Возбудители лейшманиозов

Таксономия. Лейшмании относятся к одноименному роду Leischmania, подтипу Mastigophora, классу Zoomastigophora, отряду Kinetoplastida. Различают четыре группы лейшманий. 1. Группа L.

L. mexicana - mexicanica, amazo- nensis, venezuelensis и др.; в группе L. brasiliensis - brasiliensis,

Рис. 12. Амастиготы (а) и промастиготы (б) лейшманий:

1 - ядро; 2 - кинетопласт; 3 - ризопласт; 4 - базальное тело жгута; 5 - жгутиковый карман; 6 - жгут

panamensis и др.

Морфология. Лейшмании морфологически тождественны. В их жизненном цикле различают две последовательно сменяющиеся стадии развития: безжгутиковую (лейшманиальную) стадию ама- стигот, паразитирующих внутриклеточно в коже, слизистых оболочках, селезенке, печени, лимфоузлах, костном мозге человека и других позвоночных хозяев; и жгутиковую (лептомонадную) стадию промастигот, размножающихся в просвете кишечника москита и скапливающихся в его глотке спустя 9-10 дней (рис.

Амастиготы имеют овоидную или округлую форму диаметром 2-5,5 мкм, а промастиготы - веретенообразную, длиной 12-20 мкм и шириной 1,5-3,5 мкм. Те и другие формы лейшма- ний в цитоплазме содержат ядро с 1-2 ядрышками, палочковидный кинетопласт и примыкающее к нему базальное тело жгутика; у амастиготы - ризопласт (внутриклеточная часть жгутика), у промастиготы - жгут длиной 16-20 мкм, выходящий из тела через жгутиковый карман, образованный инвагинацией клеточной мембраны. Тело лейшманий покрыто трехслойной мембраной, под которой расположен слой из 100-200 микротрубочек.

По Романовскому - Гимзе цитоплазма лейшманий красится в серо-голубой цвет, ядро - в красно-фиолетовый, кинето- пласт - в темно-фиолетовый, ризопласт и жгут - в розовый. Размножаются лейшмании продольным делением надвое.

Клиника и эпидемиология. Висцеральный лейшманиоз, или болезнь кала-азар, развивается исподволь. Вслед за первичным аффектом (папулой) у больных появляется волнообразная лихорадка, бледность кожных покровов, увеличение селезенки, печени и лимфоузлов. В разгаре болезни кожа становится восковидной, иногда с землистым оттенком, а при гиперфункции надпочечников - темной (кала-азар). Больные теряют массу тела, у них развивается кахексия, появляются отеки и кровоизлияния в кожу и внутренние органы, кровотечения из носа и десен, резко ухудшаются показатели крови.

При отсутствии лечения больные погибают через 1,5-3 года.

У маленьких детей висцеральный лейшманиоз протекает в более тяжелой форме с явлениями интоксикации и прогрессивного поражения внутренних органов на фоне высокой температуры (39-40 °С) и заканчивается летальным исходом через 3-6 - 9-12 мес.

Нозологические формы кожных лейшманиозов начинаются с возникновения одиночной или множественных папул (бугорков), которые со временем подвергаются деструкции с образованием язв и их рубцеванием. Так, при лейшманиозах Старого Света они образуются на лице, шее и конечностях, изъязвляются через 3-5 мес., а рубцуются через год (антропонозный лейшманиоз) или же быстро некротизируются с полным рубцеванием язв через 5-6 мес.

Специфической особенностью лейшманиозов Нового Света является то, что лейшманиозные папулы, язвы и рубцы у мексиканцев обычно локализуются на ушах и приводят к грубым деформациям ушных раковин (кожная форма), а у бразильцев и панамцев - в области носогубного треугольника, где лейшманиозный процесс вызывает вначале деформирование рта и носа, заканчивающееся разрушением носовой перегородки, твердого нёба и деструктивными изменениями в глотке (кожно-слизистая форма, или эспундия).

Лейшманиозы - трансмиссивные эндемичные инвазии, распространенные в тропиках и субтропиках; спорадически встречаются на всех континентах, кроме Австралии. Источником висцерального лейшманиоза являются грызуны, лисы, шакалы и собаки (в Индии и Бангладеш - исключительно человек); зоонозного кожного лейшманиоза Старого Света - мыши, грызуны, песчанки; антропонозного (городского) - больные люди; кожного и кожно-слизистого Нового Света - лесные грызуны. Переносят лейшманиозы в Средней Азии москиты рода Phhbotomus, а в Центральной и Южной Америке - москиты Lutzomyia.

Лабораторная диагностика. Диагноз лейшманиоза основан на обнаружении: 1) амастигот в мазках из соскобов и отделяемого язв, пунктатов костного мозга и лимфоузлов, реже - из крови (кала-азар); 2) промастигот в мазках из культур, выросших на среде NNN, в которых лейшмании под иммерсионным микроскопом располагаются в виде звездчатых связок,

Рис. 13. Лейшмании:

а - безжгутиковые формы из язвы кожного лейшманиоза; б - жгутиковые культуральные формы

сцепленных переплетенными жгутами (рис. 13); 3) положительной РСК, РИФ, РНГА, РИА, ИФА с лейшманиозным антигеном; 4) кожно-аллергической пробы с лейшманином.

Культивирование. Лейшмании выращивают в культурах клеток и на кровяном агаре Николя - Нови - Ниля (900 мл дистиллированной воды, 14 г агар-агара, 6 г хлористого натрия, 10-25%-ной дефибринированной кроличьей крови - рН 7,4-7,6), засевая пунктаты костного мозга, грудины, лимфоузлов, печени и грануляционной ткани.

Патогенность. К лейшманиям чувствительны экспериментальные животные, но вызвать у них генерализованную инвазию удается не всегда. В положительных случаях паразиты обнаруживаются в селезенке, печени, костном мозге.

Иммунитет. При висцеральном лейшманиозе антитела начинают вырабатываться уже на ранних стадиях болезни. При кожных формах они обнаруживаются нерегулярно и, как правило, в низких титрах.

В процессе болезни возникает аллергизация организма. Больные зоонозным кожным лейшманиозом Старого Света реагируют положительной реакцией на лейшмании с 10-15-го дня болезни, антропонозным - на 6-м мес., а висцеральными формами - после перенесенной инвазии. Полную невосприимчивость к суперинвазии у больных зоонозной формой лейшманиоза можно констатировать на стадии язвы к 3-4-му мес. заболевания, а у больных антропонозной формой - на 10-12-м мес. После перенесенного висцерального лейшманиоза развивается стойкая невосприимчивость к реинфекции. Повторные за боле вания кожными формами лейшманиоза встречаются не чаще 2% случаев.

Профилактика и лечение. Профилактические меры направлены на обезвреживание источников инвазии, в частности уничтожение грызунов, изоляцию бродячих собак. В борьбе с москитами используются инсектициды и репелленты, защитная одежда.

Для профилактики кожных лейшманиозов используется живая вакцина; спустя 3 мес. у привитых вырабатывается прочный, практически пожизненный иммунитет.

Лейшманиозным больным назначают пентостам, солю- сурьмин или другие органические соединения пятивалентной сурьмы, которые, трансформируясь в трехвалентные, связывают Sff-группы белков, блокируя ферменты лейшманий, которые участвуют в гликолизе и цикле Кребса. В случае неэффективности препаратов сурьмы применяются также пентамидин и противогрибковый антибиотик амфотерицин B.

Для лечения кожных форм лейшманиоза используются глюкантим и метронидазол, мази и примочки, содержащие клотримазол (1%), хлорпромазин (2%), парамомицин (15%).

Граф 3

Возбудители трипаносомозов

Таксономия. Возбудителями трипаносомозов человека в современной систематике являются два вида. 1. Trypanosoma brucei (Брюса), вызывающая африканский трипаносомоз, и на положении подвидов сюда вошли гамбийская T. gambiense, открытая Дж. Даттоном (1902), и родезийская T. rhodesiense, описанная Г. Фентемом (1910). 2. Американская Т. cruzi (Круза), выделенная в 1909 г. М. Шагасом. Род Trypanosoma (от trypanon - бурав, some - тело), включающий эти виды, отнесен к подтипу Mastigophora, классу Zoomastigophora, отряду Kinetoplastida, семейству Tripanosomatidae.

Морфология. Кровяные трипаносомы представляют собой извилистые, продолговатые, ядросодержащие тела размером 1530 мкм в длину и 2-2,5 мкм в поперечнике; покрыты пелликулой, которая приподнята по одному краю жгутиком и образует волнообразную перепонку, именуемую ундулирующей мембраной.

Жгутик начинается у заднего конца трипаносомы от базального тельца, примыкающего к кинетопласту. Тканевые внутриклеточные формы трипаносом утрачивают жгутики и приобретают округлую лейшманиальную форму, крайне редко встречаемую в препаратах крови (рис. 14). По Романовскому - Гим- зе цитоплазма трипаносом окрашивается в голубой цвет, ядро, кинетопласт и жгутик - в красный. Размножаются трипаносомы путем продольного деления.

Рис. 14. Трипаносомы:

1 - ундулирующая мембрана; 2 - жгутик; 3 - трофонуклеус

Клиника и эпидемиология. В настоящее время выделяют африканский и американский трипаносомозы. При том и другом заболевании развивается паразитемия, сопровождающаяся лихорадкой, поражениями периферических лимфоузлов, внутренних органов и нервной системы.

Характерным признаком африканского трипаносомоза является сонливость, ввиду чего в Западной Африке его называют гамбийской, а в Восточной - родезийской сонной болезнью.

Гамбийский вариант сонной болезни отличается длительным течением, в котором выделяется ранний период продолжитель-

ностью от 1 года до 5 лет и поздний, длительность которого не превышает 8 мес.

Для первого периода сонной болезни характерна длительная лихорадка, головные боли, эритематозные высыпания на коже, отеки на лице, увеличение периферических лимфоузлов (особенно затылочных) и ночная бессонница.

Во втором периоде появляется постоянная сонливость, развивается тремор (подергивание) рук и ног, сменяющийся парезами и параличами, нарушением психики. Родезийская форма сонной болезни протекает значительно быстрее, и больные обычно погибают в течение 6-9 мес. в результате поражения мозга и миокарда.

Американский трипаносомоз, называемый также бразильским или болезнью Шагаса - Круза, начинается с недомогания, лихорадки, озноба, головных и мышечных болей, далее поражается печень, селезенка, лимфоузлы. Острая форма, проявляющаяся, как правило, у детей 1-го года жизни, продолжается около 1 мес. и заканчивается смертельным исходом от сердечно-сосудистой недостаточности. В более старшем возрасте и у взрослых американский трипаносомоз протекает в хронической форме, вызывая деструкцию внутренних органов, подчас без клинической симптоматики.

Источником гамбийской формы сонной болезни является больной человек (паразитоноситель), а родезийской формы - мелкие антилопы. Переносят гамбийскую форму мухи цеце группы Glossina palpalis, обитающие около водоемов, а родезийскую форму - мухи цеце группы Glossina morsitans, живущие в саваннах. Мухи передают возбудителей со слюной при кровососании человека, что впервые выяснил Д. Брюс. Характерно, что на месте укуса мухи цеце через 5 дней возникает плотный, болезненный, иногда изъязвляющийся волдырь диаметром 10-20 мм.

Источниками болезни Шагаса в природе являются броненосцы, опоссумы, обезьяны, а в синантропных очагах - человек, собаки, кошки, свиньи и, возможно, другие домашние животные. Возбудитель переносят питающиеся кровью, способные летать, с яркой окраской «поцелуйные клопы» рода Triatoma, которые кусают человека в лицо (чаще в губы) и одновременно выделяют с фекалиями инвазивные трипаносомы. Кожный первичный аффект на месте внедрения T. cruzi по внешнему виду напоминает фурункул, а конъюнктивальный - воспалительный процесс конъюнктивы глаза с отеком век и увеличением затылочных и челюстных лимфоузлов.

Лабораторная диагностика. Диагноз в раннем (остром) периоде болезни основан на микроскопическом исследовании мазков из первичных аффектов и толстых капель из крови.

В позднем менингоэнцефалитическом периоде гамбийской формы сонной болезни мазки делают из спинномозговой жидкости и пунктатов пораженных лимфоузлов. Возбудителей африканских трипаносомозов удается выделить путем засева патологических материалов больных на среду NNN и в цитрат- ную человеческую кровь на растворе Рингера.

К возбудителям трипаносомозов чувствительны лабораторные животные. В частности, кровью, ликвором и пунктатом лимфоузлов больных легко заразить белых мышей, крыс и морских свинок с последующим выявлением трипаносом в мазках из крови больных животных. Наличие специфических антитрипаносомных иммуноглобулинов определяют с помощью РСК, РИФ и ИФА.

Иммунитет. В процессе развития трипаносомозов в сыворотке крови больных появляются комплементсвязывающие антитела, трипанолизины, тромбоцитобарины, обусловливающие прилипание тромбоцитов к трипаносомам. Трипаноцид- ного действия они, однако, не оказывают вследствие быстро возникающей у трипаносом антигенной изменчивости, что в итоге приводит к непрерывно прогрессирующему процессу без тенденции к самоизлечению.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика трипаносомозов не разработана. В борьбе с ними используют инсектициды, которыми обрабатывают жилые помещения и хозяйственные постройки для животных, где обитают «поцелуйные клопы». С целью уменьшения числа биотопов мух цеце расчищают кустарниковые заросли. Защиту людей от нападения мух и клопов обеспечивают сетками, пологами.

В годы эпидемических подъемов гамбийской сонной болезни проводят массовую химиопрофилактику пентамидином, назначая его по 3-4 мг на 1 кг внутримышечно 1 раз в 6 мес. Эффективность лечения трипаносомозов зависит от стадии и нозологической формы болезни.

Так, в раннем периоде сонной болезни применяют производное мочевины сурамин (при гамбийской форме - также пента- мидин), а в позднем - меларсопрол (арсобал) или другие мышьяковистые препараты, хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер в ткань мозга. При наличии резистентности к препаратам мышьяка используют производные нитро- фурана и амфотерицин В.

Для лечения американского трипаносомоза рекомендуют применять те же производные нитрофурана, в частности ни- фуртимокс.

Граф 4