Лейшманиозы (общая характеристика)

Лейшманиозы — группа протозойных заболеваний кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, вызываемых простейшими рода Leishmania и передающихся москитами рода Phlebotomus (лейшманиозы Старого Света) и Lutzomyia (лейшманиозы Нового Света).

Лат. — leishmaniosis.

Англ. — leishmaniasis.

Краткие исторические сведения. Хотя кожный лейшманиоз был известен издавна, первое научное описание этой болезни сделал в 1745 г. английский врач Pococke в Сирии.

XIX в., столь богатый научными открытиями в медицине, принес немало сведений и о лейшманиозе. Интерес к этой инфекции был обусловлен тем, что в различных странах мира были зарегистрированы вспышки сходных по клинике заболеваний с высокой летальностью. Одна из самых тяжелых эпидемий была зарегистрирована в Индии в 1870 г.

B 1885 г. Cunningham, а несколько позднее и независимо друг от друга ординатор Ташкентского военного госпиталя П. Ф. Боровский (1898) и Wright (1903) дали детальное описание паразитов, обнаруженных в биоптатах пораженной кожи у больных лейшманиозом. Некоторые клинические формы кожного лейшманиоза получили впоследствии название язвы Боровского I и II типов, а русский врач E. И. Марциновский в 1909 г. для того чтобы доказать заразную природу заболевания, поставил опыт по самозаражению и заболел.

B 1903 г. В. Leishman и С. Donovan почти одновременно сообщили в печати о своих находках в селезенке больных кала-азаром (одно из названий висцерального лейшманиоза) паразита, который позже был назван Leishmania donovani в честь этих исследователей. R. Ross (1903) отнес данных возбудителей к новому роду Leishmania.

B конце XIX — начале XX в. появляется серия сообщений о подобных находках в различных регионах земного шара. Так, в 1903 г. Bmmpt выявил возбудителя суданского лейшманиоза, а возбудитель бразильского лейшманиоза слизистых оболочек Leishmania brasilien- sis был описан Vianno в 1911 г.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

436 --------------------------------------------------------------------

Изучению цикла развития лейшманий, превращению амастигот в промастиготы посвящены работы Rogers (1904).

Pressot (1905), Wenyon (1911) высказали предположение о возможной роли москитов в распространении лейшманиозов. E. Ser- gent совместно с L. Parrot и A. Donatien (1921) удалось экспериментально доказать это предположение. Они вызывали заболевание у добровольцев, втирая в их скарифицированную кожу материал из растертых москитов, инфицированных при кровососании больных кожным лейшманиозом.

Многочисленные исследования позволили не только расширить представление о зоне распространения лейшманиозов, но и показать, что существуют различные клинические формы заболевания и течение болезни в различных регионах имеет свои особенности.

Постепенно совершенствовались и методы диагностики лейшманиозов. C 1926 г. стал применяться кожный тест, предложенный Montenegro.

B последние годы появилось значительное количество работ, посвященных более углубленному изучению эпидемиологии, клиники и иммунологии лейшманиозов, а также разработке более эффективных способов лечения и профилактики болезни.

Актуальность. Точно определить географическое распространение различных форм лейшманиозов и установить частоту их выявления довольно трудно, так как во многих странах это заболевание не подлежит обязательной регистрации. Известно, что лейшманиозами ежегодно заболевают не менее 400 тыс. человек в 80 странах мира. Всего в мире больных лейшманиозами насчитывается около 40—60 млн.

Существуют проекты развития новых территорий Старого Света и Нового Света, что обусловит приезд новых неиммунных лиц на неблагополучные территории и вероятность их инфицирования.

По мере накопления сведений об этой группе заболеваний возникают новые вопросы, связанные с особенностями клинического течения лейшманиозов в разных регионах, особенностями формирования природных очагов, иммунитетом у переболевших. И если раньше совершенно жесткое деление лейшманиозов на кожный и висцеральный проводилось в значительной степени с учетом вида возбудителя, то эксперты ВОЗ (1986) высказывают мнение, что «возбудители висцеральных форм болезни могут вызвать кожные поражения, а возбудители кожных форм — поражения внутренних

органов». Требует уточнения и мнение о возможности существования чисто антропонозных инвазий.

Широкое распространение лейшманиозов, длительный инкубационный период (при некоторых формах: — до 2 лет), тяжесть течения и большая частота неблагоприятных исходов в нелеченых случаях, слабая осведомленность практических врачей об этой инфекции делают целесообразным более глубокое знакомство медиков всех специальностей с данной патологией.

Вероятность завоза инфекции в наш регион достаточно велика, учитывая то, что лейшманиозы встречаются на путях наиболее активной торговой и туристической миграции населения.

Этиология. Возбудитель относится к типу Sarcomastigophora, подтипу Mastigophora, классу Zoomastigophorea, отряду Kinetoplastida, семейству Trypanosomatidae, роду Leishmania.

Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев в виде двух стадий — амастиготной (осуществляется безжгутиковой, или тканевой, формой паразита и проходит в организме позвоночного животного и человека) и промастиготной (жгутиковой), которая протекает в теле переносчика возбудителя — москита.

Амастиготы (а + греч. mastigos — бич, кнут, т. e. «без бича») имеют овальную или круглую форму, 2—6 мкм в диаметре, ближе к центру или сбоку у паразита расположено ядро, недалеко от которого лежит кинетопласт (ДНК-содержащая органелла), имеющий форму короткой палочки или округлого тельца.

Москиты заражаются при заглатывании амастигот с кровью больного животного или человека. B кишечнике москита амастиготы трансформируются в промастиготы: они приобретают жгутик, удлиненную, веретенообразную форму, увеличиваются их размеры (10—15 • 2—4 мкм). B протоплазме клетки содержатся ядро и кинетопласт, около которого берет начало жгутик. Конец промастиготы, от которого отходит жгутик, имеет заостренную форму, а противоположный — закруглен. Размножаются они в кишечнике москита продольным делением, проникая затем в глотку комара.

При окраске по Романовскому — Гимзе протоплазма амастиготы и промастиготы лейшманий окрашивается в голубой или голубовато-фиолетовый цвет, а ядро, кинетопласт и жгутик — в красный или красно-фиолетовый.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

438 ---------------------------------------------------------------------

Лейшмании культивируются в культурах клеток при температуре + 37 °С в форме амастигот, на бесклеточных средах — при температуре + 22... + 27 °С в форме промастигот. Для культивирования лейшманий наиболее широко используется среда NNN (Нови-Ниль- Николь). При выращивании рекомендуют добавлять в среду антибиотик, чтобы уничтожить конкурирующую микробную флору (кроме амфотерицина B1 обладающего ингибирующим действием на рост лейшманий). Ha среде NNN обильный рост наблюдается на 7—21-й день. Хранить культуры можно при температуре + 18 0C1 но с обязательными пересевами через каждые 25—30 дней, иначе они погибают.

Лейшмании имеют общие антигены с микобактериями и трипаносомами, что может в некоторых случаях быть причиной диагностических ошибок при постановке серологических реакций.

Глубокие исследования по изучению отдельных штаммов лейшманий показали, что они адаптированы к разным видам животных, обладают разной тропностью к различным органам и тканям. Существуют лейшмании, которые циркулируют только между животными. Есть штаммы паразитов животных, не патогенные для человека, но которые могут служить источником иммунизирующих агентов.

Единой классификации лейшманий еще нет. Представленная ниже классификация (табл. 23) является одной из многих, она основывается на некоторых биологических особенностях лейшманий и связанных с этим особенностях распространения и клинического течения болезни, позволяющих объединять их в определенные комплексы.

Паразиты комплексов L. mexicana и L. braziliensis различаются характером роста в культуре, особенностями течения заболевания у инфицированных хомячков. Золотистые хомячки высокочувствительны также к L. donovani. При внутрибрюшинном заражении материалом, содержащим амастиготы, эти животные не позднее чем через 6 мес всегда погибают. Биологический метод (заражение хомячков) используют, когда имеется небольшое количество паразитов в исследуемом материале. Мыши нечувствительны к лейшманиям.

Сейчас появились методы по типированию штаммов с помощью изоферментного анализа и определения плотности неоседающей ДНК.

Эпидемиология. Источник инвазии — больной человек, собаки и дикие млекопитающие из отрядов хищников и грызунов.

Лейшманиозы — трансмиссивные болезни. Переносчиками возбудителей болезни являются самки москитов нескольких видов рода Phlebotomus, а в странах Нового Света — рода Lutzomyia.

*■ • Москиты — двукрылые, мелкие насекомые, обитающие в субтропических и тропических регионах всех частей света. Кровью пита-

Таблица 23. Лейшманиозная инфекция у человека и ее клинические синдромы, распространение, резервуары и переносчики (J. D. Chulay1 1991)

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

Продолжение табл. 23

ются только самки. B странах с более умеренным климатом москиты активны только в теплый период года, в тропических странах — круглый год. Среди москитов имеется значительное число сухолюбивых видов, заселяющих засушливые районы. Москиты — преимущественно сумеречные и ночные насекомые, но иногда они могут нападать на человека и в дневное время.

Заражаются москиты лейшманиями, питаясь кровью человека или животных, больных лейшманиозом. Амастиготы в желудке переносчика к концу 1-х суток превращаются в промастиготы, которые, размножаясь в кишечнике, проникают в растянутую глотку, где концентрируются. Оттуда при кровососании подвижные промастиготы проникают в организм позвоночного, превращаясь в амастиготы.

Самка москита становится заразной через 6—8 сут после крово- сосания на больном, паразиты сохраняются в организме насекомого в течение всей его жизни.

Больной человек при отсутствии переносчика опасности для окружающих не представляет.

Выделяют очаги лейшманий сельского типа (основной источник — дикие животные) и городского (основной источник — собаки).

Детальное представление об эпидемиологических особенностях лейшманиозов с учетом вида возбудителя дает табл. 23.

Как видно из табл. 23, большинство лейшманиозов — зоонозы, резервуаром возбудителей являются дикие или домашние животные. Мнение о возможности существования незоонозных инвазий основывалось на том, что в природе не были обнаружены резервуары инвазии. Однако исследования последних лет заставили пересмотреть некоторые устоявшиеся взгляды. Так, сейчас уточняется роль собак в возрождении кала-азара в Индии. Детский кала-азар в Ираке считался ранее незоонозной инвазией, но сейчас доказано участие в эпидпроцессе крыс.

Классификация. C учетом особенностей клинического течения выделяют:

— висцеральный лейшманиоз;

— кожный лейшманиоз;

— кожно-слизистый лейшманиоз.

B пределах каждой из этих клинических форм существуют некоторые классификационные особенности, о которых будет сказано в соответствующих разделах.

Лейшманиозы имеют тенденцию к хроническому течению, но возможны острые и затяжные формы.

Заболевание может протекать в манифестной форме и субклинически, поэтому факт перенесенного заболевания устанавливается

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

442 ---------------------------------------------------------------------

на основании изучения иммунологических показателей (серологические реакции, кожные тесты).

По степени тяжести заболевание может протекать:

— в легкой форме;

— средней тяжести;

— тяжелой.

Критерии тяжести — длительность течения, степень кахексии, тяжесть гематологических нарушений, характер осложнений.

Лейшманиозы часто протекают как микст-патология одновременно с другими протозойными (амебиаз, малярия) или бактериальными (брюшной тиф, туберкулез и др.) инфекциями.