Склеро-роговичный карманный туннель.

Процесс ламиллярной диссекции оболочек глаза облегчается при натянутом состоянии последних. Это, в свою очередь, обеспечивается повышением внутриглазного давления до 30-40 ммрТ.СТ.(рис.8.3), что является оптимальным предусловием для наилучшего и контролируемого расслоения склеры и роговицы.

Архитектура склеро-роговичного туннеля при мануальной туннельной технике экстракапсулярной экстракции катаракты выглядит следующим образом. Безусловно, топография туннеля зависит от решения хирурга. Наружный четырехмиллиметровый разрез склеры глубиной до 0,3 мм произво-

Рис.8. 3. Особенности диссекции оболочек глаза при формировании склеро-роговичного туннеля в условиях высокого (35-40 мм рт.ст.) или низкого (510 мм рт.ст.) ВГД: А — рассечение выполняется на плотном глазу. Высокое давление облегчает аккуратное гладкое рассечениеткани; Б — диссекция производится на мягком глазу при ВГД 5-10 мм рт.ст. Ткань склеры и роговицы мягкая, складчатая. Разрез неровный, шероховатый

Рис.8.4.

G и H — латеральные ламеллярные склеральные карманы, расположенные позади линии 1 и линии 2, нарисованные между C иА, = 1 и D иА2 = 2 (линии 1 и 2 определяют границы настоящего туннеля, которые мы называем воронкообразным). C-D — парацентезы. фф — место склеральной фиксации глаза пинцетом

дим на 1 мм позади лимба при двенадцатичасовой или темпоральной локализации. Как и предполагается при наружном прямом доступе, расстояние его от лимба может варьировать в обе стороны. Это 1 мм позади лимба в меридиане12 Ч, пока туннель не будет расслоен на 1,5-2 мм в обе стороны от полукруглого лимба (рис. 8.4). Расслоение осуществляется алмазным или металлическим серповидным ножом (полукруглым) на глубине 0,3 мм по наружному разрезу. Нож продвигают кпереди, пока он не расслоит лимбальную ткань, которая оказывает ножу большее сопротивление, чем склера или роговица. Преодолевая это экстрасопротивление, следует быть осторожным, маневрируя кпереди, поскольку можно бесконтрольно рассечь роговицу после преодоления лимба, преждевременно вскрыв переднюю камеру или перфорировав роговицу кнаружи.

Рис. 8.5. Возможности склерального расширения за пределы 5 мм. По краям 4-5 мм разреза показаны возможные направления расширения доступа: 1 — переднее расширение под любым углом; 2 — прямое направление наружного продления разреза; 3 — заднее и пропагандируемое мною направление расширения разреза должно быть выполнено под углом 90° к лимбу и обозначено как 90° наружный надрез.

Будьте аккуратны, если вы расслаиваете под углом 90° климбу и в стороны от прямой линии A1-A2. Вы можете получить угол заднего направления

направлениеДИССекіДИИ будет

ориентировано кзади. Таким образом, часть полукруглого или серповидного ножа, с помощью которой формируют латеральный карманоподобный доступ, располагают несколько кзади от оригинального туннеля. Прямой наружный разрез также последовательно расширяют по направлению кзади на 1-2 мм с каждого его бокового края. Такой задний надрез под углом 90° к лимбу не дает астигматического эффекта. Любой разрез, смещенный в сторону лимба латеральнее, вызывает более выраженный астигматизм, чем обычный наружный разрез (рис. 8.5). На этом этапе полукруглый нож откладывают в сторону. Очень трудно удерживать нож во время маневра подготовки туннеля. Следует помнить, что глаз имеет шаровидную форму и, совершая движения, следует учитывать указанный факт. Это позволит успешно завершить подготовку туннеля (см. рис. 8.4). Затем следует осторожно

Рис.

ввести кератом в туннель. Это нужно делать осциллирующими движениями вправо и влево, избегая преждевременной перфорации задней стенки туннеля, пока вершина кератома не достигнет верхушки зоны туннеля. Затем кератом проталкивают книзу и вскрывают переднюю камеру. Локализация места входа кератома в переднюю камеру может быть различной. Предпочтительнее вскрыть переднюю камеру в середине внутреннего туннеля (рис. 8.6, А).

После вскрытия передней камеры ке- ратом продвигают латерально и кпереди (рис. 8.6, Б). Такая комбинация движений обеспечивает направление внутреннего разреза по округлому профилю параллельно лимбу. Такой маневр следует повторить с другой стороны, подготавливая внутреннюю часть туннеля и соединяя его с передней камерой. Самый удаленный край внутренней части туннеля отстоит от самой латеральной точки на 5-6 мм.

катаракты

Рис. 8.6, Б. Результаты неправильного режущего движения кератома: после вскрытия передней камеры вместо латерального движения с наклоном кпереди и наклоном в сторону разрез направлен латерально и кзади. Кератом рассекает ткань с задним наклоном, образуя туннель значительно меньшего размера. Внутренний разрез достиг бы лимба очень быстро и расстояния от В3до E и В4до F были бы равны 2-3 мм вместо 5-6 мм. Это вызовет ток жидкости из глаза в точках Е и F и приведет к развитию значительно более высокого астигматизма

Наиболее частая ошибка в подготовке такого туннельного кармана состоит в том, что вместо движения латерально и кпереди кератом двигается латерально и кзади, образуя туннель значительно меньшего размера. При этом расстояние между экстремально удаленными точками внутреннего и наружного края будет значительно меньше, то есть 2-3 мм вместо 5-6 мм (рис. 8.6, Б). В дальнейшем наименьшая степень асимметрии роговицы потенциально создает минимальные условия для просачивания BSS из передней камеры во время и после операции. Все эти движения выполняются при фиксации глаза Bonn-пинцетом. Место фиксации его должно быть как можно более удалено от туннеля(см.рис. 8.4).