5.2 Цитомегаловирусная инфекция у лиц с различными иммунодефицитными состояниями

ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных

Для выбора оптимальной тактики лабораторной диагностики ЦВМИ у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом использовали три метода:

- серологический – для определения специфических антител классов IgG и IgM;

- изоляцию ЦМВ из мочи пациентов на культуре клеток;

- полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Диагностическая сероконверсия к ЦМВ была выявлена в динамике обследования у 34,3%. Антитела класса IgM – у 65,7% больных манифестными формами ЦМВИ (эрозивно-язвенный колит или энтероколит, пневмония, некротический ретинит и пр.). Такие данные доказывают наличие ЦМВИ у обследованных больных, хотя степень выраженности клинических проявлений ее была различной – от манифестных до скрытых форм, что согласуется с данными зарубежных авторов (151,154,157).

У ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений ЦМВИ серологически были выявлены диагностические титры специфических антител в 16,3 – 21,9% случаев, что предполагает возможность бессимптомного течения ЦМВИ у лиц этой категории.

У 71,4% лиц с манифестными формами ЦМВИ вирус был изолирован из мочи, у бессимптомных больных ЦМВ был выделен в 21,4%. Параллельно с изоляцией вируса были проведены исследования с использованием ПЦР. ДНК цитомегаловируса в моче обнаружена в 65,8% случаев. При этом отмечены случаи отрицательных результатов серологических исследований при положительной ПЦР, что свидетельствует о возможности нестандартного иммунного ответа к ЦМВ у данных категорий больных, о возможности образования иммунных комплексов и проявления иммунокомпромиссных состояний. Такие результаты обосновывают необходимость использования комплекса методов для достоверной диагностики ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом лиц. Наиболее достоверными критериями являются: выявление ДНК ЦМВ в крови ВИЧ-инфицированных в высокой концентрации, изоляция ЦМВ из мочи и обнаружение IgM-антител к ЦМВ.

Эти данные подтверждают большое значение ЦМВИ, как СПИД-ассоциированной инфекции, развивающейся на стадии вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных и проявляющейся манифестно на стадии СПИД.

При широком распространении ЦМВИ среди ВИЧ-инфицированных они могут служить источниками возбудителей как ВИЧ-инфекции, так и ЦМВИ и представлять опасность для окружающих лиц, в том числе и медицинского персонала.

ЦМВИ у больных гемобластозами

Другую группу изученных иммунодефицитных лиц составляли больные гемобластозами. Для лимфопролиферативных заболеваний характерно нарушение Т-лимфоцитарного звена системы иммунитета. Иммунодефицитное состояние также может развиться в результате лечения препаратами, подавляющими Т-клеточный иммунитет (циклоспорин А, глюкокортикоиды, флюдарабин). На фоне этих событий как правило и происходит активизация оппортунистических инфекций.

Обследование больных гемобластозами с легочной патологией показало, что 73,9% из них имели антитела к ЦМВ. Антитела класса IgM были найдены у 16,7% пациентов, антиген ЦМВ – у 13,2%, ЦМВ был изолирован из бронхоальвеолярного лаважа у 8,1% обследованных. Наличие одновременно трех показателей – антител IgM к ЦМВ, антигена ЦМВ и изоляции вируса в чувствительных клетках in vitro позволяет с уверенностью говорить об активной ЦМВ-инфекции у этих больных.

В случаях, когда специфические антитела не были обнаружены, но у 9,6% выявлялся антиген ЦМВ, а у 4,3% был изолирован вирус, можно предположить, что имело место иммунодефицитное состояние как по Т- так и по В-клеточному типу (табл.11).

Таким образом, частое выявление антител к ЦМВ (73,9%) и, особенно, непосредственное выявление возбудителя ЦМВИ у больных гемобластозами демонстрирует значение этой инфекции, как ОИ, у больных с данной патологией. Больные разными клиническими формами могут быть источниками ЦМВ как в семье, так и в стационарах, где концентрируются пациенты с иммунодефицитами. Для предотвращения внутрибольничного заражения больных и медицинского персонала необходима своевременная диагностика и лечение ЦМВИ.

ЦМВИ у инъекционных наркоманов

Среди взрослого населения наиболее распространенным, помимо полового, является парэнтеральный путь передачи возбудителя ЦМВИ. В этой связи особое внимание привлекают категории лиц, подвергающихся внутривенным манипуляциям (доноры, разные категории больных, наркоманы). Объектом нашего внимания были инъекционные наркоманы. За последние 5 лет количество потребителей инъекционных наркотиков в России возросло в 3,5 раза и превышает 3 млн. человек, при чем основную массу наркоманов составляют молодые люди от 13 до 25 лет. Число женщин среди наркоманов за последние 10 лет возросло в 6,5 раз (36); в их числе и женщины, занимающиеся проституцией. Таким образом среди наркоманов реализуются два пути передачи ЦМВ: парэнтеральный и половой.

Для изучения распространения ЦМВИ среди наркоманов и других групп были обследованы инъекционные наркоманы, пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, характеризующиеся снижением иммунной защиты, а также доноры крови.

Результаты обследования показали, что антитела к ЦМВ класса IgG в диагностических титрах были выявлены у 70% наркоманов, причем высокие уровни антител, косвенно свидетельствующие о возможной активации латентной ЦМВИ, обнаружены в 35,9% случаев. Среди указанных лиц 28% обладали IgM-антителами, подтверждающими острую первичную инфекцию, возможно, связанную с заражением при инъекционном введении наркотиков.

Среди больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта антитела к ЦМВ были обнаружены в 82%, при чем у 22,7% из них были выявлены специфические IgG-антитела к ЦМВ в высоких титрах.

В контрольной группе доноров серопозитивные в отношении ЦМВ составили 74,9%; высокие титры антител IgG определены у 18,4% лиц; специфические антитела класса IgM выявлены только у 1,78% лиц (табл. 13, рис.8).

Таким образом, результаты обследований выявили широкое распространение этого возбудителя. Более высокий процент лиц с антителами класса IgM и IgG (в высоких титрах) среди инъекционных наркоманов по сравнению с другими обследованными группами обосновывает эпидемиологическую значимость этой категории лиц, которые могут часто заболевать ЦМВИ и служить источниками заражения контактных лиц. Передача ЦМВ реализуется как с кровью, так и при половых контактах; возможна и вертикальная передача вируса (от матери к плоду), что представляет реальную угрозу репродуктивному здоровью населения.

Таблица 13

Выявление антител к ЦМВ у наркоманов и в группах сравнения

t-сравнение с донорами.

Иммунологические и вирусологические обследования беременных на цитомегаловирусную инфекцию

Н.В.Каражас,Т.Н.Рыбалкина, Т.М Ермакова, Е.Б.Баранова,В.И. Шахгильдян

Научно-исследовательский институт эпидемиологии им.

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии, г.Москва

Известно, что в период беременности может развиваться физиологическая иммунодепрессия. ЦМВ является одним из основных возбудителей, вызывающих на фоне иммунодефицитных состояний перинатальные и интранатальные заболевания.

Проведенное нами обследование беременных женщин, как группы риска, в отношении возможного инфицирования ЦМВ и потенциального источника ЦМВ для плода, а также женщин с отягощенным акушерским анамнезом, ВИЧ-инфицированных беременных, и здоровых женщин детородного возраста, показало следующее: 78,3% женщин с отягощенным акушерским анамнезом (невынашиваемость беременности, мертворождение, бесплодие) имели антитела к ЦМВ; из них 31,8% содержали антитела класса IgG в низких титрах, а у 62,8% женщин были выявлены антитела в средних титрах. Признаками возможной активации ЦМВИ явились специфические антитела в высоких титрах у 5,4% лиц. Активная ЦМВИ выявлена у 19,6%, что подтверждено наличием антител класса IgM (табл.14, рис.9).

У 74,2% здоровых беременных антитела к ЦМВ были обнаружены, однако, в отличие от вышеописанной категории женщин, 60% из них имели антитела в низких титрах, что, по нашему мнению, может обеспечить иммунную защиту плода материнскими антителами. У 35,2% серопозитивных были выявлены антитела в средних титрах и у 4,7% - в высоких, что косвенно может свидетельствовать о персистенции ЦМВ в организме. Антитела класса IgM были выявлены только у 6,5% здоровых беременных. Очевидно, остальные 40% этих женщин никогда не контактировали с ЦМВ и поэтому возможная встреча с этим возбудителем в ранний период беременности может завершиться острым заболеванием женщины и тяжелыми последствиями для плода.

Обследование ВИЧ-инфицированных беременных показало, что специфические антитела к ЦМВ класса IgG присутствовали у 82,2%. Таким образом, остальным (около 18%), опасность поражения плода при первичной ЦМВИ, по - видимому, угрожает из-за отсутствия гуморальной защиты.

Среди здоровых женщин детородного возраста выявлено 73,8% серопозитивных, из которых у 89,5% антитела были в низких титрах и только у 9,2% титры антител были средними. Высокие показатели антител класса IgG определены лишь у 1,3% лиц, а антитела класса IgM – у 1,9%, что говорит о незначительном проценте лиц с маркерами ЦМВИ среди здоровых женщин.

Таким образом, проведенные исследования показали значительную роль ЦМВ в акушерской патологии. У ВИЧ – инфицированных беременных выделение ЦМВ с мочой представляет опасность для плода; более четверти этих женщин имеют признаки активной ЦМВИ, которая при развитии Т-клеточного иммунодефицита может перейти в клинически выраженное заболевание.

Большинство здоровых женщин (89,5%) имели антитела к ЦМВ, однако, с признаками активной ЦМВИ выявлено лишь 3,2% женщин.

Таблица 14

Частота выявления специфических антител к ЦМВ у женщин групп риска (Москва)

ЦМВИ в патологии новорожденных.

Наличие трансплацентарного пути передачи ЦМВ и вышеприведенные данные обследования женщин с отягощенным акушерским анамнезом привели к необходимости определения роли ЦМВ в патологии новорожденных. Исследование сывороток детей раннего возраста (от 1 дня до 1 года) с диагнозом «внутриутробная инфекция» выявило среди них 52,2% с маркерами ЦМВ при этом у 17,4% были обнаружены антитела класса IgG в высоких титрах, а у 10,9% детей – антитела класса IgM. Для изучения условий формирования врожденной ЦМВИ проведено вирусологическое обследование новорожденных с врожденной патологией из родильных домов г. Москвы, переведенных в специализированные отделения реанимации. У большинства их матерей анамнез был отягощен наличием самопроизвольных абортов, мертворождений, хронических болезней урогенитального тракта и пр. Группой сравнения были здоровые новорожденные. У 48,3% больных детей в клетках осадка мочи выявлены антигены ЦМВ, тогда как в группе сравнения – только у 19% новорожденных.

Последнее заставляет критически относиться к понятию «здоровый» новорожденный, поскольку среди них встречаются дети с маркерами ЦМВИ, хотя и без клинических проявлений этой инфекции. Среди больных детей число инфицированных ЦМВ было в 2 раза больше, причем у них имелись признаки ЦМВИ. Следовательно среди причин формирования врожденной патологии у новорожденных роль ЦМВ подтверждена с помощью современных лабораторных методов.