Глава 5 Клинико-иммунологические показатели ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом на фоне антиретровирусной терапии
Согласно российским и международным рекомендациям, антиретровирусную терапию (APT) назначали больным с ВИЧ-инфекцией при наличии клинических проявлений, свидетельствующих об иммунодефиците и/или снижение числа СЭ4-лимфоцитов ниже 0,200-0,350 х 109/л.
В исследуемой группе 16 больным была назначена антиретровирусная терапия. Двое больных терапию не принимали (отказались). Из 14 больных, получавших терапию, 8 больных самостоятельно прервали терапию на сроках от 5 месяцев до года. Трое больных, получавших (APT) умерли от прогрессирования туберкулеза. Трое больных продолжают терапию по настоящее время, из них 2 больных более 1 года, 1 больной в течение 10 лет.
Среди больных, получавших терапию 4 больных имели бессимптомную стадию ВИЧ-инфекции, антиретровирусная терапия была назначена по лабораторным показаниям; 10 больных имели стадию вторичных заболеваний - терапия назначена по клинико-лабораторным показаниям. Причем у 8 из них туберкулез развился на фоне ВИЧ-инфекции и явился оппортунистическим заболеванием. У 6 больных туберкулез проявился как сопутствующее заболевание.
В исследуемой группе все больные, с активностью туберкулезного процесса, получали 4-5 противотуберкулезных препарата, в схему лечения туберкулеза у всех входил рифампицин. В связи с чем, в схему APT не включали ингибиторы протеаз. 11 больных получали антиретровирусную терапию по схеме: 3 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (комбивир по 1 таблетке 150/300 х 2 раза в день, зиаген по 1 таблетке 300 мг х 2 раза в день), и 3 больных по схеме: 2 нуклеозидных ингибитора обратной
транскриптазы и 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (комбивир по 1 таблетке 150/300 х 2 раза в день, вирамун по 1 таблетке 200 мг х 2 раза в день).
В контрольной группе 17 больным назначена антиретровирусная терапия, 1 больной от терапии отказался, 5 больных самостоятельно прервали терапию на сроках от 4 месяцев до 2 лет.
Двое больных умерли в связи с прогрессированием ВИЧ-инфекции. 9 больных продолжают терапию по настоящее время в течение 2-10 лет. Среди больных, получавших терапию в контрольной группе, 5 больных имели бессимптомную стадию ВИЧ- инфекции, антиретровирусная терапия была назначена по лабораторным показаниям. 11 больных имели стадию вторичных проявлений, терапия назначена по клинико-лабораторным показаниям. В контрольной группе 1 больной получал антиретровирусную терапию по схеме: 3 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы; 10 больных по схеме: 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы + 1 ненуклеозидный ингибиторобратной транскриптазы; и 5 больных по схеме 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы + 1 ингибитор протеазы.
У больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом ведущими синдромами были потеря веса (92,8%), астено-вегетативный (85,7%) и бронхо-легочный синдром (78,6%). У 78,6% больных наблюдалось увеличение печени. На фоне антиретровирусной терапии уменьшились проявления всех синдромов, исчез инфекционно-токсический синдром, нарушение сна, артралгия, сыпь и зуд кожи, вирусные поражения кожи (рис. 11, таблица 27). В 2,4 раза реже отмечался астеновегетативный синдром, в 1,2 раза реже бронхолегочный, в 1,2 раза реже потеря веса. Бактериальное поражение кожи на фоне терапии отмечались реже в 3 раза, а грибковое поражение в 1,5 раза. На фоне терапии в 4 раза увеличилось количество больных с анорексией.
? Инфекционно-токсический ■ Астеновегетативный
и Бронхолегочный
? Потеря веса
104
Рис.11. Основные клинические синдромы ВИЧ-инфекции на фоне антиретровирусной терапии в исследуемых группах.
В группе сравнения ведущими синдромами до назначения антиретровирусной терапии были увеличение печени (62,5%), лимфоаденопатия (56,3%) и астеновегетативный синдром (56,3%). В 2-2,3 раза чаще, чем в исследуемой группе встречались поражение кожи и слизистых (бактериальной и грибковой этиологии) ив 1,5 раза чаще гастроинтестинальный синдром.
На фоне антиретровирусной терапии исчез инфекционно-токсический синдром, нарушение сна, вирусное поражение кожи, в 3 раза реже отмечался астеновегетативный синдром, в 2,3 раза бактериальное, и в 2,8 раза грибковое поражения кожи. На фоне проводимой противовирусной терапии среди побочных эффектов чаще регистрировались синдром поражения ЖКТ, на 6,2% чаще было отмечено увеличение печени. В контрольной группе у 1 больного на 5 год терапии развился облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (таблица 28), у 1 больной на 2 год терапии - токсический лекарственный гепатит с увеличением активности АЛТ в 12 раз, и нормализацией показателей после смены схемы APT.Таблица 27
| Симптомы | Больные | |||
| ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом (п=14) | ВИЧ-инфекцией (п=16) | |||
| до терапии | на фоне терапии | до терапии | на фоне терапии | |
| Температура, озноб | 42,8 | - | 6,3 | - |
| Слабость | 85,7 | 35,7 | 56,3 | 18,8 |
| Головная боль | 14,3 | 7,1 | 18,8 | 6,3 |
| Кашель, одышка | 78,6 | 64,2 | 25 | 6,3 |
| Боли в грудной клетке | 14,3 | 14,3 | - | - |
| Нарушение сна | 7,1 | - | 6,3 | - |
| Артралгия, миалгия | 7,1 | - | 6,3 | 6,3 |
| Сыпь и зуд кожи | 21,4 | - | 25 | 18,8 |
| Бактериальное поражение кожи | 21,4 | 7,1 | 43,8 | 18,8 |
| Вирусное поражение кожи и слизистых | 14,3 | - | 18,8 | - |
| Грибковое поражение кожи и слизистых | 21,4 | 14,3 | 50 | 18,8 |
| Потеря веса | 92,8 | 78,6 | 25 | 25 |
| Лимфоаденопатия | 50 | 50 | 56,3 | 50 |
| Увеличение печени | 78,6 | 78,6 | 62,5 | 68,75 |
| Нарушение стула | - | - | 6,3 | 18,8 |
| Жесткое дыхание | 64,2 | 50 | 12,5 | 6,3 |
| Хрипы | 42,8 | 35,7 | 12,5 | 6,3 |
| Боли в эпигастрии | 21,4 | 21,4 | 31,3 | 43,8 |
| Потеря аппетита | 7,1 | 28,5 | - | 6,3 |
Клинические проявления больных, получавших антиретровирусную терапию в %
В исследуемой группе, у больных получающих терапию, в стадии вторичных проявлений ВИЧ-инфекции выявлены следующие оппортунистические заболевания: Herpes zoster у 1 больного (7,1%), грибковое поражение кожи у 3 больных (21,4%), энцефалопатия смешанного генеза (ВИЧ+ алкоголизм) - у 3 (21,4%), туберкулез у 8 (57,1%) больных. В контрольной группе, у больных, получающих терапию, выявлены оппортунистические заболевания: распространенные грибковые поражения кожи у 6 больных (37,5%), энцефалопатия (ВИЧ обусловленная)- у 3 больных
(18,8%), Саркома Капоши - у 1 (6,3%), Са coli uteri - у 1 больной (6,3%), волосатая лейкоплакия языка- у 2 (12,5%), остроконечные кандилемы - у 1 больной (6,3%).
Вторичные и сопутствующие заболевания больных, получавших антиретровирусную терапию в %
Таблица 28
| Симптомы | Больные ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом (п=Т4) | Больные ВИЧ- инфекцией (п=16) | ||
| до терапии | на фоне терапии | до терапии | на фоне терапии | |
| Кахексия | 42,8 | 42,8 | - | - |
| Кандидоз полости рта | 14,3 | 7,1 | 25 | - |
| Микозы | 21,4 | 14,3 | 37,5 | 6,3 |
| Herpes zoster | 7,1 | - | - | - |
| BUT | 14,3 | - | 18,8 | - |
| Фурункулез | 21,4 | - | 37,5 | 6,3 |
| Энцефалопатия (по данным КТ) | 21,4 | 21,4 | 18,8 | 18,8 |
| Анемия | 14,3 | - | - | - |
| Псориаз | 7,1 | 7,1 | 12,5 | 12,5 |
| Саркома Капоши | - | - | 6,3 | 6,3 |
| Са coli uteri | - | - | 6,3 | 6,3 |
| Волосатая лейкоплакия языка | - | - | 12,5 | 12,5 |
| Остроконечные кандилемы | - | - | 6,3 | 6,3 |
| Полинейропатия | 14,3 | 14,3 | - | 6,3 |
| Депрессия | - | - | - | 18,8 |
| Атеросклероз сосудов | - | - | - | 6,3 |
| Язвенная болезнь | - | - | 6,3 | 6,3 |
| Хронические бронхиты, пневмонии | - | 43,8 | 18,8 | |
| Хронический тонзиллит | - | - | 18,8 | - |
| Токсический гепатит | 57,1 | 71,4 | - | 6,3 |
| Хронический алкоголизм | 57,1 | 57,1 | 12,5 | 12,5 |
| ТБ - оппортунист | 57,1 | 57,1 | - | - |
| ТБ - сопутствующее заболевание | 42,9 | 42,9 | - | - |
| Хронические вирусные гепатиты | 87,5 | 87,5 | 56,25 | 56,25 |
При исследовании биохимических показателей крови выявлено активности ферментов цитолиза печени в 1,3 раза, тимоловой пробы в 1,2 раза и щелочной фосфатазы в 1,2 раза на фоне антиретровирусной терапии, что было связано с побочными эффектами препаратов и токсическим действием на печень (таблица 29).
В исследуемой группе 57,1% больных страдало хроническим алкоголизмом, и 85,7% хроническими вирусными гепатитами, все больные в связи с активностью туберкулезного процесса получали 4-5 противотуберкулезных препаратов. В группе сравнения 12,5% больных страдали хроническим алкоголизмом и 56,25%-хроническими вирусными гепатитами. В связи с низким уровнем СО4-лимфоцитов в исследуемой группе 6 человек получали химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии бисептолом (960 мг х 3 раза в неделю), а в контрольной группе 3 человека. В связи с грибковым поражением кожи и слизистых в исследуемой группе 2 человека получали дифлюкан, в контрольной группе 4 человека.Таблица 29
Биохимические показатели сыворотки крови больных, получавших антиретровирусную терапию