Висцеральный лейшманиоз как СПИД-ассоциированнная инфекция
Висцеральный лейшманиоз как СПИД-ассоциированнная инфекция имеет одно важное принципиальное отличие от остальных оппортунистических инфекций, а именно - он не контагиозен, т.е. не передается непосредственно OT источника инфекции к здоровому человеку.
Будучи зоонозом по основным хозяевам (шакал, лиса) и передаваясь только с помощью переносчиков (москитов), BJI приурочен почти исключительно к сельским местностям и относительно редко поражает горожан. И поскольку иммуносупрессивные состояния в настоящее время развиваются чаще у горожан (в том числе и на фоне ВИЧ-инфекции), то вероятность инфицирования L.infantum лиц с иммунодефицитом оказывается намного более низкой, чем условно-патогенными микроорганизмами, передающимися фекально-оральным, воздушно-капельным или контактным путем. И тем не менее в странах Южной Европы возникла уникальная ситуация: прогрессивно растет частота смешанной инфекции ВЛ/ВИЧ. Здесь в начале 90 гг. 25-70% случаев BJI взрослых оказались связанными с ВИЧ-инфекцией и 1,5-9% больных СПИДом страдают свежеприобретенным или реактивировавшимся ВЛ. Из 692 учтенных случаев ко-инфекции около 60% приходилось на Испанию и почти по 20% на Италию и Францию. Подавляющее большинство случаев коинфекции (90%) приходилось на мужчин в возрасте 20-40 лет. B момент установления диагноза более чем у 90% больных число Т4-лимфоцитов было ниже 200 в мм3. C клинической точки зрения важно, что почти у половины всех больных серологические тесты были негативными и, наоборот, у 3A больных лейшмании обнаруживались в крови, в 88% в коже, в 96% — в кишечном тракте, в 100% - в плевральной жидкости. Эти эктопические находки свидетельствовали о широкой диссеминации возбудителя ВЛ у больных СПИДом.
Причины того, что ВЛ более не является детской инфекцией в Южной Европе следующие: а) возросшая плотность населения в пригородных зонах городов, в которых всегда больше москитов и собак; б) вынос ВИЧ инъекционными наркоманами из городов в пригороды и сельскую местность.
Течение ко-инфекции ВЛ/ВИЧ также отличается рядом особенностей: а) быстрым развитием манифестных признаков болезни; б) укорочением срока продолжительности жизни больных с ко-инфекцией (13 месяцев); в) слабой податливостью лечению традиционными анти- лейшманийными препаратами.
Из альтернативных препаратов применяют пентамидин (4 мг/кг/д через день в течение 4-11 недель) и амфотерицин B лизосомальный (1,5 мг/кг/д в течение 21 дня или 3-4 мг/кг/д в течение 10 дней). Целесообразность применения аллопуринола, у-интерферона и др. еще не может считаться доказанной.
C целью предупреждения рецидивов, поддержания приемлемого качества жизни, уменьшения побочных действий начали проводить поддерживающую терапию с помощью 5-валентной сурьмы (суммарно 850 мг ежемесячно), пентамидина (2 мг/кг каждые 2 недели или 4 мг/кг ежемесячно), аллопуринола ежедневно (суммарно 300 мг), амфотерици- на B лизосомального (3 мг/кг каждые 2 недели) или итраконазола (суммарно 300 мг).
B России в 1999 г. нами был диагностирован первый случай ко-ин- фекции ВЛ/ВИЧ, краткое описание его приводится ниже.
Случай 2. Больной C., 39 лет, обратился с жалобами на резкую слабость, быструю утомляемость, лихорадку до 37,5-39°С в течение 4-х месяцев, ознобы, спазм при глотании твердой пищи, похудание на 8 кг, появление высыпаний на коже коричневого цвета, ухудшение остроты зрения, снижение памяти. Чувствует себя больным с конца сентября 1996 г. B сентябре появилась слабость, быстрая утомляемость, в последней декаде ноября стала повышаться температура тела до 39°С. Принимал аспирин, колдрекс - без эффекта. B дальнейшем лихорадка приобрела истощающий характер, сопровождалась профузными ночными потами, мышечными болями, слабостью, ухудшением зрения (пелена перед глазами, двоение при чтении). Постепенно присоединились боли в эпигастрии и левом подреберье. B конце декабря возник эпизод диареи с кратностью стула до 5-6 раз в сутки, тошнотой, продолжавшийся 1,5-2 недели. Стул носил водянистый характер, с примесью слизи, с неприятным зловонным запахом.
Больной начал терять в весе. B результате самолечения бисептолом стул нормализовался, однако самочувствие не улучшалось: беспокоили постоянные загрудинные боли, жжение, появилось ощущение «спазма, комка в горле» при глотании твердой пищи, извращение вкуса (любая съеденная пища воспринималась больным как пересоленная). По производственной необходимости продолжал работать, невзирая на плохое самочувствие. Обратился в поликлинику по месту жительства в сере-дине января 1997 г. Проведена ЭГДС - выявлен фибринозный эзофагит. C диагнозом «лихорадка неясного генеза» больной был госпитализирован. Клинический анализ крови от 3.02.97: Hb - 86 г/л, эритроциты - 3,2 x 10|2/л, цветовой показатель 0,8, лейкоциты - 3,2 x lO’/л, нейтрофилы: юные 1%, палочкоядерные 10%, сегментоядерные 53%, лимфоциты 29%, моноциты 7%, СОЭ - 3 мм/час. Рентгеноскопия желудка от 4.02.97: смещение кверху и концентрическое сужение антрального отдела желудка, отсутствие перистальтики, затруднение эвакуации из двенадцатиперстной кишки. Опухоль нижней трети желудка? KM от 3.02.97: в макрофагах были обнаружены амастиготы Leishmania infantum.
Эпиданамнез: в 1987 г. пациент посещал Новый Афон (Грузия), в 1989 г. - Астрахань; в течение последних 16-17 лет часто проводил лето в Крыму (район Коктебеля). Последний раз был в Крыму в июле-августе 1996 года. Здесь пациент ходил в горы, посещал пещеры, неоднократно находился в районах свалки строительного мусора, отмечая в указанных местах обилие москитов. Больной С. - уроженец Подмосковья, был женат 3 раза (первый и последний раз - гражданский брак), последний брак длится около года. До последнего брака имел многочисленные половые контакты с партнерами различной сексуальной ориентации (со слов пациента подвергался изнасилованию). Переливаний крови и кровепродуктов, оперативных вмешательств, употребления наркотиков в/в отрицает. 20 лет назад перенес гонорею.
Диагноз висцерального лейшманиоза был подтвержден паразитологически; для специфической терапии больной переведен в инфекционное отделение МГКБ им.
С.П.Бот- кина. Состояние тяжелое. Истощен, тургор тканей снижен, мышечный тонус ослаблен, температура тела - 38°С, кожные покровы и слизистые оболочки бледные, субъиктерич- ность склер. Ha коже левого предплечья, левого бедра и голени, на передней и задней поверхности грудной клетки, на верхних конечностях, в области шеи, нижнем веке и на слизистой твердого неба отмечаются высыпания в разной стадии развития - от мелких, величиной с булавочную головку, до 2-10 мм в диаметре; от бледно-розовых до темно-коричневых и синюшных. B области коренных зубов и на слизистой ротоглотки белесоватые крошковидные наложения, с трудом снимающиеся шпателем. Полиаденопатия: увеличение шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых лимфатических узлов, мягко-элас- тической консистенции, не спаянных с кожей, размером от 5 до 30 мм в диаметре. Затылочные и подмышечные узлы - плотные, размером с горошину и больше. Ha коже и слизистой губ герпетические высыпания в стадии корочек, в области угла рта - язвенный дефект, покрытый корочкой, в области стоп - шелушение, сухость кожи, корки. Язык сухой, обложен плотным беловатым налетом. Живот увеличен в объеме, печень выступает из-под края реберной дуги на 5-6 см, плотновата, безболезненна. Селезенка увеличена на 6-7 см, плотная, болезненная. Пастозность голеней и стоп. B нервно-психическом статусе - заторможенность, вялость, ухудшение памяти, снижение остроты зрения.Клинический анализ крови от 8.02.97: Hb - 84 г/л, эритроциты - 2,96 x 10'7л, тромбоциты - 174000, лейкоциты - 3,9 x 107л, нейтрофилы: палочкоядерные 9%, сегментоядерные 51%, эозинофилы 1%, лимфоциты 32%, моноциты 7%, СОЭ - 18 мм/час. Обнаружены антитела к HCV. Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, альбумины - 29%, глобулины: Ct1 - 6%, ос2 - 12%, P - 12%, у — 41, сахар - 3,3 ммоль/л, общий билирубин - 7 ммоль/л, тимоловая проба - 28, мочевина - 8,4 ммоль/л, креатинин - 1 мкмоль/л, К* - 4 ммоль/л, Na* - 136. Общий анализ мочи: удельный вес 1015, мутная, белок 0,24%. Иммунный статус от 11.02.97: T3 - 427; T19 - 33; T4 - 38; T8 - 360; T47T8=0,11; активные Т-лим- фоциты - 125; NK - 60; IgA - 2,73; IgM - 2,2; IgG - 22,7; ЦИК - 480; серомукоид - 235,9.
Реакция Вассермана отрицательная. Обнаружены Ат к ВИЧ. Рентгеноскопия грудной клетки от 14.02.97: легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных теней. Усиление легочного рисунка преимущественно за счет сосудистого компонента. Двусторонняя (специфическая?) интерстициальная пневмония. УЗИ от 11.02.97 - умеренная ге- патомегалия, диффузное изменение поджелудочной железы, выраженная спленомега- лия. Пункция левого подмышечного лимфатического узла - лейшмании не найдены.Стоматолог: рецидивирующий афтозный стоматит. Отоларинголог: на мягком небе слева определяются элементы пигментированной поверхности, аналогичные элементам на коже. Гортань: дополнительная ткань с элементами сосудов, размерами от 2,5 x 1,5 см, на средней язычковой миндалине, синюшного цвета.
Диагноз: данные эпиданамнеза в сочетании со следующими симптомами и признаками - длительная лихорадка, ночная потливость, диарея, похудание, полиаденопатия, ге- патоспленомегалия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения указывают на ВИЧ-инфек- цию, подтвержденную с помощью ИФА и иммуноблота. Стадию СПИДа определяют: выявленные висцеральный лейшманиоз, диссеминированная CK, инфекция HS, кандидоз (гингивостоматит, ангулярный хейлит, глоссит, ларингит, эзофагит), специфическая пневмония.
C 8.02 по 17.02.97 терапия BJI глюкантимом по 5 мл в/м x 3. Получал также: клафоран 1,0 X 2 в/м X 10, нистатин 500000 ЕД x 4 x 10 перорально, глюкоза + вит B1, B6, С, раствор Филлипса, гемодез 400 мл в/в капельно х 7, местно - ацикловировая мазь, обработка полости рта содовым раствором, фурациллином. При лечении глюкантимом некоторое улучшение самочувствия: температура тела нормализовалась, уменьшилась слабость, снизилась интенсивность болей в эпигастрии, несколько улучшилось зрение (может читать газету). B дальнейшем больной переведен в Центр по борьбе и профилактике со СПИДом для проведения специфической антивирусной терапии. Спустя 6 месяцев он умер от диссеминированной микобактериальной и цитомегаловирусной инфекции.
Вероятнее всего заражение больного произошло в предгорьях Крымских гор, в окрестностях села Планерское (Коктебель). Два факта не вызывают сомнения: первый - у нашего пациента имела место смешанная ВЛ/ВИЧ инфекция; второй - ВЛ на фоне иммуносупрессии, индуцированной ВИЧ, протекал у взрослого человека клинически выражено (манифестно).
Еще по теме Висцеральный лейшманиоз как СПИД-ассоциированнная инфекция:
- Лейшманиоз висцеральный
- Криптоспоридиоз как СПИД-ассоциируемая инфекция
- Пневмоцистоз как СПИД-ассоциируемая инфекция
- Токсоплазмоз как СПИД-ассоциируемая инфекция
- Изоспороз как СПИД-ассоциируемая инфекция
- Leishmania donovani Заболевание: висцеральный лейшманиоз
- ВИЧ-инфекция и СПИД
- Протозойные СПИД-ассоциируемые инфекции
- 1. ВИЧ-инфекция и СПИД.
- Эпидемия ВИЧ/СПИД/ТБ как особый вид катастрофы.
- Поражения кожи при ВИЧ/СПИД - инфекции.