Несквозное кератопротезирование

Суть метода несквозного кератопротезирования заключается во введении в слои роговицы тонкого пластмассового диска (ин- лай) без трепанации передних и задних слоев роговицы. Этот метод применяется для лечения отечной формы дистрофии преимущественно вторичного происхождения.

Кроме снижения остроты зрения больных беспокоят боли, светобоязнь, слезотечение. Причиной развития стойкого отека является травма эндотелия во время операции и возникающее вследствие этого нарушение водного и солевого баланса и другие биохимические изменения в роговице.

Постоянство ионного и водного равновесия в тканях является одним из главных условий сохранения прозрачности роговицы; нарушение их по той или иной причине приводит к развитию отека. B поддержании равновесия между притоком жидкости и ее выделением из роговицы большую роль играют пограничные слои клеток эпителия и эндотелия.

Наиболее важная роль в этом принадлежит эндотелию, который выполняет роль барьера на пути влаги передней камеры. B результате травмы, в том числе операционной, нарушается его целостность, и передняя камерная влага беспрепятственно проникает в роговицу, вызывая отек стромы и эпителия. B особо тяжелых случаях возникает буллезная кератопатия.

Медикаментозная терапия этой патологии роговицы, как правило, бессильна, а сквозная кератопластика в большинстве случаев заканчивается помутнением трансплантата. Наиболее эффективным способом лечения отечной формы дистрофии роговицы в настоящее время является интраламеллярное кератопротезирование. Оно применяется офтальмологами с разными целями: лечебной, косметической, для коррекции афакии и для диафрагмирования при травматическом мидриазе.

Внедрению интраламеллярного кератопротезирования в клиническую практику предшествовали экспериментальные исследования С.Н.Фёдорова и соавт. (1984, 1985), которые изучили изменения в роговице, вызванные имплантацией инлай из разных материалов и разного диаметра. B течение 10 сут в передних слоях роговицы (над диском) развивались дегенеративные изменения, которые не выходили за пределы диска. Задние слои оставались интактными. Лучшие результаты получены при имплантации перфорированных дисков. Роговица над перфорациями оставалась неизмененной. Помимо выводов о важности перфорации в пластиковом диске авторы сделали заключение, что одной из причин послеоперационных дегенераций передних слоев роговицы является ее высыхание. Ha глазах, где после операции веки сшивали на несколько недель, дегенерация наступала, но в более поздние сроки.

С.Н.Федоров с соавт. отметили, что во всех случаях вокруг имплантата из ПММА образовывалась соединительнотканная капсула, а впоследствии развились помутнение и васкуляризация передних слоев роговицы. Проанализировав результаты экспериментальных исследований по имплантации пластиковых дисков в слои здоровой роговицы, авторы сделали выводы о пагубном влиянии сплошных интраламеллярных дисков на передние слои здоровой роговицы, а также о том, что пластиковая мембрана может брать на себя барьерную функцию пораженного эндотелия в отечной роговице, уменьшая поступление передней камерной влаги и тем самым уменьшая отек роговицы.

Метод интраламеллярного кератопротезирования был перенесен из эксперимента в клинику. М.М.Краснов с соавт. (1975, 1978) имплантировали диски из ПММА диаметром 6 мм, толщиной 10 и 25 мм, радиусом кривизны 8.5 мм. B результате операции уменьшился отек эпителия и стромы над диском. Незначительно и временно повысилась острота зрения, но затем наступило постепенное рубцевание задних слоев роговицы.

С.Н.Федоров с соавт. (1984, 1985) сообщили об имплантации дисков из ПММА на 2 глазах с дистрофией роговицы. B результате операции уменьшился отек роговицы в передних ее отделах и улучшилась острота зрения до 0.2 в обоих случаях.

Кератопротез модели Федорова—Зуева, имплантированный 90 больным с сосудистым бельмом, отторгся у 9 больных (10%) в сроки 1-7 лет. У больных с дистрофическим бельмом кератопротез модификации Мороз—Глазко отторгся у 7 больных (6.4%) в сроки 1-5 лет из-за истончения передних слоев роговицы и асептического некроза. Применяя кератопротез конструкции Мороз—Глазко, мы смогли значительно снизить процент отторжения. Это достижение мы относим за счет конструктивных особенностей опорной пластинки данной модели кератопротеза.

Площадь перфораций в опорной части протеза модели Федорова—Зуева составляет около 75%, чем достигается минимальное разобщение патологически измененных слоев роговицы, что особенно важно для ожоговых бельм.

Клинические исследования

Интраламеллярные диски изготавливали из отечественного ПММА марки CT-1. Имплантаты трех видов различались диаметром и наличием перфораций. Толщина всех имплантатов равнялась 0.12 мм. Диаметр 10 сплошных дисков был равен 6 мм, остальные 13 дисков имели диаметр 8 мм, но в 7 из них по периферии имелось 8 перфораций диаметром 0.5 мм. Для каждого больного подбирали имплантат с кривизной радиуса, соответствующей кривизне роговицы.

Показанием к имплантации пластикового диска в слои роговицы служила буллезная кератопатия, которая сопровождалась болями, чувством инородного тела в глазу, светобоязнью и слезотечением.

Из 70 наблюдаемых нами больных, страдающих дистрофией роговицы, только у 23 больных предпочтение было отдано несквозному кератопротезированию. Решающим фактором в выборе между несквозным и сквозным протезированием дистрофического бельма было функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва.

Мы старались применять несквозное кератопротезирование только у тех больных, у которых имелись необратимые изменения со стороны сетчатки и зрительного нерва, и эти глаза считались бесперспективными в отношении получения зрения после операции.

Пластиковый диск имплантировали в слои роговицы под местной анестезией.

Ход операции имплантации интраламеллярного диска ничем не отличается от первого этапа имплантации сквозного кератопро- теза (введение опорной части в слои роговицы):

• разрез конъюнктивы в 3 мм от лимба длиной 8 мм;

• несквозной разрез роговицы по лимбу длиной 8 мм на максимальную глубину;

• расслоение роговицы специальным ножом-распатором, изогнутым по кривизне роговицы, до противоположного лимба;

• введение имплантата в образованный интраламеллярный карман роговицы;

• наложение 4-5 корнеосклеральных швов и непрерывного шва на конъюнктиву.

Осложнением во время операции может являться перфорация задних или передних слоев роговицы. При перфорации задних слоев роговицы, если удается закрыть полученный дефект, можно продолжить расслоение. Если перфорацию обнаружить не удается, следует прекратить расслоение и повторить операцию через 2-3 мес. B наших операциях подобных осложнений не наблюдалось.

B клинике произведено 20 операций интраламеллярной имплантации диска у 20 больных в возрасте 16-78 лет, страдающих буллезной кератопатией. У всех больных развилась осложнённая катаракта. После экстракции катаракты (20 глаз) в результате осложненного течения полостных операций образовались мощные плоскостные передние синехии и витреокорнеальные сращения, которые и явились причиной дистрофии роговицы. У всех оперированных больных имелись осложнения.

Для выбора между сквозным и несквозным кератопротезиро- ванием мы подробно обследовали больных: определяли центральное, цветное и периферическое зрение, проводили тонометрию, эхобиометрию, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва.

Острота зрения до операции у 20 больных была равна свето- ощущению с правильной (5 больных) и неправильной проекцией (15 больных).

Цветоощущение красного, синего и зеленого цветов у 10 больных отсутствовало, у остальных было снижено. Исследования поля зрения проводили на проекционном периметре с белым объектом диаметром 10 мм полной яркости при остроте зрения у больных 0.01 и на периметре Ферстера со свечой при остроте зрения, равной светоощущению. У 6 больных границы поля зрения были концентрически сужены до 300-350 от точки фиксации. У 8 больных имелось сужение границ поля зрения с назальной стороны до точки фиксации, и у 6 больных определить границы поля зрения не удалось из-за неуверенной проекции света.

ВГД измеряли тонометром Маклакова, у 14 больных оно было в пределах нормы, у 6 — повышено до 35-37 мм рт. ст. У всех этих 6 больных выявлена глаукома.

Всем больным производили эхобиометрию. Данные этого исследования помогли нам оценить величину глазного яблока, состояние стекловидного тела и сетчатки, у 5 больных с отслойкой сетчатки были выявлены дополнительные пики в разных отделах глаза.

Электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва проводили с целью определения функциональной сохранности этих отделов глаза. Результаты этих исследований явились решающими в выборе метода хирургического лечения: сквозного и несквозного кератопротезирования. У 9 больных были умеренные изменения со стороны сетчатки и зрительного нерва, у 8 — грубые изменения со стороны сетчатки и у 3 — значительное снижение проводимости по зрительному нерву.

При исследовании щелевой лампой у всех больных наблюдался выраженный отек всех слоев роговицы, буллезная кератопатия, срез роговицы был утолщен в 2-3 раза. Передняя камера неравномерная или мелкая, в верхнем секторе, где имелись плоскостные передние синехии, она отсутствовала.

Анализ результатов офтальмологического обследования показал у большинства больных бесперспективность восстановления функций при операции сквозного кератопротезирования. B решении этого вопроса мы руководствовались тем, что парный глаз был здоров, с остротой зрения 1.0. Кроме того, сквозные кератопроте- зы далеко не всегда долговечны и существует реальная опасность отторжения протеза и гибели глаза от инфекции. Имея здоровый парный глаз, мы ограничивались введением диска в слои отечной роговицы, тем самым сохранив этот глаз как “запасной”. У 1 больного, у которого на парном глазу был имплантирован сквозной ке- ратопротез, вместо пластикового диска имплантировали опорную пластинку протеза в модификации Мороз—Глазко (рис. 11.5).

Опорная часть протеза взяла на себя роль барьера на пути влаги, уменьшив тем самым отечность передних слоев роговицы и избавив больного от болей. Имплантация опорной пластинки оставляет в случае необходимости возможность превращения несквозного кератопротеза в сквозной. B случае серьезных осложнений со стороны парного глаза эта возможность имеет большое значение.

Остальным 19 больным была произведена интраламеллярная имплантация. Трем больным с высоким ВГД одномоментно с имплантацией была произведена антиглаукоматозная операция (глубокая склерэктомия) после расслоения роговицы и введения диска в слои роговицы. Осложнений во время операции не было.

B результате имплантации пластикового диска в слои роговицы у всех больных не только уменьшился отек роговицы, исчезла буллезность эпителия, причинявшая боли больному, HO и у 12 из них, у которых были получены обнадеживающие функциональные

Рис. 11.5. Глаз больного Л.

а — через 2 мес после имплантации опорной пластинки протеза Мороз—Глазко; 6 — через 1.5 года после второго зтапа операции, острота зрения 0.4.

результаты после предоперационного обследования, незначительно повысилась острота зрения.

B послеоперационном периоде у всех больных наблюдали умеренно выраженную смешанную инфекцию. Уже на 2-е сутки при осмотре в щелевую лампу можно было видеть уменьшение отека передних слоёв роговицы и исчезновение буллёзности эпителия.

B течение 1-2 нед после операции назначали инстилляции растворов сульфаниламидов или антибиотиков. Роговица в зоне над имплантатом к концу недели просветлела, резко уменьшился отек стромы и эпителия.

Изменения в роговице непосредственно после операции отличались от таковых в отдаленные сроки наблюдения. B разные сроки наблюдения за больными возникали дегенеративные изменения в передних слоях роговицы над имплантатом и уплотнение задних слоев.

У 13 больных роговица над имплантатом оставалась прозрачной с точечными очажками помутнений в глубоких слоях. Семи из этих 13 больных имплантировали пластиковый диск диаметром 8 мм с 6 отверстиями по периферии, 6 больным имплантировали сплошной диск диаметром 6 мм. У всех 13 больных достигнутый после операции эффект сохранялся от 6 мес до 6 лет. У 10 больных, которым были имплантированы сплошные пластиковые диски диаметром 6 мм (4 больных) и 8 мм (6 больных), сразу после операции полностью исчез отек роговицы. Ho через 1.0-1.5 года в прозрачных слоях роговицы над имплантатом появились дистрофические изменения ткани в виде помутнения, которые значительно снизили функциональные результаты, полученные непосредственно после операции. Некроза и отторжения мы не обнаружили.

Наблюдая больных в более отдаленные сроки, мы пришли к выводу, что диаметр пластикового диска должен быть не более 6 мм, а если диаметр больше, то диск должен иметь несколько перфораций для поддержания достаточного питания передних слоёв роговицы. Задние слои роговицы (за диском) у всех больных оставались отечными. У 4 больных через 1-2 года слои роговицы за диском уплотнялись. Изменения в задних слоях никак не отразились на положении диска в слоях роговицы, но значительно снижали функциональные результаты.