Методики кератопротезирования

Методика имплантации протеза Федорова—Зуева

Протез Федорова—Зуева (рис. 11.6) имплантируют под местной анестезией в два этапа (рис. 11.7). Для имплантации сквозного кератопротеза применяют набор инструментов, состоящий из расслаивателей роговицы, пинцетов, трепанов и ключа (рис.

Ha первом этапе операции:

1) выкраивают конъюнктивальный лоскут размером 3x7 мм основанием к лимбу;

2) производят несквозной разрез по лимбу на глубину 2/3 толщины роговицы. Это очень важный и ответственный момент: более поверхностные разрез и расслоение роговицы приводят к быстрому отторжению протеза, более глубокие — к возможной перфорации задних слоев роговицы;

Рис. 11.6. Кератопротез С.Н.Федорова—В.К.Зуева.

Рис. 11.7. Схема операции кератопротезирования по методуФедорова— Зуева.

Слева: а — расслаивание роговицы; б — имплантирование между слоями роговицы имплантата; в - имплантат между слоями роговицы. Справа: а — трепанирование верхнего слоя роговицы до имплантата; б — выкраивание трепанированного лоскута и ввинчивание протеза в им плантат; в — роговица с протезом после операции.

Рис. 11.8. Набор инструментов для кератопротезирования.

Рис. 11.9. Набор микрохирургических инструментов для кератопротезирования.

Рис. 11.10. Пинцеты для фиксации опорной пластинки и оптического цилиндра кератопротеза.

Рис. 11.11. Ключ.

Рис.

1) расслаивают бельмо на 2 пластинки длиной 12 мм и шириной 6-7 мм (рис. 11.13, а);

2) производят имплантацию опорной пластинки с временным вкладышем (рис. 11.13, б). Очень важным моментом является также определение центра роговицы. От того, будет ли оптический цилиндр проецироваться точно на макулярную область, зависит острота зрения после операции. Определить эту область при дистрофии не составляет труда, сложнее обстоит дело с сосудистым бельмом, когда контуры лимба не определяются. Центр бельма рекомендуем находить с диофаноскопа или трансиллюминатора, помогающих обнаружить лимб и область зрачка;

3) достигают герметизации корнеосклеральной и конъюнктивальной ран.

Второй этап операции предпринимают через 2-3 мес:

Рис. 11.13. Первый зтап операции, а — расслоение бельма; б — имплантация опорной пластинки.

1) проводят трепанацию наружиых слоев роговицы диаметром 2.5 мм (на 0.3 мм меньше диаметра головки оптического цилиндра). B случаях плотного сосудистого бельма, когда не удается определить местоположение опорной части, также применяют метод трансиллюминации;

2) вывинчивают временный вкладыш специальным ключом;

3) удаляют внутренние слои роговицы с помощью лезвия или трепана диаметром 2.4 мм;

4) в случае необходимости проводят экстракцию катаракты и переднюю витрэктомию;

5) ввинчивают оптический цилиндр в опорную часть на место временного вкладыша (рис. 11.14, а);

6) вводят в переднюю камеру изотонический раствор NaCl и воздуха через прокол в лимбе, после чего оптический цилиндр закручивают до упора.

C целью предупреждения осложнений во время второго этапа операции необходимо снижать ВГД, назначая за 40 мин до операции 50-100 мл глицерола и 1 таблетку диакарба. Больным, у ко-

Рис.

а — после сквозной трепанации бельма над центром опорной пластинки вкручивается оптический цилиндр; б — глаз больного после завершения операции.

торых предполагается наличие прозрачного хрусталика, чтобы не повредить его при трепанации, необходимо максимально сузить зрачок.

Проведение операции в два этапа имеет ряд преимуществ. Прежде всего, уменьшается число операционных травм (рис. 11.15). После первого этапа операции воспалительная реакция минималь-

Рис. 11.15. Глаз больного M.

а — после термохимического ожога IV степени. Лейкома V категории, острота зрения — светоощущение с правильной проекцией света; б — спустя 6 мес после операции, острота зрения 0.7.

на, что дает возможность эту часть операции производить амбулаторно. Кроме того, за время между этапами операции вокруг опорной пластинки образуется соединительнотканная капсула, которая создает более прочное ложе для кератопротеза и уменьшает возможность возникновения фильтрации по оптическому цилиндру.

Одномоментное кератопротезирование по методу Пучковской—Якименко

Производят обработку операционного поля, местную эпибульбарную и ретробульбарную анестезию и акинезию. Конъюнктиву отсепаровывают от лимба сверху на 4 и 8 часах, накладывают уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Ha глазное яблоко подшивают кольцо Флиринга, которое в значительной степени предупреждает выпадение стекловидного тела после трепанации роговицы и не дает спадаться глазному яблоку при выпадении стекловидного тела, особенно если оно жидкое.

Схема операции:

1) производят глубокий несквозной разрез роговицы по лимбу на 2/3 ее окружности и расслаивают роговицу на максимально возможную глубину. Для расслоения роговицы применяют скребец и круглый нож Филатова;

2) на края роговичного разреза накладывают провизорные биологические швы (6-8) и 3-4 шва завязывают для придания наружным слоям роговицы исходного положения;

3) через все слои роговицы делают отверстия в центре трепана, диаметр которого соответствует диаметру оптического цилиндра кератопротеза или на 0.5 мм меньше последнего для лучшей его адаптации с роговицей;

4) швы развязывают и разводят в стороны, наружную пластинку роговицы приподнимают и кератопротез вставляют таким образом, чтобы его оптический цилиндр вошел в трепанационное отверстие наружных и внутренних слоев роговицы, а фиксирующая пластина расположилась между этими слоями.

Если после трепанации роговицы обнаруживается, что хрусталик мутный или за роговицей имеются его остатки, шварты пленки, то последние удаляют через дополнительный лимбальный разрез задних слоев роговицы.

Поскольку операцию производят больным с очень измененной, нередко истонченной роговицей, то в ряде случаев для укрепления кератопротеза после удаления эпителия с роговицы пересаживают полный, состоящий из передних слоев роговицы трансплантат с отверстием в центре для кератопротеза. Трансплантат выкраивают со склеральными язычками, с помощью которых его укрепляют к склере у лимба.

Укрепляющий роговичный трансплантат иногда может рассасываться, после чего происходит изъязвление передних слоев роговицы оперированного глаза, поэтому укрепление роговицы по типу послойной кератопластики авторы производили предварительно, до кератопротезирования.