Гидродиссекция, дислокация и экспрессия ядра.

Гидродиссекцию производим через один или два парацентеза, расположенные в меридианах 10 ч 30 мин и 14 ч 30 мин (рис. 8.7). Мы используем одномиллиметровый шприц, присоединив к нему гидродиссекционную канюлю (5107 Visitec).

Канюлю следует разместить под переднюю капсулу в меридиане 12 ч и форсированно продвинуть вкапсульныЙ мешок на 0,1 -0,3 мл и не более, захватывая мгновенно ядро хрусталика и выполняя гидродиссекцию. В большинстве случаев хрусталик выталкивается кпереди в переднюю камеру в меридиане12 Ч, поскольку большинство жидкости аккумулируется именно в этой части(см.рИС. 8.7). В случаях, когда хрусталик не выталкивается и не смещается кпереди даже частично, один или два крючка Sinskey вводят через один или оба парацентеза, расположенные на меридиа- нахІ 1 ч и 14 ч. Ротационное движение приводит к ротации ядра в капсульной сумке, а неравномерное давление одного из крючков по мере вращения ядра способствует выталкиванию его и постепенной дислокации в переднюю камеру. Когда хрусталик выталкивается после первой гидродиссекции или после ротации, можно быть уверенным, что вытолкнутое ядро вклинилось в направлении туннеля. Если же этого не происходит, то следует ротировать ядро снова и снова до выравнивания его положения. Если выталкивание ядра недостаточно или чувствуется слишком сильная адгезия между ядром, кортексом и капсулой, необходимо разместить изогнутую часть канюли(5107) под

Рис. 8.7. Гидродиссекция: гидродиссекционная канюля введена под переднюю капсулу. Гидродиссекция вызовет сублюксацию ядра с его эпинуклеусом кпереди в меридиане 12 н, что приведет к выталкиванию ядра частично в переднюю камеру из капсульного мешка.

ядро и ввести BSS. Так постепенно полностью можно переместить ядро в переднюю камеру. Очень важно не прилагать больших усилий во время этого маневра, стараясь избегать также мгновенного прикосновения ядра к эндотелию.

Это одна из причин, почему не следует удалять кортекс в центре хрусталика. В дальнейшем соприкосновение кортекса с эндотелием предотвратит повреждение последнего плотным ядром.

Только плотное ядро без защищающего его эпинуклеуса по мере движения в передней камере может вызвать повреждение эндотелия. После того как ядро освободится по мере ротации, его можно оставить частично в капсулярной сумке, а частично — в передней камере. Перед введением специального ИОЛ глайда(1033 Visitec) под хрусталиковое ядро нужно убедиться в том, что не потребуется вискоэластический материал. По нашему мнению, вискоматериал целесообразно вводить при мелкой передней камере, глаукоме, у больных с узким зрачком и узким углом передней камеры. В остальных случаях можно продолжить введение глай- да под ядро. Не следует делать это с усилием, форсируя ситуацию, поскольку глайд можно вовлечь в толщу ядра, а не под него. Желательно избегать скольжения глайда слишком далеко кпереди, особенно в шестичасовую экваториальную зону капсульного мешка. Если глайд продвигается вперед с усилием к меридиану 6 ч в капсульной сумке, он может порвать заднюю капсулу. Рекомендуется использовать глайд для того, чтобы направить и сместить ядро прямо к внутреннему входу в туннель. Во- влечь ядро в туннель (обычно ядро, включая его эпинуклеус, расслаивается) можно легким наружным давлением на глайд внутри туннеля, используя закрытый пинцет или другой твердый инструмент. Такое производимое на этом этапе давление является образцом мягкого «ударного» маневра. При этом как бы поглаживание, можно произвести несколько раз пока ядро полностью не будет вовлечено вКОрнеО-СКЛераЛЬНЫЙ карманный туннель. При первичном захвате ядра в туннеле BSS активно вытекает из передней камеры по обеим сторонам от ядра.

Сила оказываемого наружного давления должна соответствовать силе трения ядра по внутренней поверхности туннеля. Внутриглазное давление и на этом этапе регулируется высотой расположения фла- конаС BSS.

Наружное давление на глайд в направлении от лимба не вызывает большего, чем гидростатическое, повышения внутриглазного давления. Скорее это приводит к незначительному смещению позиции ядра в туннеле, что позволяет вытечь жидкости за счет перераспределения силы внутреннего трения между роговичной и склеральной поверхностями туннеля с ядром. Каждый хирург может определить, какое давление необходимо, наблюдая за глубиной передней камеры.

Если глубина передней камеры не изменяется, это означает, что внешнее давление не превосходит гидростатическое. Если же передняя камера становится существенно мельче, следует прекратить внешнее давление, так как оно превосходит гидростатическое. Наружное давление дает выраженный эффект скольжения или смазки внутренней поверхности туннеля, раскачивая ядро из стороны в сторону, вращая его медленно вокруг своей оси, пока оно не найдет свой путь из туннеля (рис. 8.8).

Все вышесказанное справедливо в ситуациях, когда параметры туннеля соответствуют размерам ядра, что облегчает прохождение последнего по туннелю. По мере

Рис. 8.8. Выведение ядра с помощью глайда: глайд введен в переднюю камеру и только частично на 23 мм подядро.

движения в туннеле ядро освобождается от всех остатков эпинуклеарного вещества, становясь меньше в размере. Иногда оно может разделиться. Отдельные остатки, образовавшиеся под действием краев наружного разреза за счет изменения давления в течение пассажа ядра, остаются на его поверхности (рис. 8.8).

Рис. 8.9. Расщепление ядра

Остаткиэпинуклеарных масс хорошо видны в передней камере. Они очень мягкие и легко удаляются под воздействием

гидростатического давления и незначитель- ногоподоавливания туннеля, что вызывает вытекание BSS из глаза. Поток BSS захватывает мягкий эпинуклеус и остатки кор- текса, унося их из глаза. Если ядро действительно окажется достаточно большим, то для того чтобы вывести его по туннелю существует две возможности. Первая — расширить только внутреннюю часть туннеля, вторая — выполнить расщепление. При этом часть ядра подвергают воздействию с двух сторон наружного разреза (рис. 8.9). Двадцатипятимиллиметровую иглу вводят в ядро, деля его на небольшие треугольные

Рис. 8.10. Экспрессия эпинуклеуса и аспирация кортекса

участки. Новое ядро, уже меньшего диаметра, разворачивают, если нужно, еще раз расщепляют, чтобы легче было вывести его из глаза по туннелю.

Как уменьшить размер ядра, если оно полностью захвачено туннелем? Часть ядра захвачена между сторонами разреза Е и F. Игла введена в «выпяченное» ядро, «откусывая» маленький треугольный кусок ядра( 1 — 1,5 мм). Таким образом, после такого расщепления ядро стало меньшим в диаметре и может быть ротировано и мягко удалено.