Лейшманиоз висцеральный

Висцеральный (детский, средиземноморско-среднеазиатский) лейшманиоз (BJI) - зоонозная протозойная инфекция, характеризующаяся хроническим течением, поражением лимфоидно-макрофагальной системы, спленомегалией, анемией и вторичной иммуносупрессией.

Возбудителем BJl является простейшее, Leshmania infantum. Ee жизненный цикл протекает поочередно в двух хозяевах: позвоночном (лисица, собака, шакал, человек) и в беспозвоночном (разных видах москитов). B позвоночном хозяине она обитает внутриклеточно, по преимуществу в макрофагах, в форме амастиготы, в моските - в кишечнике, в форме подвижной промастиготы, снабженной жгутиком.

BJI - паразитарный ретикулогистиоцитоз. После введения москитом промастигот в кожу, в месте укуса образуется бледно-розовый или слегка пигментированный узелок, содержащий амастиготы. Его появление обычно остается незамеченным и в дальнейшем инфекция висцерализуется. Поражаются селезенка, печень, КМ, лимфатические узлы.

Течение инфекции. Болеют ВЛ, распространенным в республиках СНГ, в Южной Европе и северной Африке, в основном дети. Что касается взрослых, то они болеют относительно редко, среди них обнаружен большой процент лейшманиеносителей, точнее лиц с латентной инфекцией. Инкубационный период при манифестном течении инфекции колеблется в пределах от 1 месяца до 1 года. Постепенно развивается и нарастает слабость, появляется легкая желтушность, длительный субфебрилитет. Вследствие гиперплазии лимфоидно-макрофагальной системы развивается анемия, лейкопения, гранулоци- топения, гипергаммаглобулинемия, резко увеличивается селезенка (рис.28-1)(анемикоспленомегалическая стадия инфекции). Лихорадка принимает неправильный характер (см. рис.11-1), существенно увеличивается печень. B терминальной (кахектической) стадии болезни наступает резкое истощение больного, снижение мышечного тонуса, усиливается поражение КМ, развивается вторичное иммуно- дефицитное состояние.

Случай 1. 37-летнюю женщину лечили в 1978 г. кортикостероидами по поводу аутоиммунного васкулита. B 1980 r. назначили циклофосфамид, отмененный в 1983 г. в связи с возникновением побочных реакций на препарат. B июне 1987 r. она провела отпуск в эндемичной по ВЛ области. Обратилась к врачу по поводу хронической лихорадки. При обследовании обнаружено: Hb - 100 г/л, лейкоциты - 2,8 X 107л, лимфоциты - 0,375 x 107л, T4 - резко снижены - 0,33 х107л, T4/T8=0,36, сывороточный IgG - 33 г/л. Повторное исследование на ВИЧ и аутоантитела отрицательно. B биоптате печени и KM обнаружены лейшмании. B сыворотке крови - антилейшманийные антитела. Назначено лечение глюкантимом, которое пришлось прервать на 11 день в связи с аллергической реакцией. Через месяц лечение продолжено пентамидином. Титры Ат прогрессивно снижались в течение 18 месяцев, в биоптатах KM лейшмании более не обнаруживались. Число Т4-лимфоцитов несколько возросло, но оставалось существенно ниже нормы.

Рисунок 28-1 Данный случай наглядно пока-

Висцеральный лейшманиоз у ребенка ЗЫВаеТ, НаСКОЛЬКО реЗКО МОЖЄТ 9 месяцев (ориг. В.В.Лубовой) умеНЬШИТЬСЯ ЧИСЛО Т4-ЛИмфоцИТОВ

в отсутствие ВИЧ-инфекции, ЛИШЬ под влиянием ВЛ.

Вследствие выраженной гранулоцитопении активируется бактериальная флора, развиваются пневмонии, энтероколит, фурункулез, множественные абсцессы, язвенные поражения слизистой полости рта, кишечника. B отсутствие лечения больные погибают.

Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичной области) и клинической картине. Дополнительную информацию дает серологическое обследование с помощью НРИФ или РЭМА. Окончательный диагноз устанавливается с помощью пункции грудины, эпифиза большеберцовой кости или трепаноби- опсии тазовой кости. ДД следует проводить с малярией, сепсисом, бруцеллезом, болезнями крови.

Лечение проводят в основном препаратами 5-валентной сурьмы. Солюсурьмин вводят в/м или в/в в виде 5% или 20% раствора, в первые 3 дня lU часть терапевтической дозы (суточная доза - 0,1 г/кг порошка, курсовая - 1,4-1,6 г/кг), с 4 дня - полную дозу. Kypc лечения - 1,5-3 недели. Применяется также глюкантим - глубоко в/м ежедневно по 60- 100 мг/кг. Курслечения - 12-15 дней. При неэффективности препаратов сурьмы применяют пентамидин в дозе 4 мг/кг в/м или в/в ежедневно или через день, всего 10-15 инъекций.

Эпидемиология. У позвоночных животных BJI протекает как системная инфекция с вовлечением кожи, что предопределяет их важную роль как источников заражения москитов. У инфицированных людей лейш- мании в крови обнаруживаются редко и москиты на людях обычно не заражаются.

Ареал L.infantum очень широк и включает страны Центральной Азии (Узбекистан, Казахстан и др.), Средиземноморья (Греция, Испания, Франция, Италия и др.) и Ближнего и Среднего Востока (Ирак, Иран и др.). Выделяют 3 типа очагов в этих странах: природные (резервуар возбудителя — шакалы и лисы); полусинантропные или сельские (в циркуляцию возбудителя включается собака) или городские (основной резервуар - собака, иногда - человек).