ЛЕЙШМАНИОЗ (LEISHMANIOSIS)

Лейшманиоз- протозойная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, вызываемая различными видами лейшманий, характеризуется поражениями кожи и слизистых оболочек с изъязвлением и рубцеванием (кожный лейшманиоз) или поражением внутренних органов, лихорадкой, спле- номегалией, анемией, лейкопенией (висцеральный лейшманиоз).

Различают несколько видов лейшманиозов: американский (слизистокожный, или эспундия); кожный (болезнь Боровского, восточная, или пендинская, язва); висцеральный (или кала-азар).

Э т и о л о г и я.

Лейшмании относятся к типу простейших (Protozoa) внутриклеточных паразитов. ЛейшманиЬ могут находиться в двух стадиях — амастигота (безжгутиковая, внутриклеточная) в организме животных и человека и промастигота (жгутиковая) в организме членистоногого переносчика.

Кожный лейшманиоз вызывают Leishmania tropica (L. tropica minor) и (L. ropica major), диф ф узный кожный лейшманиоз - L. aethiopica; американский лейшманиоз - L. braziliensis. Возбудителем висцерального лейшманиоза является Leishmania donovani.

Э п и д е м и о л о г и я.

Лейшманиоз широко распространен в странах с тропическим и субтропическим климатом. Очаги кожного лейшманиоза имеются в Средиземноморском регионе, в странах Ближнего Востока, Центральной и Юго-Западной Азии, в некоторых странах Восточной Африки и Южной Америки. Основные очаги висцерального лейшманиоза также расположены в Средиземноморском регионе (Северная Африка, Юг Европы), в странах Ближнего Востока, Центральной и Юго-Западной Азии, Китая, Южной и Центральной Америки, некоторых странах Западной и Восточной Африки, а также в Индии.

Переносчиком инфекции являются различные виды москитов из рода Phlebotomus. Это мелкие насекомые длиной около 1,5-5 мм. Москиты обитают во всех частях света в странах с жарким и умеренным климатом, во влажных тропических лесах, на засушливых пустынных и полупустынных территориях.

К о ж н ы й л е й ш м а н и о з — заболевание, проявляющееся преимущественно ограниченными поражениями кожи с последующим изъязвлением и рубцеванием. Встречается в виде антропонозного (поздно изъязвляющегося, или городского) и зоонозного (рано изъязвляющегося, или пустынносельского) типов.

Антропонозный кожный лейшманиоз (син.: I тип болезни Боровского, городской, ашхабадский, поздно изъязвляющийся, годовик, сухой лейшманиоз кожи). Возбудитель — L. tropica minor. Основной резервуар — больные люди. Инкубационный период составляет от 2 до 8 мес. В месте укуса москита образуется плотный, розового цвета бугорок, который в течение 2-5 мес увеличивается до 2-3 см в диаметре, затем некротизируется и образуется язва с подрытыми краями. Язва покрывается темной коркой и к концу года эпителизируется, оставляя атрофичный рубец. Число язв может быть от 1 до 10, они располагаются на открытых частях тела. В начале болезни возможны недомогание, повышение температуры тела.

Зоонозный кожный лейшманиоз (син.: II тип болезни Боровского, сельский, влажный кожный лейшманиоз, пендинская язва, Oriental Sore). Возбудитель — L. tropica major. Источником и резервуаром инфекции являются различные грызуны: мыши, песчанки, суслики. Человек заражается при укусе москитов, инфицированных при кровососании грызунов.

Инкубационный период обычно составляет менее 4 мес. При этой форме болезни наблюдаются безболезненные поражения кожи. Воспалительный процесс развивается быстро и приводит к изъязвлению, а затем - к рубцеванию через 2-8 мес.

Поражения глаз при кожном лейшманиозе чаще локализуются на веках, в области наружного угла глазной щели. Эти поражения могут быть единичными, сочетаться с другими узлами на коже лица или быть изолированными.

Изначально появляется бугорок буро-красного цвета, несколько выступающий над уровнем кожи. Прогрессирование заболевания происходит довольно медленно. Примерно через 3-6 мес поверхность бугорка покрывается корочкой, под которой формируется язвочка с гнойным содержимым. Язва медленно прогрессирует, распадается с образованием через 1-2 года рубца, деформирующего веко.

Иногда у больных развиваются конъюнктивиты и кератиты. Поражение конъюнктивы может возникнуть либо как продолжение изъязвившегося инфильтрата по краю века либо вследствие распространенности инфекции по лимфатическим путям. Чаще поражается конъюнктива верхнего века. При омотре веко гиперемировано, на нем просматриваются гранулематозные массы, иногда с образованием трахомоподобных гранулем или желатинозных узелков. ( Рис.6.1.)

Возможно также развитие стромального кератита с последующим помутнением роговицы. При изъязвлении роговицы развиваются иридоциклит и увеит. При сочетанном поражении: гранулемы формируются на конъюнктиве век и по лимбу, при этом развиваются очаговые помутнения роговицы с глубокой или поверхностной васкуляризацией. Тяжелый кератит и кератоувеит заканчиваются образованием грубого бельма и субатрофией глазного яблока.

Рис. 6.1. Лейшманиоз, гранулематозная инфильтрация конъюнктивы века (Ю.Ф. Майчук «Паразитарные заболевания глаз», с.167, рис. 34)

Диффузный к о ж н ы й л е й ш м а н и о з, вызываемый различными видами и подвидами L. mexicana и L. aethiopica, характеризуется поражениями кожи в виде распространенного утолщения в форме бляшек, папул или множественных узлов, особенно на лице и наружных поверхностях конечностей, напоминая иногда лепро- матозную лепру (рис.6.2.). Характерно отсутствие изъязвлений или поражений слизистых оболочек. Болезнь спонтанно не проходит и отличается склонностью к рецидивам после лечения.

Рис.

А м е р и к а н с к и й к о ж н ы й л е й ш м а н и о з (син.: эспундия, Forest yaws, Pian bois, Buba brasiliana). Болезнь характеризуется появлением обширных язвенных поражений, преимущественно на нижних конечностях. Через несколько месяцев и даже лет выявляют метастатические поражения слизистых оболочек носа, глотки, гортани, глаз. Протекает кожно-слизистый лейшманиоз тяжело, длится долго, язвы бывают крупные. Особенно тяжело болезнь протекает при вовлечении в процесс слизистых оболочек. Наблюдается неуклонное прогрессирующее специфическое разрушение слизистых оболочек носа, мягкого неба, глотки, гортани, трахеи, глаз. Отек носа и губ приводит к формированию «носа тапира». Болевой синдром при этой форме инфекции может быть выражен или отсутствовать. Легко присоединяется вторичная инфекция, возможны летальные исходы. В случае относительно благоприятного течения остаются обезображивающие лицо следы, а также тяжелые последствия разрушения носовой перегородки. Длительно не заживающие язвы при кожном и кожно-слизистом лейшманиозе заканчиваются рубцеванием.

Американский лейшманиоз имеет основные проявления, состоящие в специфической гранулеме. Разрушительное изъязвление гранулем, начинающееся на кожно-слизистой поверхности носа или коже лица, может распространиться и разрушить веки, при этом появляется отек век, птоз, гиперемия и хемоз конъюнктивы. Рубцевание краевых язв приводит к мадарозу, трихиазу, деформации краев век, слезотечению в результате рубцового поражения слезоотводящих путей и ксерофтальмии. На конъюнктиве и роговице появляются вторичные язвы. Поражение роговицы представляет собой глубокую инфильтрацию с образованием истинного абсцесса, который может вскрыться и внутрь глаза. Возможны тяжелые осложнения и даже гибель глазного яблока.

В и с ц е р а л ь н ы й л е й ш м а н и о з — трансмиссивное заболевание, протекающее при явлениях поражения внутренних органов (спленомегалия, ге- патомегалия).

Возбудителем висцерального лейшманиоза является L. donovani. Различают три основные варианта болезни: 1) средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз-зооноз, чаще поражающий детей и редко взрослых, источником и резервуаром служат как домашние (собаки), так и дикие животные; 2) индийский висцеральный лейшманиоз (кала-азар) — антропоноз, поражающий преимущественно взрослых и редко детей. Источником инфекции является больной человек; 3) восточноафриканский висцеральный лейшманиоз — зооноз, источником инфекции служит человек и дикие животные (грызуны, хищники).

В различных регионах клиническая картина в целом сходная, но имеется и ряд особенностей. В эндемичных регионах болеют преимущественно дети в возрасте 1-4 лет. Инкубационный период колеблется от 10 дней до 1 года.

Заболевание начинается постепенно. Наиболее частые клинические проявления: лихорадка, похудание, слабость, снижение аппетита; реже кашель, диарея. Также характерны: гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, истощение, отеки. В Индии висцеральный лейшманиоз называют кала-азар (черная болезнь), так как у больных часто отмечается потемнение кожи лица, кистей рук, стоп, живота.

С п о р о д и ч е с к и й в и с ц е р а л ь н ы й л е й ш м а н и о з. Некоренные жители любого возраста могут заразиться висцеральным лейшманиозом при посещении эндемичных районов. Инкубационный период длится от 3 нед. до 2 лет с момента заражения. Болезнь обычно начинается остро: озноб, волнообразная лихорадка, часто с двумя пиками в течение суток, профузный пот, быстрая потеря массы тела. Могут развиться тяжелые осложнения: острая гемолитическая анемия, острая почечная недостаточность, тяжелые кровотечения.

Висцеральный лейшманиоз относительно редко вызывает глазную симптоматику. Могут встречаться кровоизлияния в сетчатку (рис. 6.3.) вследствие анемии. Очень редко наблюдается тромбоз центральной вены сетчатки.

Д и а г н о с т и к а.

Диагноз устанавливают на основании эпидемиологических данных (пребывание в эндемичных районах, укусы москитов) и клинической картины болезни (кожные поражения, а при висцеральном лейшманиозе лихорадка, спленомегалия, характерные изменения в крови). Для установления диагноза используют паразитоскопию соскоба из края язвы или бугорка, при висцеральных формах — мазка и толстой капли крови, пунктата костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, реже посев на среду NNN, биопробу, а также РСК, НРИФ, ИФА.

Рис. 6.3. Лейшманиоз, кровоизлияния в сетчатку (Ю.Ф. Майчук «Паразитарные заболевания глаз», с. 170, рис. 37)

Л е ч е н и е.

Для специфического лечения больных кожным лейшманиозом, вызванным L. tropica, L. major, L. mexicana, L. peruviana, используют препараты пятивалентной сурьмы. Лечение можно проводить путем местного введения меглюмина антимониа- та (глюкантима) в концентрации Sb 85 мг/мл: плотно инфильтрируют участок поражения, производят 1-3 инъекции с интервалом в 1-2 дня.

Для местного лечения зоонозного кожного лейшманиоза, вызываемого L. major, можно использовать мазь, содержащую паромомицин. В случаях, когда имеется сильная воспалительная реакция или изъязвление элементов сопровождается развитием регионарного лимфаденита, а также если лейшманиомы располагаются в местах, где образование рубцовой ткани может стать причиной ограничения трудоспособности (например на запястье или локте), препарат вводят парентерально в дозе от 10 до 20 мг/кг ежедневно, пока не наступит клиническое или паразитологическое излечение, и затем лечение продолжают еще в течение нескольких дней.

Для лечения диффузного кожного лейшманиоза и кожно-слизистого лейшманиоза используют препараты пятивалентной сурьмы. Меглюмин антимониат вводят один раз в сутки в дозе Sb 20 мг/кг массы тела до достижения клинического и паразитологического эффекта; лечение продолжают еще в течение не менее 4 нед. При неэффективности препаратов сурьмы проводят лечение амфотерицином В или пентамидином.

Препаратами выбора при лечении висцерального лейшманиоза являются соединения пятивалентной сурьмы, в частности меглюмин антимониат (глю- кантим). Лечение проводят путем внутримышечных инъекций из рассчета 20 мг Sb на 1 кг массы тела в день в течение не менее 20 дней. Длительность курса лечения варьирует в разных странах.

Для оценки эффективности лечения исследуют аспираты с 14- дневным интервалом. При неэффективности препаратов сурьмы применяют пентамидин или амфотерицин В.

В тех случаях, когда грубые кожные рубцы приводят к деформации или вывороту век, В.С. Беляев и В.В. Веретенникова (1995)[7] рекомендуют произвести хирургическое иссечение рубцов, а затем пересадку кожи.

При вторичной бактериальной инфекции дополнительно назначают антибактериальные препараты, а при анемии — препараты железа, компалон, витамины, в особо тяжелых случаях производят переливание крови или эритро- цитной массы.

Для местного лечения используют мазь амфотерицина В 30 000 ЕД/г и раствор 3-8 мг/мл (изготовление ex tempore) для смазывания век, закладывания мази и инстилляций раствора в конъюнктивальную полость 3-4 раза в сутки; для субконъюнктивального введения применяют раствор амфотерицина-В, содержащий 0,5-1 мг/0,5 мл, для интравитреального введения —0,1 мл. При обширных поражениях различных структур органа зрения амфотерицин-В вводят внутривенно капельно по 0,5-1,0 мг/кг в сутки. При иридоциклите для расширения зрачка и предотвращения образования задних синехий используют мидриатики (инстилляции в конъюнктивальный мешок 2-3 раза в сутки или субконъюнктивальные инъекции): атропин (атромед, 1% глазные капли и 0,1% раствор для инъекций), фенилэфрин (ирифрин, 2,5% и 10% глазные капли или 1% раствор мезатона для инъекций). В случае поражения роговицы применяют препараты, улучшающие ее регенерацию: 4% раствор тауфона, 20% гель солкосерила, 5% мазь «Корнерегель». Применяются нестероидные противовоспалительные средства в виде инстилляций (0,1% раствор диклофенака натрия — наклоф 3-4 раза в сутки, индоколлир).

П р о ф и л а к т и к а.

Основной профилактикой является борьба с переносчиками—москитами, включающая мероприятия по снижению численности их популяций, а также мероприятия по уменьшению контакта между человеком и москитами, борьба с резервуарными хозяевами инфекции—грызунами, изоляция бродячих собак, активное выявление и лечение инфицированных лиц.

VII.