фактор, кроме ригидности фиброзной капсулы, может играть существенную роль в формировании тонометрических показателей внутриглазного давления?

22. Почему при ориентировочном исследовании внутриглазного давления используют для пальпации 2 пальца, а не 1?

23. А почему для этой цели более подходят 2 указательных пальца обеих рук, чем 2-й и 3-й пальцы одной, правой руки?

24. Почему при пальцевой тонометрии больному предлагают смотреть сильно вниз, тем самым перенося место измерения внутриглазного давления с роговицы на склеру?

25. Почему концы пальцев следует располагать на верхнем веке под самым краем костного входа в орбиту, то есть выше хряща века?