Показания и противопоказания к сквозному кератопротезированию

Относительно небольшой опыт аллопластики роговицы и достаточно высокий процент отторжений после кератопротезирова- ния в начале нашего столетия вызвали разочарование и скептическое отношение у офтальмологов к прогнозу имплантации керато- протезов и резко ограничили показания к этой операции.

Однако безуспешность сквозной кератопластики при ожоговых бельмах W-V степени и отечной форме дистрофии, а также значительные успехи, достигнутые при кератопротезировании, сделали его операцией выбора при этой тяжелой патологии (Кишкина B.A., 1969; Краснов M.M. и др., 19796; Пучковская H.A. и др., 19766, 1986; Федоров C.H. и др., 1970, 1976, 1982, 1984, 1985; Cardona H., 1962, 1965; Stone W. et al., 1965).

Основным показанием к сквозному кератопротезированию является сосудистое бельмо ГѴ-Ѵ степени и отечной формы, эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы при функциональной сохранности сетчатки и зрительного нерва, когда любой вид кератопластики будет заведомо неэффективным.

Однако само по себе наличие бельма еще не означает, что больному показана эта операция. Хирург, который занимается проблемой аллопластики роговицы, знает все сложности, связанные с серьезными послеоперационными осложнениями, влекущими за собой ряд дополнительных хирургических вмешательств. Поэтому операция сквозного кератопротезирования на слепом глазу ничем не оправдывается.

Для определения показаний и противопоказаний к протезированию роговицы и прогнозирования зрения у больного необходимо тщательно исследовать центральное и периферическое зрение, цветоощущение, провести эхобиометрию, офтальмосканирование, тонометрию и тонографию. Основное место в решении вопроса об аллопластике роговицы занимают электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва.

Противопоказания к сквозному кератопротезированию можно разделить на относительные и абсолютные.

K относительным мы относим неправильное свето- и цветоощущение, сужение границ поля зрения до точки фиксации, амблиопию. Неправильная проекция светоощущения у больных с сосудистым бельмом TV-V степени не всегда свидетельствует о грубой патологии со стороны сетчатки и зрительного нерва. Неправильное восприятие проекции света у большинства больных этой категории можно объяснить наличием амблиопии. У больных, у которых в детстве Сдо 2-5 лет) было помутнение роговицы, форменное зрение после операции исключается. Столь неблагоприятные условия, очевидно, могут не только задержать функциональное развитие зрительного анализатора, но и препятствовать формированию его тончайших морфологических структур.

B то же время давность заболевания даже свыше 40 лет не является противопоказанием к операции, если больной потерял зрение в возрасте старше 10-15 лет, когда формирование зрительного анализатора уже давно закончилось. B этом случае после операции по восстановлению прозрачности роговицы можно рассчитывать на получение удовлетворительной остроты зрения.

K абсолютным, противопоказаниям для сквозного кератопро- тезирования относят:

• функциональную гибель глаза — отсутствие светоощущения;

• анатомическую гибель глаза, например, субатрофию глазного яблока;

• грубые органические патологические изменения со стороны сетчатки и зрительного нерва.

He исключено, что при создании более совершенной модели кератопротеза и надежного метода его фиксации в роговице некоторые относительные показания будут сняты.

Осложнения операции сквозного

кератопротезирования

Осложнения первого этапа операции. Основным осложнением первого этапа операции, т.е. расслоения роговицы, является перфорация ее передних (рис. 11.3, а) или задних слоев фис. 11.3, б).

Рис. 11.3. Схема устранения осложнения первого этапа операции при перфорации поверхностных слоев бельма роговицы: переднего (а) и заднего (б).

Перфорация передних слоев роговицы легко устранима (рис. 11.3). Необходимо наложить несколько узловых швов и начать расслоение в глубжележащем слое. Перфорация задних слоев роговицы сопровождается вскрытием передней камеры. Возникающая в этих случаях гипотония глазного яблока затрудняет дальнейшее расслоение. Если перфорация произошла в начале расслоения, следует продлить корнеосклеральный разрез, найти место перфорации и наложить несколько узловых швов на этом участке роговицы. После этого расслоение следует начать снова, но слоем выше. Для создания более прочного ложа для кератопротеза опорную часть целесообразно вводить в роговичный карман с надкостницей, поместив его в данном случае под опорной пластинкой.

Более сложная ситуация возникает при перфорации задних слоев роговицы в конце расслоения, т.е. в глубине образованного кармана. Подойти к дефекту для наложения швов очень трудно. B этих случаях можно попытаться сделать корнеосклеральный разрез с противоположной стороны и начать встречное расслоение. Если все же это удается, то, наложив узловые швы на роговицу в месте перфорации, можно имплантировать опорную пластинку над надкостницей. B случаях, когда дефект обнаружить не удается, операцию прекращают и расслоение возобновляют через 2 мес, когда наступит рубцевание роговицы в области перфорации.

Осложнения второго этапа операции. Основным осложнением является выпадение стекловидного тела на афакичных глазах. Это неизбежно при нарушениях целостности пограничной мембраны, грыже стекловидного тела и витреокорнеальных контактах. Избежать выпадения стекловидного тела можно, создав хорошую гипотонию до и во время операции. Профилактике выпадения стекловидного тела также способствуют акинезия и мобилизация век. Выпавшее стекловидное тело тщательно иссекают. После ввинчивания оптического цилиндра через прокол в лимбе переднюю камеру наполняют изотоническим раствором NaCl и воздухом, который отдавливает стекловидное тело от задней поверхности оптического цилиндра.

Тяжелым осложнением этого этапа операции является также коллапс глазного яблока. После сквозной трепанации роговицы довольно часто из глаза вытекает большое количество разжиженного стекловидного тела, глазное яблоко спадается, что очень затрудняет ввинчивание оптического цилиндра. После его ввинчивания избыточное количество воздуха может быть заменено изотоническим раствором NaCl через прокол в лимбе.