Кожные лейшманиозы
Кожные лейшманиозы (KJI) - трансмиссивные протозойные инфекции, вызываемые дерматотропными простейшими рода Leishmania.
Жизненный цикл их возбудителей происходит в двух хозяевах: беспозвоночном (насекомом) и в позвоночном (различных млекопитающих), см.
рис.2-2. B Евразии различают две формы кожных лейшманиозов: антропонозную и зоонозную (рис.14-1).У этих нозоформ много общего, но имеются и серьезные различия (табл.14-1). Их возбудители передаются москитами, лейшмании локализуются в коже и вызывают сходную патологию. Различия между двумя нозоформами: а) позвоночные хозяева разные, человек при антропонозном и грызуны-песчанки при зоонозном (человек при зоонозном КЛ является случайным хозяином); б) язва при зоонозном КЛ «мокнущая», при антропонозном - «сухая»; в) антропонозная нозоформа распространена в «старых» городах, зоонозная - в сельских населенных пунктах, расположенных в зоне пустынь; г) очаги антропонозной нозоформы относительно легко поддаются оздоровлению, очаги зоонозной - чрезвычайно трудно, если вообще их можно оздоровить.
КЛ антропонозный завозится в РФ из городов Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока. Ha территории стран Содружества (Азербайджан, Туркменистан) он практически полностью ликвидирован.
Возбудитель - L.tropica, переносчик москит Phlebotomus sergenti.
Патогенез. Поражение на коже, лейшманиома, проходит три стадии: красного или бурого бугорка (стадия пролиферации), сухой язвы (стадия деструкции) и рубца (стадия репарации). Внешний вид этих поражений представлен на рис.14-2. Инкубационный период 2-6 месяцев. Бугорок существует 3-6 месяцев, поверхность его покрывается чешуйчатой корочкой, под которой образуется кратерообразная ямка. Возникшая язва окружена валиком - инфильтратом, за счет его распада язва увеличивается в размере. Отделяемое язвы скудное, серозно-гнойное. Из первичных очажков поражения лейшмании могут распространяться до регионального узла, образуя бугорки обсеменения и вызывая лимфангиты.
У больных пожилого возраста могут развиться лейшмани-Таблица 14-1
Сходства и различия
между антропонозным и зоонозным кожными лейшманиозами
| Признаки | Нозоформы | |
| антропонозная | зоонозная | |
| Возбудитель | Leishmania tropica | Leishmania major |
| Вирулентность | Умеренная | Высокая |
| Инкубационный период | Продолжительный, 2-6 мес. | Короткий, 1-3 нед. |
| Очаг поражения и его эволюция | Лейшманиома: бугорок ^> язва ^ рубец | |
| Течение инфекции | Хроническое; бугорок не изъязвляется в течение нескольких месяцев, язва «сухая», с незначительным отделяемым. Нередко по краю язвы появляются воспалительные бугорки/рубцы. | Острое; бугорок быстро (через 5-10 дней) изъязвляется, язва «мокнущая», с обильным отделяемым, по краю язвы часто мелкие высыпания (бугорки обсеменения). |
| Число язв | Единичные, редко множественные | Часто множественные на разных участках тела. |
| Лимфангиты | Редко | Часто |
| Продолжительность развития лейшманиомы | До года и более («годовик») | Около полутода |
| Постинфекционный иммунитет | Пожизненный, медленно формирующийся. Возможно развитие вялотекущего ту- беркулоидного лейшманиоза. | Пожизненный, протективный против обеих нозоформ. |
омы огромных размеров на лице, кистях и стопах, напоминающие лепрозные бугры или крупные бородавки (бородавчатый лейшманиоз).
Как правило, через 5-7 месяцев эти инфильтраты рассасываются. Рубец появляется на периферии язвы, процесс рубцевания обычно завершается к концу годичного срока, отсюда одно из местных названий - «язва- годовик». Количество язв редко превышает 1-3, максимум - 8-10. Поражается чаще всего лицо и верхние конечности.Клиника. Основной ущерб здоровью пациента связан с косметическим дефектом, особенно неприятным, если рубец развивается на носу, на веке и т.п. Внешний вид рубца «штампованный», если он образовался на язве, не осложненной вторичной инфекцией, его нетрудно отличить от рубцов на язвах другой этиологии.
Ущерб здоровью от язв, особенно если они не осложнены вторичной инфекцией, невелик. Он может приобрести серьезное значение в случае множественных язв, локализующихся на суставах, кистях и других час-
тях тела, с помощью которых осуществляется трудовая деятельность. Иная ситуация возникает при локализации язв на лицевых частях, захватывающих слизистые или хрящевые образования. Заживление таких язв приводит к образованию обезображивающих внешний вид больного рубцов и/или дефектов в тканях. Исправление таких дефектов - задача хи- рургов-косметологов.
Рисунок 14-2
Стадии лейшманиомы
Лейшманиомы редко локализуются на слизистых. B главе 9 был приведен случай самонаблюдения О.И.Келлиной (результат поражения слизистой глаза при экспериментировании с культурой L. tropica).
КЛ зоонозный (завозится в РФ из стран Ближнего и Дальнего зарубежья, чаще всего из Туркменистана и Узбекистана) вызывается L.major, переносчиком служит Phlebotomus papatasi, природным резервуаром возбудителя - грызуны (песчанки и др.). Жизненный цикл изображен на рис.2-2.
A - стадия бугорка
(давность 2 месяца);
Б - стадия язвы
(давность 9 месяцев);
B - стадия рубцевания (давность 1 год)
Инкубационный период короткий (несколько дней - 2-3 недели). Ha месте укуса москита возникает бугорок красно-коричневого цвета, который быстро растет, достигает размеров 10-15 мм.
От фурункула отличается слабой болезненностью. Распад бугорка происходит быстро. Под его корочкой обнаруживается язва размером 2 x 3 мм, окруженная инфильтратом. Последний быстро распадается вследствие некроза.Размер язвы достигает 10-15 см, ее отделяемое - сукровичный экссудат. Лейшманиома эволюционирует в течение 2-5 месяцев, процесс заканчивается эпителизацией и образованием рубца. Число язв у одного больного может исчисляться десятками. Они локализуются на лице, конечностях, туловище, половых органах и т.д.
Эволюция поражений при обеих нозоформах контролируется клеточным иммунитетом. Следует отметить два аспекта постинфекционного иммунитета при лейшманиозах. Так, стерильный иммунитет развивается только в том случае, если все лейшманиомы завершили цикл своего развития, включая рубцевание язвы. Поэтому, соблюдая это условие, нежелательно прерывать полное развитие лейшманиом радикальным этиотропным лечением. Предпочтительно использовать местное лечение язв, всех, кроме одной, которая должна завершить рубцевание самостоятельно, без применения лечебных препаратов. Ha этом положении основывается искусственная иммунизация выезжающих в эндемичный очаг. Им вводят культуру лейшманий внутрикожно на закрытом участке тела и оставляют образовавшуюся язву без лечения до ее полного заживления.
Диагноз KJI непрост из-за малой типичности язв и отсутствия явных различий от язв иной этиологии. Паразитологическое подтверждение предположительного диагноза сводится к микроскопии биоптата из околоязвенного валика.
Лечение КЛ в разных странах проводят различными методами. Часто ограничиваются местными воздействиями: обкалыванием язв, применением мазей хлорпромазина (2%), паромомицина (15%) или клотри- мазола (1%). Реже применяют системные воздействия. Одно из них - инъекции препаратов окиси пятивалентной сурьмы в виде комплексного соединения сурьмы и глюконовой кислоты - стибоглюконата (пен- тостама) или глюкантима. Пентостам вводится в/в или в/м в дозе 20 мг/кг в течение 20 дней. Kypc может быть повторен через Юдней. Пентостам может быть заменен глюкантимом (начальная доза 50 мг/кг x 10-12 дней). Перорально применяют также кетоконазол (400 мг ежедневно - 4-8 недель).
