ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Проблема хирургического лечения опухолей мочевого пузыря является одной из наиболее актуальных в современной урологии. Рак мочевого пузыря в общей статистике всех злокачественных новообразований составляет около 4%, а в группе онкологической патологии новообразования его по встречаемости занимают 5-е место после опухолей легких, желудка, пищевода и гортани (105).

Согласно данным Американской уролошческой ассоциации (AUA), ежегодно выявляется около 30 новых случаев рака мочевого пузыря на 100 тыс. мужчин и 8 - на такое же число женщин (101,256). Уровень смертности от этого заболевания во многих индустриально развитых странах составляет от 3 до 8,5% (169,237,316,349,361).

Состояние пациента, страдающего раком мочевого пузыря, отягощается часто возникающими сложностями оттока мочи из верхних мочевых путей с реальной угрозой нарушения функции почек. Кроме лечения органного рака врачу приходится решать и такую трудную задачу, как восстановление нарушенного оттока мочи (77, 79, 105, 220, 244, 333, 346). Даже применение комбинированных и сочетанных методов лечения рака мочевого пузыря и использование весьма совершенных рациональных подходов к деривации мочи не удовлетворяют урологов, и сегодня все еще около 70% больных инвазивными формами умирают в течение 3 лет после хирургического вмешательства (90, 212, 227). Более чем у половины пациентов в течение 3-5 лет после выполнения органосохраняющих операций возникают рецидивы (91,309,356,364 ).

В ряде специализированных клиник и отделений отдается предпочтение лечению больных с использованием открытых хирургических вмешательств типа резекции мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом или без него, в других - цистэктомия завершается многочисленными

вариантами пересадки мочеточников в различные отделы кишечника. Между сторонниками радикальной цистэктомии и приверженцами органосохраняющего принципа в лечении инвазивного рака мочевого пузыря продолжаются дискуссии (77, 79,93,219,245,336, 345).

Методы замещения мочевого пузыря являются весьма важными для повышения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде (34, 58, 206, 213, 227). Особую значимость проблема заместительной пластики мочевого пузыря приобретает после радикальной цистэктомии по поводу инвазивного рака (29, 31, 33, 148, 197, 228). Актуальность проблемы обусловлена еще и несоответствием между высокими показателями выживаемости больных после радикальной цистэктомии (5-10-15 лет) и низким качеством их жизни после перенесенной операции в связи с вынужденной необходимостью существовать с дренажными трубками (при кутанеоилеостомах) или с мочевыми кишечными резервуарами, требующими систематической катетеризации (95,97,230,243,256).

Операции по отведению мочи после удаления мочевого пузыря относятся к наиболее сложным хирургическим вмешательствам в урологии. Хотя радикальная цистэктомия имеет многочисленных сторонников и оправдывает укоренившийся термин “золотого стандарта” в лечении инвазивных опухолей мочевого пузыря, отношение к данной операции неоднозначное (102, ПО, 114, 118, 244, 336, 344). Большинство урологов США и Германии предпочитают раннюю цистэктомию (93, 148, 180, 204, 212, 243, 248). Мотивируется это простой закономерностью,

свидетельствующей, что прогрессирование местнораспространенного рака и его последующая агрессивность взаимосвязаны (211,224,226).

Большое влияние на послеоперационную выживаемость пациентов оказывают адекватные показания и техническое исполнение обеих составляющих - цистэктомия и деривация мочи (30,50,62,130, 218,259,275, 331).

Поиски вариантов реконструктивных операций после цистэктомии предпринимались еще в начале прошлого века, но и сегодня выбор наиболее оптимального метода отведения мочи остается одной из актуальных проблем урологии (15, 22, 33, 79, 93, 103, 203, 210, 213, 350). Для реконструкции нижних мочевых путей после цистэктомии используются различные сегменты кишечника, однако пока не найдено идеальной замены естественному мочевому пузырю (32,62,66,129,259,277,325).

Таким образом, изучение вопросов хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря, методов деривации мочи, морфо­функциональных изменений мочевых путей, улучшения качества жизни пациентов сохраняет свою актуальность, что в свою очередь определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря.

Задачи исследования:

1.Определить оптимальную тактику в выборе хирургического вмешательства и адекватности его объема с учетом распространенности процесса и функционального состояния больного.

2.Изучить непосредственные результаты различных видов оперативных вмешательств при инвазивном раке мочевого пузыря.

3.Оценить ближайшие и отдаленные результаты после радикальной цистэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря с различными способами деривации мочи.

4. Изучить морфологические изменения стенки кишечного мочевого резервуара.

5. Изучить функциональное состояние почек после различных видов оперативного лечения.

6.Оценить качество жизни пациентов при использовании различных методов деривации мочи и разработать рекомендации по реабилитации и диспансерному наблюдению за пациентами после хирургического лечения.

Научная новизна работы заключается в определении оптимальной хирургической тактики у больных с инвазивным раком мочевого пузыря, основанной на непосредственных, ближайших и отдаленных результатах существующих вариантов хирургического лечения этого заболевания. Определены показания к проведению радикального и органосохраняющего оперативного лечения при инвазивном раке мочевого пузыря.

Для улучшения диагностики инвазивного рака мочевого пузыря проведена сравнительная оценка современных диагностических методов: лабораторных, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенологических, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Разработан диагностический алгоритм при инвазивном раке мочевого пузыря.

Определен комплекс хирургических подходов и лечебных мероприятий, повышающий эффективность оперативных вмешательств при инвазивном раке мочевого пузыря.

Определены роль и место органосохраняющего лечения при инвазивном раке мочевого пузыря.

Определены оптимальные варианты деривации мочи после цистэктомии.

Изучены морфофункциональные изменения почек и мочевых путей после радикального лечения при инвазивном раке мочевого пузыря.

С учетом современных методов и средств восстановительной медицины разработаны рекомендации по реабилитационному лечению, диспансерному наблюдению больных после радикальных операций при инвазивном раке мочевого пузыря.

Практическая значимость исследования заключается в том, что разработанные научные положения и выводы диссертации позволяют

определить контингент больных инвазивным раком мочевого пузыря, которым может быть выполнено радикальное хирургическое лечение и повышена его эффективность, что улучшает прогноз заболевания и качество жизни этих пациентов. Строгое соблюдение методологических принципов операций при различной распространенности опухоли и степени злокачественности позволяет обеспечить улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения. Разработаны показания к трансуретральной резекции, “открытой” резекции, цистэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря. Предложенные варианты деривации мочи позволяют в кратчайшие сроки восстановить здоровье и работоспособность больных, перенесших радикальную цистэктомию. С учетом современных методов и средств восстановительной медицины разработаны рекомендации по реабилитационному лечению и диспансерному наблюдению за пациентами, которым выполнена кишечная пластика мочевого пузыря.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практику работы урологических отделений Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н. Бурденко, 3 Центрального военного клинического госпиталя имени А.А. Вишневского.

Результаты работы использованы в последипломном обучении врачей военно-лечебных учреждений Министерства обороны РФ, в клинике урологии Российской военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), на кафедрах урологии и хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации обсуждены в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко на итоговых конференциях (2002 и 2003); на заседании научно-методического совета З ЦВКГ им. А.А. Вишневского (21 октября 2003 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ в

центральной печати, сборниках, трудах конференций.

По материалам исследования разработаны и внедрены 5 рационализаторских предложений в З ЦВКГ им. А.А. Вишневского (2003- 2004).

Положения, выносимые на защиту

1.Выбор адекватного объема операции, оптимального хирургического вмешательства при инвазивном раке мочевого пузыря определяется локализацией первичной опухоли, степенью ее распространения в стенке мочевого пузыря, наличием регионарных и отдаленных метастазов, общим состоянием больного, наличием сопутствующих заболеваний.

2.0птимальным объемом операции при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия.

3.Обязательным элементом радикальной цистэктомии является лимфодиссекция малого таза со срочным гистологическим исследованием.

4.Формирование артифициального мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки является вариантом выбора деривации мочи.

5.Органосохраняющее лечение возможно при инвазивном раке мочевого пузыря при наличии противопоказаний к большему объему из-за сопутствующих заболеваний.

6. При органосохраняющих операциях по поводу инвазивного рака мочевого пузыря допустимо только сочетанное или комбинированное лечение.

7. Дпя адекватной оценки объема и радикальности хирургического лечения при инвазивном раке мочевого пузыря необходимо срочное гистологическое исследование краев резецированных тканей.

8. Уродинамические исследования являются информативными для оценки функционального состояния артифициального мочевого пузыря.

9. Наиболее важными методами оценки функционального состояния почек в послеоперационном периоде и при диспансерном наблюдении

являются динамическая нефросцинтиграфия и цветное дуплексное сканирование сосудов почек.

Большую благодарность за руководство работой, чуткое и внимательное отношение, передачу своих богатых знаний и практического опыта хочу выразить начальнику З ЦВКГ им. А.А. Вишневского, заслуженному врачу России доктору медицинских наук, профессору генерал- майору медицинской службы Юрию Викторовичу Немытину, своему научному консультанту - начальнику урологического центра ГВКГ им. Н.Н. Бурденко заслуженному врачу России доктору медицинских наук, профессору Леониду Васильевичу Шаплыгину, начальнику урологического центра 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского заслуженному врачу России, кандидату медицинских наук Николаю Васильевичу Ситникову, ведущему хирургу 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Виктору Ивановичу Дронову.

Приношу благодарность сотруднице патолого-анатомического отделения 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Ольге Борисовне Шугаевой за неоценимую помощь в выполнении данной работы.

Огромную помощь оказали врачи рентгенологического и лабораторного центров 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского. Благодарен также сотрудникам вычислительного центра 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского за помощь в статистической обработке и оформлении материала.