1.3 Клиническая характеристика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у лиц разного возраста

Характерной чертой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции является полиморфизм клинических проявлений. Заболевание может протекать с симптомами легкого (25-40 % случаев) катарального воспаления верхних дыхательных путей (ринит, ринофарингит, трахеит), что зачастую наблюдается у детей старшего возраста и взрослых пациентов, или с симптомами тяжелого поражения нижних дыхательных путей, с развитием бронхиолита и пневмонии, требующих немедленной госпитализации в стационар, а у 1-2,5 % пациентов первых лет жизни - в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3, 55, 138].

РСВИ в первую очередь связывают с развитием острых бронхиолитов у детей первых лет жизни, особенно в первые 2-8 месяцев [6]. У пациентов первого года бронхиолит РСВ-этиологии диагностируют в 30-75 % случаев, в первые 2 года жизни - в 95 %, а с 2 до 4 лет не чаще 4 % [149, 152]. Он может вызываться и другими респираторными вирусами, такими как РВ (20 %), вирусы гриппа (до 20 %), аденовирусы (4-10 %), КоВ и ПГ (10-30 %), МПВ и БоВ (до 5 %), а иногда и микст-инфекциями, среди которых преобладают РСВ + БоВ и РСВ + РВ. Несмотря на частое применение антибиотиков у таких пациентов, бактериальные инфекции регистрируются очень редко [160]. Большинство детей переносит заболевание в тяжелой форме. Отмечено, что вирусная нагрузка 10⁴ копий в 1 мл

назального аспирата приводит к виремии, а тяжесть течения заболевания увеличивается при вирусной нагрузке более 10⁵копий в 1 мл. Однако есть сообщения, указывающие на то, что при использовании ПЦР в режиме реального времени для этиологической расшифровки РСВИ у пациентов с тяжелым течением бронхиолита уровень GAPDH не увеличивается [191]. Таким образом, влияние вирусной нагрузки на тяжесть течения бронхиолита требует дальнейшего изучения.

Иногда развитию бронхиолита предшествует насморк, кашель, фебрильная лихорадка.

В последнее время многие исследователи отмечают ведущую роль РСВ в развитии пневмонии у детей младшего возраста [111]. По некоторым данным у 70 % пациентов первых 5 лет жизни с пневмониями выделяют респираторные вирусы, причем чаще всего это РСВ (31,7-61,4 %), РВ (24,3 %), БоВ (10,1 %) и грипп (9,6 %) [36]. В 26,9 % выявляют микст-инфекции, зачастую у больных первого года жизни (35,0 %), по сравнению детьми 4-14 летнего возраста (12,5 %). Наиболее распространенными являются ассоциации РСВ + РВ (27,3 %), РСВ

+ КоВ (9,4 %), и РСВ + БоВ (8,5 %). Исследователи отмечают, что пациенты с пневмонией, вызванной РСВ, имеют достоверно меньший возраст, чем при риновирусной или гриппозной инфекциях (р0,05) [12].

Благодаря развитию современных высокочувствительных методов лабораторной диагностики в последнее время активно исследуется влияние микст-инфекции на тяжесть течения заболевания [73]. По мнению специалистов эта проблема очень актуальна, так как обнаружение нескольких вирусов у одного пациента может приводить к изменению клинической картины заболевания из-за появления симптомов, вызываемых разными респираторными вирусами, что значительно затрудняет клиническую диагностику и раннее назначение

адекватной терапии. Однако в литературе содержатся противоречивые сведения относительно зависимости тяжести заболевания от наличия нескольких вирусов у больного.

Во многих исследованиях возраст является фактором риска развития РСВИ. Известно, что наиболее тяжело инфекция протекает в первые 6 месяцев жизни. Это может быть связано с неразвитым клеточным иммунитетом. С другой стороны, период циркуляции специфических противовирусных материнских IgG, которые должны защищать ребенка, составляет 6-12 месяцев. Однако последнее время активно обсуждается влияние материнских антител на развитие и тяжесть течения РСВИ у детей первого года жизни. Многие исследования отмечают их защитную функцию, что также продемонстрировано в экспериментах на животных [187]. Другие пишут об их отрицательном влиянии на течение первичной инфекции. Так, В.З. Кривицкая и соавт. (2012) показали, что наличие специфических материнских IgG антител сопровождается более высокой частотой первичной РСВИ (89 % против 56 %, p=0,023) и частым развитием бронхообструктивного синдрома (81 % против 20 %, р=0,001) по сравнению с детьми, у которых не обнаружено материнских антител. Также установлено, что высокое содержание материнских IgG при первичной РСВИ у пациентов первых 10 месяцев жизни сопровождается нарушением гуморального звена иммунитета в виде повышенного синтеза сывороточных анти-РСВ lgΛ, что рассматривается как признак осложненного течения заболевания. Кроме того, у таких детей регистрируется торможение выработки РСВ-специфических IgG. У пациентов старше 3 лет, влияния постинфекционных IgG на синтез анти-РСВ IgG, 1дМ, IgE и

IgA не отмечается.

Есть сообщения, что мальчики чаще переносят заболевание в тяжелой форме, чем девочки, однако не все исследователи с этим соглашаются. Rong-Fang Zhang обследовал 894 ребенка с симптомами ОРВИ, где большинство РСВ- положительных детей были мальчиками (223/341), но статистически значимых гендерных различий при различной степени тяжести РСВИ не выявил [106, 147].

В литературе встречаются публикации, доказывающие, что инфекционный процесс, вызванный РСВ-А, протекает тяжелее из-за развития бронхиолита, в отличие от РСВ-В, который зачастую вызывает пневмонию и способствует развитию среднетяжелых или легких заболеваний [54]. D.N. Tran и соавт. (2012) попытались выявить характерные клинические особенности РСВИ, вызванной разными типами вируса у детей до 15 лет. Чаще всего при типировании выделяли РСВ-А (91,4 %), РСВ-В встречался в 5,1 %, а микстинфекция РСВ-А + РСВ-В регистрировалась в 3,5 %. При сравнении клинического течения у пациентов с разными типами вируса или их сочетанием выяснилось, что у детей различных возрастных групп РСВ-А и РСВ-В выявляли с одинаковой частотой. Статистически значимых различий по высоте лихорадки, выраженности кашля, ринорее, количеству ЧДД и уровню гипоксемии не отмечалось. Пациенты с РСВ- А достоверно чаще переносили заболевание с поражением верхних дыхательных путей (12,5 % при РСВ-А против 2,6 % при РСВ-В, р=0,015), однако инфекция НДП диагностировалось одинаково часто при обоих типах вируса. Заболевание в легкой степени чаще переносили пациенты с РСВ-А (35,9 %, против 13 % при РСВ-В, р>0,05), что согласуется с более частым поражением ВДП, а средняя степень тяжести наблюдалась в основном у детей с РСВ-В (59,7 %, по сравнению с 37,5 % при РСВ-А, р>0,05). Одышка и тяжесть клинического течения заболевания была более выражена у пациентов с микст-инфекцией РСВ-А + РСВ- В [190].